陸細(xì)根， 尹世平

(1.新建區(qū)人民醫(yī)院，江西南昌 33010； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

?

骨科手術(shù)中急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對(duì)機(jī)體凝血功能及術(shù)后滲血的影響

陸細(xì)根1， 尹世平2

(1.新建區(qū)人民醫(yī)院，江西南昌 33010； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

目的：觀察急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)聯(lián)合控制性降壓(controlled hypotension，CH)在骨科手術(shù)中對(duì)患者凝血功能及術(shù)后滲血的影響。方法：選擇擇期全身麻醉下行骨科手術(shù)的患者160例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各80例，其中觀察組麻醉誘導(dǎo)后行AHH，術(shù)中泵注瑞芬太尼行CH，連續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征指標(biāo)。不同時(shí)間段采血，測(cè)定血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、紅細(xì)胞壓積(hematokrit，Hct)、血小板(platelet，PLT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(active partial thromboplastin time，APTT)、血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen，F(xiàn)iB)。記錄術(shù)中失血量和術(shù)后24 h引流量。結(jié)果：觀察組輸血患者比例少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組尿量和術(shù)中出血量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1時(shí)間段，兩組動(dòng)脈血壓(arterial pressure，AP)、心率(heart rate,HR)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T2、T3、T4時(shí)間段HGB和Hct水平均低于T0(P<0.05)。APTT在手術(shù)完畢均長(zhǎng)于手術(shù)前，而FiB手術(shù)完畢時(shí)則低于手術(shù)前，但這些指標(biāo)均在正常范圍，且兩組血凝指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：AHH聯(lián)合瑞芬太尼CH應(yīng)用于骨科手術(shù)，對(duì)患者凝血功能影響小，可減少患者術(shù)中出血量，降低輸血率和輸血量，安全性較高。

骨科手術(shù)；高容量血液稀釋；凝血功能

骨科手術(shù)創(chuàng)面大，出血量多，術(shù)中常需要輸注同種異體血。急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)和控制性降壓(controlled hypotension，CH)都是血液保護(hù)的重要措施。本研究探討AHH聯(lián)合CH應(yīng)用于骨科手術(shù)的安全性，通過(guò)測(cè)定不同時(shí)點(diǎn)血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(active partial thromboplastin time，APTT)、血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen，F(xiàn)iB)及術(shù)后24 h滲血量，觀察AHH聯(lián)合CH應(yīng)用于骨科手術(shù)對(duì)機(jī)體凝血功能及術(shù)后滲血的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2014年3月至2016年3月收治的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、預(yù)計(jì)出血較多的擇期進(jìn)行骨科手術(shù)患者160例，手術(shù)類型包括：胸椎骨折內(nèi)固定、腰椎骨折內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換、骨盆骨折內(nèi)固定，血紅蛋白(hemoglobin，HGB)≥110 g/L，紅細(xì)胞壓積(hematokrit，Hct)≥35 %，凝血功能正常，心電圖基本正常，重要臟器功能檢測(cè)正常。其中男性88例，女性72例，年齡32～78歲，平均年齡55.4歲。所有患者均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各80例，兩組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者均采用全身麻醉，麻醉前，以乳酸鈉林格液6～8 mL/kg先補(bǔ)充術(shù)前基礎(chǔ)需要量。麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖(0.06～0.08)mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，經(jīng)靜脈注射誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸入氧流量1.0～3.0 L/min，留置導(dǎo)尿管測(cè)每小時(shí)尿量，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg，麻醉維持以微量泵泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，七氟醚1 %～3 %吸入，順式阿曲庫(kù)銨每40～50 min追加誘導(dǎo)量的1/2維持麻醉。

對(duì)照組常規(guī)輸入乳酸鈉林格液；觀察組于麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)頸內(nèi)靜脈快速輸入4 %琥珀酰明膠15 mL/kg。之后，以等量的晶體補(bǔ)充排泄量及創(chuàng)面水分的蒸發(fā)量等。并以等量膠體液補(bǔ)充術(shù)中出血。在切皮前5 min行CH，單次給予瑞芬太尼1 μg/kg靜脈緩慢注射1 min以上，后0.2～0.4 μg/(kg(min)泵注維持，使動(dòng)脈血壓(arterial pressure，AP)維持在55～65 mmHg，于縫肌層時(shí)開(kāi)始逐漸停止降壓，根據(jù)AP、心率(heart rate,HR)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)調(diào)整藥物輸注速度。所有患者術(shù)中維持尿量>1 mL/(kg·h)，HR<46次/min時(shí)給予阿托品0.3～0.5 mg，當(dāng)Hb<80 g/L或Hct<25 %時(shí)輸入同種異體血。

1.3觀察指標(biāo) (1)根據(jù)稱重法測(cè)定術(shù)中失血量，記錄異體血輸注量及輸血例數(shù)，根據(jù)24 h引流量和傷口敷料中血量，記錄術(shù)后24 h滲血量；(2)測(cè)定兩組AHH前(T0)，AHH后30min(切皮時(shí)，T1)，手術(shù)完畢(縫皮時(shí)，T2)，術(shù)后1 d(T3)以及術(shù)后1周(T4)的AP、HR、CVP以及血常規(guī)包括HGB、Hct，凝血指標(biāo)，包括血小板(platelet，PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FiB)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者出入量對(duì)比 觀察組5例輸血，對(duì)照組11例，觀察組輸血患者比例少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組尿量和術(shù)中出血量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 T1時(shí)間段，兩組AP、HR、CVP指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T2、T3、T4時(shí)間段HGB和Hct水平均低于T0(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3兩組患者血凝指標(biāo)比較 兩組PT、APTT在手術(shù)完畢均長(zhǎng)于手術(shù)前，而FiB手術(shù)完畢時(shí)則低于手術(shù)前，但這些指標(biāo)均在正常范圍，且兩組血凝指標(biāo)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血凝指標(biāo)比較

3 討論

骨科手術(shù)，尤其是骨盆骨折和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)區(qū)域骨組織血供豐富，關(guān)節(jié)腔和骨創(chuàng)面滲血不易控制，往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后失血較多，增加輸血的概率和風(fēng)險(xiǎn)。AHH聯(lián)合CH的使用，一方面，AHH使心輸出量增加，改善了CH引起重要臟器灌注減少的影響；另一方面，CH降低毛細(xì)血管內(nèi)壓，使AHH引起間質(zhì)水腫的趨勢(shì)得以改善，從而減輕了AHH引起的心臟后負(fù)荷增加。實(shí)施起來(lái)更加安全，血液保護(hù)的效果更佳[1-2]。

瑞芬太尼具有起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，恢復(fù)迅速，體內(nèi)無(wú)蓄積的優(yōu)點(diǎn)[3]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在瑞芬太尼控制性降壓期間，心率可降低，無(wú)反跳性心動(dòng)過(guò)速，不增加心肌氧耗和心肌負(fù)荷，降壓過(guò)程平穩(wěn)。CH期間使平均動(dòng)脈壓、HR有短暫降低，但仍在正常范圍內(nèi)，停用后恢復(fù)迅速。

本實(shí)驗(yàn)降壓過(guò)程中維持AP約60 mmHg，降壓程度約為原來(lái)AP的30 %，觀察組在CH期間AP較低，但綜合AHH，血壓、心率波動(dòng)平穩(wěn)，CVP雖然增高但仍在正常范圍，考慮為琥珀酰明膠的快速輸注增加了有效循環(huán)血容量，改善了患者在麻醉后，由于血管擴(kuò)張而引起的血容量相對(duì)不足的狀態(tài)，增加了心輸出量，維持循環(huán)的穩(wěn)定。停止CH后，血流動(dòng)力學(xué)與對(duì)照組無(wú)差異。由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，觀察組PLT在血液稀釋后降低，術(shù)畢、術(shù)后一天、術(shù)后一周又恢復(fù)升高，這是因?yàn)槭艿搅搜毫髯儗W(xué)和流體力學(xué)的影響，使血小板表面切應(yīng)力發(fā)生改變，引起聚集的血小板大分子分解，使血小板數(shù)量增加，但其體積變小。術(shù)后兩組患者PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)iB降低，但仍在正常范圍，且組間比較結(jié)果相近。兩組患者術(shù)后24 h滲血量相近。這與AHH聯(lián)合CH應(yīng)用對(duì)手術(shù)中凝血功能的影響甚微是相符合的。

綜上所述，在臨床用血量有限的情況下，我們應(yīng)當(dāng)積極探索并應(yīng)用血液保護(hù)技術(shù)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)既安全，又可減少血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)并降低費(fèi)用，具有很好的經(jīng)濟(jì)效益。對(duì)社會(huì)來(lái)講，發(fā)揮了合理用血，節(jié)約用血，節(jié)約社會(huì)資源作用，也能取得很好的社會(huì)效益。

[1] 施小彤,劉濤,沈浩林,等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓用于舌癌根治術(shù)老年患者的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(6):531-532.

[2] 巢少輝,金建輝,朱光彩,等.急性高容量血液稀釋用于神經(jīng)外科手術(shù)患者的可行性和安全性[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(2):181-183.

[3] 翟明玉,顧爾偉.瑞芬太尼心肌保護(hù)作用的研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2011,32(4):446-450.

2016-06-15)