馬志艷 范平

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經(jīng)驗(yàn)技術(shù)交流

臨床易被忽略和誤診的P波改變心電圖解析

馬志艷 范平

臨床醫(yī)生閱讀心電圖時(shí)，往往把注意力集中在Q波、QRS波群和ST-T波段上，卻經(jīng)常忽略P波的變化。事實(shí)上，P波的變化可為臨床診斷提供重要線索，尤其是對心律失常的診斷。本文將臨床工作中出現(xiàn)的易被忽略而發(fā)生漏診、易被混淆而發(fā)生誤診的一些心電圖P波改變集中在一起，對其心電圖特征進(jìn)行分析和討論，為心電圖診斷提供參考，希望引起臨床醫(yī)生重視。

P波改變；誤診；心電圖

臨床醫(yī)生閱讀心電圖時(shí)，往往把注意力集中在Q波、QRS波群和ST-T波段上，卻經(jīng)常忽略P波的變化。事實(shí)上，P波在心電圖上的變化可為竇性心律和異位心律的鑒別診斷提供重要線索，對心律失常的診斷尤其具有重要價(jià)值[1]。

1 心電圖表現(xiàn)

心電圖上看不到P波有兩種可能：一種是心房撲動和心房顫動時(shí)心房電活動完全消失，這在臨床上較常見，本文不作介紹；另一種是P波與QRS波群、ST段或T波重疊，因而不易辨認(rèn)。搜尋隱沒的P波對診斷心律失常至關(guān)重要。當(dāng)心電圖上看不到P波時(shí)，應(yīng)逐導(dǎo)聯(lián)、逐波、逐段地進(jìn)行觀察、分析和對比，注意QRS波起始或終末部分有無切跡或“結(jié)節(jié)”、ST段有無突起、T波有無變形等，確定其是否為隱沒的P波或P′波；另外，還應(yīng)注意P波或P′波有無規(guī)律，能否量出PP(P′P′)間期。

1.1 P波與QRS波群重疊

P波或P′波振幅較小，如果埋沒于QRS波群之中，則不易辨認(rèn)；如果重疊于QRS波群起始或終末部分，還可能辨認(rèn)。逆行性P′波位于QRS波群起始部分，類似Q波；位于QRS波群終末部分(圖1)，又類似s波，應(yīng)多個(gè)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行對比，避免誤診或漏診。

圖1 P′波位于QRS波群之后

1.2 P波與ST段重疊

P或P′波與ST段重疊也?？梢姷?，尤其是逆行性P′波常落于 ST段上(圖2)。落于ST段上的P′波有時(shí)容易辨認(rèn)，有時(shí)必須通過分析對比才能確定。

圖2 P′波位于ST段上

1.3 P波與T波重疊

P′波也可以與T波重疊，常見于房性早搏、房性心動過速、竇性心動過速伴一度房室阻滯或2∶1房室阻滯等。圖3中竇性P波依次出現(xiàn)，PP間期不齊，竇性P波落于T波之上，使T波變形，呈尖峰狀及雙向。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的一些波形變化

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)為雙極肢體導(dǎo)聯(lián)。遇到標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的一些波形變化時(shí)，要根據(jù)任意三個(gè)導(dǎo)聯(lián)各種波形的相互關(guān)系，遵循Einthoven方程式(Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ)，就不難分析波形變化，而不至于發(fā)生誤診。

1.5 易被誤診的P波極性(方向)

P波的極性可能被誤診。誤診的原因可能是判斷失誤，也可能是辨別不清。例如，逆行性P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)總是倒置的，但在V1導(dǎo)聯(lián)常呈直立，失去負(fù)性成分，初學(xué)者對此常不理解。事實(shí)上，竇性P波在V1導(dǎo)聯(lián)并不是直立的，而呈雙向，但終末向量(負(fù)性成分)較小。再如逆行性P′波在aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)該是直立的，但也有例外。因?yàn)槟嫘行訮′波的P電軸波動在-30°～-90°，所以P電軸有時(shí)可投影在aVR導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，故aVR導(dǎo)聯(lián)的P′波直立；但有時(shí)也可能投影在aVR導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，故P′波倒置；有時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)的P′波也可能呈雙向。假若Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的P′波倒置，P′R間期<0.12 s，即可作出逆行性P′波的診斷，不論aVR導(dǎo)聯(lián)的P波直立、雙向或倒置。竇性P波有時(shí)也可能被誤認(rèn)為逆行性P′波。因此，要學(xué)會分析、比較，去偽存真[2]。

圖3 P′波位于T波上

2 分析與討論

2.1 確定主導(dǎo)心律

通讀一遍心電圖，即可大體確定主導(dǎo)心律是竇性心律還是異位心律，或兩者并存。若為異位心律，應(yīng)明確其為被動性還是主動性。首先，大多數(shù)心律失常心電圖的主導(dǎo)心律仍為竇性，其次為心房顫動，較少見者為心房撲動。有時(shí)，在同一份心電圖上，主導(dǎo)心律可由竇性變?yōu)楫愇唬蛴梢环N異位心律變?yōu)榱硪环N異位心律。復(fù)雜性心律失常往往難以確定主導(dǎo)心律，即使主導(dǎo)心律為異位心律，如有竇性心搏出現(xiàn)，也應(yīng)從竇性心搏分析開始，這對診斷常有很大幫助。

2.2 P波或其他心房電活動的分析

在讀一遍心電圖的基礎(chǔ)上，依次對P波、P波與QRS波群的關(guān)系進(jìn)行認(rèn)真分析和測量。對心律失常心電圖的部分，從房波分析開始，確定有無P波。如看不到明顯的P波，應(yīng)注意P波是否與ST段、T波重疊，還應(yīng)注意其是否為f波或F波。如心房波確實(shí)不清楚，可先分析QRS波起源的波。正常情況下，P波形態(tài)比較穩(wěn)定，長期不變，但在心率增快時(shí)，激動來自竇房結(jié)頭部，心房除極向量與Ⅱ?qū)?lián)增高。而當(dāng)心率減慢時(shí)，激動來自竇房結(jié)尾部，除極自右向左，與Ⅱ?qū)?lián)軸的角度加大、投影變小、PⅡ降低。2.2.1 異位P′波 起源于心房、交界區(qū)或心室的激動使心房除極產(chǎn)生的P′波稱為異位P′波。異位P′波可分為兩類：① P′波與竇性P波不同，但在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，起源于竇房結(jié)附近的心房(心房上部)，不易與竇性P波相鑒別。② P′波呈逆行性，可起源于心房下部、交界區(qū)或心室，鑒別要點(diǎn)為P′波與QRS波群的關(guān)系。起源于心房下部的P′波，交界區(qū)的P′波可位于QRS波群之前或之后，P′R間期<0.12 s， RP′間期<0.16 s，QRS波群為室上性；起源于心室的P′波位于QRS波群之后，RP′間期>0.16 s，QRS波群呈寬大畸形。

2.2.2 F波或f波 心電圖上無P波時(shí)，應(yīng)注意有無F波或f波。

2.2.3 心房電活動消失 心電圖上看不到任何心房波，可見于完全性竇性停搏、三度竇房阻滯、晚期心房顫動和高血鉀引起的竇室傳導(dǎo)。

2.2.4 P波的頻率和節(jié)律 通過測定PP或P′P′間期可計(jì)算出房波的頻率。正常竇性P波頻率為60～100 次/min。非陣發(fā)性交界性心動過速的P′波頻率與竇性P波相似，為70～130 次/min，但其P′波為逆行性。若P波頻率為160～220 次/min，則可能為陣發(fā)性房速、房室結(jié)折返性心動過速或房室折返性心動過速。陣發(fā)性房速的P′波多為直立型，也可能為逆行性，房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速的P′波均為逆行性。交界性逸搏心律可產(chǎn)生逆行性P′波，P′波頻率40～50 次/min。室性逸搏心律有時(shí)也可產(chǎn)生逆行性P′波，頻率30～40 次/min。

正常竇性心律的PP間期并不絕對勻齊，PP間期之間的差別在短時(shí)間內(nèi)不超過0.12 s。PP間期明顯不等可見于明顯的竇性心律不齊、二度竇房阻滯、間歇性竇性停搏和未下傳的房性早搏等。房內(nèi)游走性節(jié)律點(diǎn)、竇房結(jié)至交界區(qū)之間的游走性節(jié)律點(diǎn)和多源性房速也可引起PP間期明顯不整，但均伴有P波形態(tài)和PR間期的變化。陣發(fā)性房速的P′P′間期可不勻齊。房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速的P′P′間期常是勻齊的。不論竇性P波還是異位P波，當(dāng)其PP(或P′P′)間期長短不一時(shí)，應(yīng)注意其是否“漸短突長”或呈“短長周期”，即包含文氏周期。

2.3 心房波與心室波群之間關(guān)系的分析

分析心房與心室波群之間的關(guān)系，應(yīng)確定P波與QRS波群有無傳導(dǎo)關(guān)系及房室傳導(dǎo)情況。

2.3.1 P波與QRS波群之間有傳導(dǎo)關(guān)系 每個(gè)心搏的P(P′)波與QRS波群均有固定的間距，即P(P′)R間期或RP′間期固定，反映房室之間有一定的傳導(dǎo)關(guān)系。若每個(gè)QRS波群之前均有P波，P波與QRS波群數(shù)目相等，則可肯定QRS波群系室上性激動下傳所產(chǎn)生的；若P波數(shù)目多于QRS波群，則說明存在二度房室阻滯。若每個(gè)QRS波群之后均有P′波，RP′間期固定，QRS波群與P′波數(shù)目相等，則說明QRS波群與P′波之間有肯定的逆向傳導(dǎo)關(guān)系；如P′波數(shù)目少于QRS波群，則反映有二度逆向阻滯。

2.3.2 P波與QRS波群無關(guān) 應(yīng)注意判斷是所有的P波與QRS波群均無傳導(dǎo)關(guān)系，還是個(gè)別的P波與QRS波群無傳導(dǎo)關(guān)系。如所有的P波與QRS波群均無恒定的時(shí)間關(guān)系，即PR間期或RP間期長短不一，則反映房室之間無一定的傳導(dǎo)關(guān)系，但應(yīng)排除文氏型房室阻滯和文氏型室房逆?zhèn)髯铚?。這兩種情況的PR間期或RP′間期雖長短不一，但其變化是有規(guī)律的，一般是逐搏延長，然后發(fā)生心室漏搏或心房漏搏。P波與QRS波群無傳導(dǎo)關(guān)系稱為房室分離，若P波數(shù)目多于QRS波群數(shù)目，心室率<45 次/min，說明為完全性房室阻滯；若心室率快于心房率，或心室率>60～70 次/min，則可能為干擾性房室分離。房室分離時(shí)，在勻齊的RR間期中有提早出現(xiàn)的QRS波群，其PR間期>0.12 s，提示其為心室奪獲。在PR間期恒定的心搏中，若有個(gè)別的QRS波群提早出現(xiàn)(過早搏動)或延遲出現(xiàn)(逸搏)，PR間期<0.12 s或明顯短于其他心搏，說明該心搏的P波與QRS波群無傳導(dǎo)關(guān)系，系房室結(jié)干擾現(xiàn)象。房室分離若呈短暫性或時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，多為干擾性，而非房室阻滯所致。

2.4 確定提早或延遲出現(xiàn)心搏的性質(zhì)和起源

2.4.1 提早出現(xiàn)的心搏 提早出現(xiàn)的心搏多為過早搏動，少見的為并行心律、反復(fù)心搏和心室奪獲。提早出現(xiàn)的P′波多為房性早搏、交界性早搏。房性早搏的P′波多呈直立型，但與竇性P波不同，可與其前心搏的ST段或T波重疊，應(yīng)注意識別。房性早搏PR間期多延長，室內(nèi)傳導(dǎo)正常或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，有時(shí)房早的P′波之后不繼以QRS波群，稱為未下傳的房早。交界性早搏的P′波均呈逆行性，位于QRS波群之前或后。偶爾、提早出現(xiàn)的逆行性P′波為心房反復(fù)心搏，多系PR間期延長的竇性心搏或房性心搏所產(chǎn)生。房性并行心律、交界性并行心律可表現(xiàn)為提早出現(xiàn)的直立型P′波或逆行性P波，但較少見。

交界性早搏QRS時(shí)限、形態(tài)多呈正常，可伴有或不伴有逆行性P′波。室性早搏QRS波群多呈寬大畸形(分支型室性早搏QRS時(shí)限可≤0.12 s)，有時(shí)可見逆行性P′波位于QRS波群之后。提早出現(xiàn)的心搏還可能為反復(fù)心搏(圖4)，常表現(xiàn)為兩個(gè)QRS波群之間夾以逆行性P′波。在不完全性房室分離時(shí)，提早出現(xiàn)的心搏可能為心室奪獲。少見的情況下，提早出現(xiàn)的QRS波群為交界性或室性并行心律。

2.4.2 延遲出現(xiàn)(長間歇之后)的心搏 延遲出現(xiàn)的心搏幾乎均為逸搏或逸搏心律。交界性逸搏QRS波時(shí)限、形態(tài)通常正常，而室性逸搏QRS波群則呈寬大畸形。逸搏或逸搏心律均系被動性異位心律，應(yīng)進(jìn)一步明確其原發(fā)性心律失常，如明顯的竇性心動過緩和不齊、竇性停搏、竇房阻滯和房室阻滯。交界性或室性逸搏(逸搏心律)(圖5)的P′波均為逆行型，如在逸搏之前見到竇性P波，說明竇性P波與逸搏無傳導(dǎo)關(guān)系。完全性房室阻滯時(shí)，分析逸搏心律的頻率和QRS波的時(shí)限及形態(tài)，對選擇治療措施和判斷預(yù)后均有很大價(jià)值。

圖5 交界區(qū)逸搏心律

臨床工作中容易出現(xiàn)P波改變的心電圖特征，我們需要仔細(xì)識別P(P′)波波形，根據(jù)其節(jié)律和頻率以及圖形特點(diǎn)，聯(lián)合QRS-T波群綜合分析，以提高臨床心電圖診斷的正確率，降低誤診和漏診率[3-5]。

[1] 張文博，尹兆燦，劉傳木.心電圖精粹[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1995：54-69.

[2] 林為，華澤惠，汪師貞，等.實(shí)用心電圖診斷及圖譜[M].蘭州:甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，1989：63-64，131-132.

[3] 包麗芳，潘軼斌.QRS波群形態(tài)多變的房性心動過速1例[J].心電圖雜志：電子版，2015，4(3)：168-169.

[4] 方丕華，張澍.心律失常規(guī)范化防治——從指南到實(shí)踐[M].北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016：341-346.

[5] 盧喜烈.現(xiàn)代動態(tài)心電圖診斷學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：170-172.

ECG analysis of P wave changes easily ignored or misdiagnosed clinically

MaZhi-yan1,FanPing2

1. Department of Electrocardiogram, Midong District People’s Hospital, Urumqi Xinjiang 830000; 2. Department of Cardiac Function, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830054, China)

In ECG analysis, clinicians usually focus on the change of Q wave, QRS complex and ST-T segment, often ignoring P wave changes. In fact, the change of P wave can provide important clues for clinical diagnosis, especially for the diagnosis of arrhythmia. This article collects some P wave changes which are easily missed for ignorance or misdiagnosed for confusion in clinical practice. By analyzing and discussing on those ECG characteristics, it aims to provide reference of ECG diagnosis for clinicians and draw their attention to P wave changes.

changes of P wave; misdiagnosis; electrocardiogram

830000 新疆 烏魯木齊，米東區(qū)人民醫(yī)院心電圖室(馬志艷)；830054 新疆 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心功能科(范平)

馬志艷，主治醫(yī)師，主要從事無創(chuàng)心電信息學(xué)研究。

范平，E-mail：xjarrhyvip@163.com

R541.7

A

2095-9354(2016)06-0428-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.011