國曉明， 朱冬承

(宿遷市泗洪縣中醫(yī)院，江蘇宿遷 223900)

?

關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效

國曉明， 朱冬承

(宿遷市泗洪縣中醫(yī)院，江蘇宿遷 223900)

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法：選取82例(87足)關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對象，按照Sanders分型：Ⅱ型37足，Ⅲ型31足，Ⅳ型19足。術(shù)后觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪1年，對比手術(shù)前后跟骨各項指標(biāo)測量結(jié)果及足部功能。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪1年后，手術(shù)后患者的跟骨長度、寬度高度以及Bhler角、Gissane角均改善，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，根據(jù)美國足外科協(xié)會踝后足功能評分可得Ⅱ型患足功能優(yōu)良率為100.0 %，Ⅲ型優(yōu)良率為93.6 %，Ⅳ型優(yōu)良率為89.5 %，總體優(yōu)良率為95.4 %，患足功能恢復(fù)較好。結(jié)論：采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，創(chuàng)傷性小，暴露范圍充分，并發(fā)癥少，有利于恢復(fù)患者的足部功能及負(fù)重鍛煉，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡；經(jīng)跗骨竇切口；內(nèi)固定；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；并發(fā)癥

跟骨骨折是骨科臨床的常見病，其中85 %以上為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，嚴(yán)重影響患肢功能[1]。近年來，隨著人們對后足運動生物力學(xué)及跟骨骨折認(rèn)識的深入，手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折已得到較為廣泛的認(rèn)識。臨床治療側(cè)重于恢復(fù)跟骨整體輪廓，包括跟距后關(guān)節(jié)面完整Bhler氏角及跟骨正常長度、寬度、高度的恢復(fù)[2]。本研究探討關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院2010年1月至2015年1月82例(87足)關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對象，所有患者經(jīng)X線片及CT掃描三維重建均符合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為閉合性骨折，患者簽署知情同意書。男44例46足、女38例41足，左46足、右41足，患者年齡18～56歲、平均年齡38.6歲，就診時間3～7 d、平均4.6 d，高空墜落傷46例48足、交通事故傷17例19足、高處重物砸傷19例20足；按照Sanders分型：Ⅱ型37足，Ⅲ型31足，Ⅳ型19足。

1.2方法 患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，連續(xù)硬膜外麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，采用水平部低于標(biāo)準(zhǔn)的足跟上外“L”形切口0.5 cm的切口,“不接觸”斯氏針固定皮瓣，減少不必要的牽拉，選用直徑和角度規(guī)格為19 mm/30°的鏡頭，于外踝尖下1 cm取3～4 cm的橫向切口，鈍性分離腓骨長短肌鞘和跟骨外側(cè)壁，采用克氏針打入距骨后折彎作為拉鉤保護皮緣，適當(dāng)清理跗骨竇內(nèi)軟組織，沿跟骨前外側(cè)壁向下鈍性分離暴露跟骨距下關(guān)節(jié)面和外側(cè)壁，翻開跟骨外側(cè)壁骨折塊，撬起塌陷部位恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，并采用克氏針臨床固定，采用骨膜剝離器自切口處伸入跟骨結(jié)節(jié)上方糾正跟骨塌陷，恢復(fù)其高度，并采用斯氏針糾正內(nèi)翻。使用3.0 mm斯氏針插入跟骨粗隆塊，向下、向后牽拉，同時擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁恢復(fù)跟骨寬度及Bhler角、Gissane角，C型臂透視驗證復(fù)位效果。將關(guān)節(jié)鏡由距下關(guān)節(jié)外側(cè)及跗骨竇間隙插入觀察跟骨后關(guān)節(jié)面，在關(guān)節(jié)鏡輔助下撬剝骨塊，恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面的絕對平整，并采用螺釘進行固定，常規(guī)放置引流管，縫合切口，輔料包扎，術(shù)畢。麻醉恢復(fù)后即進行足趾及踝關(guān)節(jié)的伸屈活動，48 h后拔出引流管，進行髖膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 隨訪1年，對比手術(shù)前后跟骨各項指標(biāo)測量結(jié)果及足部功能。根據(jù)美國足外科協(xié)會所制定的踝后足功能評分系統(tǒng)評價患足功能，優(yōu)：≥90分；良：≥75且<90分；可：≥60且<75分；差：<60分[3]。優(yōu)良率=[(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)]×100 %。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后跟骨各項指標(biāo)測量結(jié)果比較 所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪1年后，手術(shù)后患者的跟骨長度、寬度、高度以及Bhler角、Gissane角均改善，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后跟骨各項指標(biāo)測量結(jié)果比較

2.2患足功能優(yōu)良率系統(tǒng)評價 根據(jù)踝后足功能評分可得Ⅱ型患足功能優(yōu)良率為100.0 %，Ⅲ型優(yōu)良率為93.6 %，Ⅳ型優(yōu)良率為89.5 %，總體優(yōu)良率為95.4 %，患足功能恢復(fù)較好，見表2。

表2 兩組患足功能優(yōu)良率比較

3 討論

關(guān)節(jié)鏡在臨床上常應(yīng)用于距下關(guān)節(jié)炎、頑固性疼痛、纖維粘連、游離的三角小骨片、距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，主要術(shù)式包括距下關(guān)節(jié)清理、關(guān)節(jié)面修整、鉆孔減壓、游離體摘除、關(guān)節(jié)融合等的治療，而由距下關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于跟骨骨折的報道較少[4]。跟骨是人體最大的跗骨，骨折復(fù)位后難以有足夠的強度維持后距關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定治療跟骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷性小，能充分暴露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及跟骨關(guān)節(jié)，直視下恢復(fù)跟骨長度、寬度、高度以及Bhler角、Gissane角，并在關(guān)節(jié)鏡輔助下可清晰的觀察到跟骨關(guān)節(jié)面骨折及復(fù)位情況，術(shù)中及時調(diào)整，至復(fù)位滿意為止[5]。

本研究結(jié)果表明，所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪1年后，手術(shù)后患者的跟骨長度、寬度、高度以及Bhler角、Gissane角均改善，根據(jù)踝后足功能評分可得Ⅱ型患足功能優(yōu)良率為100.0 %，Ⅲ 型優(yōu)良率為93.6 %，Ⅳ型優(yōu)良率為89.5 %，總體優(yōu)良率為95.4 %，患足功能恢復(fù)較好。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，創(chuàng)傷性小，暴露范圍充分，并發(fā)癥少，有利于恢復(fù)患者的足部功能及負(fù)重鍛煉，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

[1] 閆斌.兩種不同手術(shù)方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué),2012:43-44.

[2] 施忠民.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的微創(chuàng)治療[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2015,29(3):163-165，170.

[3] 夏勝利,王秀會,陸耀剛,等.經(jīng)跗骨竇切口插入鋼板與經(jīng)外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(8):701-704.

[4] 施忠民.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)和臨床研究[D].蘇州：蘇州大學(xué),2014:21-23.

[5] 吳勐,滕云升,郭永明,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)跗骨竇切口內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(10):1076-1078.

2016-09-15)