李光明， 楊 磊， 千東升， 張志偉， 李 科， 王肖波

(焦作同仁醫(yī)院骨科，河南焦作 454000)

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46例股骨粗隆間骨折術(shù)中的板釘分布

李光明， 楊 磊， 千東升， 張志偉， 李 科， 王肖波

(焦作同仁醫(yī)院骨科，河南焦作 454000)

目的：回顧性分析股骨粗隆間骨折術(shù)中鋼板與螺釘?shù)奈恢眉捌湟?guī)律。方法：應(yīng)用股骨近端解剖型鎖定板閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折46例，所有患者均應(yīng)用牽引架進(jìn)行閉合復(fù)位。結(jié)果：所有患者獲得8個月～5年隨訪。所有患者的骨折全部愈合，無術(shù)后鋼板斷裂松動及再骨折的現(xiàn)象。結(jié)論：應(yīng)用股骨近端解剖型鎖定板治療老年股骨粗隆間骨折，合理的釘板位置對于維持骨折的穩(wěn)定性起著重要的作用。

股骨近端解剖型鎖定板；股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松；粉碎性骨折

股骨粗隆間骨折是一種常見的骨折，其治療仍具有一定的挑戰(zhàn)性，尤其對于嚴(yán)重的粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松患者。本文總結(jié)了我科自2009至2014年間46例粗隆間骨折患者的臨床資料，對所有患者應(yīng)用股骨近端解剖型鎖定板治療中的體會進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1對象 本組患者46例，均為老年患者，女29例、男17例；年齡58～89歲，平均年齡76.5歲。受傷的主要原因為跌倒摔傷。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后，先給予完善的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，了解心肺功能，高血壓患者要控制血壓接近正常水平。心肺功能差的患者，要請相關(guān)科室進(jìn)行會診。糖尿病患者術(shù)前進(jìn)行血糖監(jiān)測并控制。手術(shù)條件成熟后，擇日行閉合復(fù)位切開內(nèi)固定術(shù)。

1.3手術(shù)方法 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，對于一些復(fù)雜或合并脊柱畸形的患者應(yīng)用全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)臀下墊高15°，以股骨大粗隆為標(biāo)志，取患肢大腿近端約10 cm長切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，分離股外側(cè)肌的近端，對于牽引復(fù)位良好的患者，可直接配合術(shù)中透視，放置鋼板擰入螺釘。對于復(fù)位不太好或嚴(yán)重的粉碎性骨折需要調(diào)整骨折塊位置的患者，一般給予術(shù)中局部撬撥或克氏針臨時固定，待透視位置滿意后，以鋼板固定。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后48 h患者抬高患足進(jìn)行伸曲鍛煉，48 h后，開始患肢伸曲功能鍛煉。休息時患足穿丁字鞋，并鼓勵患者及時翻身。2周拆除縫線。出院后囑患者1個月、2個月、3個月、6個月、1年進(jìn)行復(fù)查X線片，據(jù)骨折的愈合情況安排患者的下一步治療鍛煉。

2 結(jié)果

所有患者隨訪8個月～5年。骨折全部愈合，無術(shù)后鋼板斷裂松動及再骨折的現(xiàn)象，見圖1。1例患者切口感染，給予拆線換藥，局部進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實驗后，應(yīng)用合適的抗生素，切口Ⅱ期愈合。2例患者肺部感染，經(jīng)呼吸內(nèi)科會診并合理應(yīng)用抗菌素、化痰等藥物，配合拍背、翻身處理，均痊愈。1例褥瘡形成，早期發(fā)現(xiàn)，給于局部應(yīng)用藥物并烤燈照射，2周痊愈?；贾鶕?jù)Harris評分：優(yōu)32例，良12例，可2例，優(yōu)良率為95.7 %。

3 討論

股骨近端鎖定板改善了傳統(tǒng)鋼板通過螺釘扭矩獲得穩(wěn)定性的原理，尤其粉碎性的股骨近端骨折，普通鋼板無法達(dá)到內(nèi)固定的穩(wěn)定，易發(fā)生螺釘松動或鋼板斷裂。股骨近端鎖定板通過釘孔間的鎖定機(jī)制解決了傳統(tǒng)鋼板的上述弊端。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或粉碎嚴(yán)重的粗隆間骨折，又可避免防旋股骨近端髓內(nèi)釘及動力髖螺釘螺旋刀片松動拔出或切割的現(xiàn)象。姚汗剛等[1]認(rèn)為，對于骨質(zhì)疏松的高齡患者以及不穩(wěn)定型粗隆間患者盡可能采用鎖定鋼板，才能有效避免手術(shù)失敗，獲得好的治療效果。因此股骨近端鎖定板不僅適用于所有的粗隆間骨折，且對于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折或嚴(yán)重的粉碎性骨折有其不可代替的作用。

復(fù)位的滿意度以及拉力螺釘在股骨頭內(nèi)的位置與內(nèi)固定失敗的發(fā)生有很大關(guān)系[2]。所有的股骨近端鎖定板中，其廠家的設(shè)計均至少有1根平行于股骨頸的釘，就像防旋股骨近端髓內(nèi)釘及動力髖螺釘中的螺旋刀片，該釘?shù)奈恢弥陵P(guān)重要，它決定著其它釘?shù)奈恢?，是股骨近端鎖定板中的第1根釘。從生物力學(xué)的角度看，如果髖關(guān)節(jié)正位上拉力螺釘在股骨頸部中下1/3，側(cè)位上位于中線偏后，螺釘尖端離股骨頭軟骨皮質(zhì)下5 mm，即為滿意的位置[2]。但實際操作中，在滿足鋼板貼服的同時，往往很難將該釘置于上述位置，最主要的一個原因是骨折后大粗隆上移所致，尤其股骨近端粉碎性骨折，因此術(shù)中的骨折復(fù)位至關(guān)重要，為了提供足夠持續(xù)的牽引力，建議使用骨科牽引床。否則即便該釘?shù)奈恢昧己?，但由于股骨近端的上移，解剖鋼板的位置不可能服貼。因此要達(dá)到鎖釘位置良好和鋼板服貼的統(tǒng)一，骨折的復(fù)位是決定因素。

要側(cè)位上將螺釘置股骨頸的中央偏后，就要考慮股骨頸的前傾角。目前大部分的股骨近端鎖定板設(shè)計上都沒有考慮到股骨頸的前傾角，因此植入主釘時，要將該釘置于前傾15°，這樣鋼板的位置就位于股骨近端的后外側(cè)。如果將鋼板置于外側(cè)，由于板釘?shù)逆i定機(jī)制，釘?shù)奈恢每赡芫鸵蟆?/p>

上述第1釘?shù)奈恢脹Q定后，其它釘位置選擇，我們認(rèn)為要盡量選擇不同角度的螺釘，充分利用螺釘?shù)某山欠€(wěn)定性對于內(nèi)固定的穩(wěn)定性起著重要的作用[3]。股骨近端一般至少應(yīng)用3根釘，使它們呈品字形分布。許慶山等[4]認(rèn)為，股骨近端解剖型鎖定鋼板的3枚主釘呈品字型進(jìn)釘，交叉固定于股骨頭頸，把持力強(qiáng)，具有明顯的應(yīng)力分散作用，有較好的抗切割和抗旋轉(zhuǎn)作用，有利于患肢的早期活動，使骨折的固定更加穩(wěn)固，尤其對于嚴(yán)重粉碎性骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的骨折患者。

總之，應(yīng)用股骨近端鎖定板治療股骨粗隆間骨折，合理的螺釘和鋼板位置，才能使釘、板、骨之間的關(guān)系達(dá)到高度的統(tǒng)一，使骨折的固定更符合股骨近端的生物力學(xué)，從而提高手術(shù)的成功率。

[1] 姚漢剛，余占洪，蘇廠堯，等.髖動力螺釘與鎖定鋼板治療不同年齡組股骨粗隆間骨折療效比較[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2012,6(3):57-59.

[2] 張志宏，盧延軍，劉宣成.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010,25(10)：927-928.

[3] 李光明，王永富，邢長勝，等.螺釘?shù)亩嘟嵌裙潭ㄔ诶夏昙?、髖部骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010,25(10)：903-904.

[4] 許慶山，劉壽坤，蘇郁.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折20例.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010,25(4)：366-367.

更正聲明

本刊2016年32卷第10期156 -158頁的論文《中醫(yī)專業(yè)與臨床專業(yè)學(xué)生專業(yè)承諾的比較》，第二作者李亞真的工作單位為“福建中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院”，特此更正。

包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報編輯部

Distribution of plate and nails in 46 cases of femur intertrochanteric fracture operation

LI Guangming, YANG Lei, QIAN Dongsheng, ZHANG Zhiwei, LI Ke, WANG Xiaobo

(DepartmentofOrthopaedics,JiaozuotongrenHospital,Jiaozuo454000,China)

Objective:To analyze retrospectively the position and regularity of plate and screws in the femur intertrochanteric fracture operation.Methods: 46 cases of patients with femur intertrochanteric fracture were treated with closed reduction and internal fixation by proximal femoral anatomic locking plate. Traction frame was used to complete the closed reduction. Results: All patients were followed up after 8 months to 5 years. The phenomenon such as plate fracture, loose and re-fracture did not happen after operation. Conclusion: The reasonable position of plate and nails plays an important role in maintaining the stability of the fracture in the application of the proximal femoral anatomic locking plate in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.

Proximal femoral anatomic locking plate; Intertrochanteric fracture; Osteoporosis; Comminuted fracture

2015-10-30)