趙通 馬曉靜 趙建輝 姜博 呂忠立

右美托咪定對睡眠障礙患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響

趙通 馬曉靜 趙建輝 姜博 呂忠立

目的 評價右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對椎管內(nèi)麻醉老年睡眠障礙患者行大隱靜脈手術(shù)術(shù)中血流動力學(xué)的影響。方法2014年10月至2015年12月行擇期椎管內(nèi)麻醉下大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫手術(shù)的患者40例。入選標準：年齡65～75歲，體重65～80 kg；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，男女不限，手術(shù)時長約2 h。所有患者術(shù)前1天采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評估睡眠情況，篩選出輕度睡眠障礙患者，匹茲堡睡眠質(zhì)量得分范圍為11～15分。所有患者術(shù)前均無明顯心、肝、腎和內(nèi)分泌及代謝性疾病，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無外科手術(shù)及麻醉史。剔除條件：既往長期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等精神類藥物者，有智力、語言障礙及其他原因不能完成本研究的患者。采用隨機數(shù)字表法分為：右美托咪定鎮(zhèn)靜組(D組)和對照組(C組)，每組20例。麻醉過程：所有患者術(shù)前常規(guī)給予阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌注，入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，無創(chuàng)血壓(NIBP)。經(jīng)Allen試驗后，行橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測血壓。于腰2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻注射耐樂品10 mg，硬膜外置管留置術(shù)中可持續(xù)追加給藥。控制麻醉平面至胸12以下，面罩吸氧，流量為3 L/min。待平穩(wěn)后，D組開始持續(xù)靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜 0.2 μg·kg-1·h-1，C組以等量0.9%氯化鈉溶液輸注。觀察入室T1時刻，手術(shù)開始后30 min T2時刻，手術(shù)開始后1 h T3時刻，術(shù)畢時為T4時刻的MAP、HR和SpO2。結(jié)果2組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與T1時刻MAP、HR比較， D組T1-3時刻MAP、HR變化幅度均較C組小，且低于C組。結(jié)論右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對椎管內(nèi)麻醉老年睡眠障礙患者行大隱靜脈手術(shù)術(shù)中有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)有一定影響作用。

麻醉；睡眠障礙；右美托咪定；應(yīng)激

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平不斷提高，人類平均壽命的延長，我國老年人口所占比例逐年增高，生理或疾病等因素導(dǎo)致老年人群中不乏睡眠障礙的病例，因此需要手術(shù)治療的老年患者也隨之增多。然而區(qū)別于中青年不同的是，老年患者由于年齡導(dǎo)致周身器官功能的減退，組織細胞代謝水平明顯降低，生理病理改變?nèi)菀子绊懧樽碛盟庍^程中的藥代動力學(xué)變化和藥效動力學(xué)變化，術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動情況，較青年患者風(fēng)險較高[1]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2受體，降低交感神經(jīng)活性，降低應(yīng)激狀態(tài)下血壓和心率異常增高，維持生命體征的平穩(wěn)[2-4]。右美托咪定可安全應(yīng)用于老年患者椎管內(nèi)麻醉過程中，例如右美托咪定對直腸癌根治術(shù)老年患者行椎管內(nèi)麻醉時應(yīng)激反應(yīng)的影響，可降低應(yīng)激反應(yīng)程度從而保證圍麻醉期的血流動力學(xué)的平穩(wěn)[5]。然而關(guān)于右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜對老年睡眠障礙患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響報道較少，因此本研究擬評價右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對椎管內(nèi)麻醉老年睡眠障礙患者行大隱靜脈手術(shù)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合本院倫理委員會規(guī)定，與所有參加研究的患者或家屬簽署知情同意書。選擇2014年10月至2015年12月在石家莊市第一醫(yī)院行擇期椎管內(nèi)麻醉下大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)的患者40例，入選標準為年齡65～75歲，體重65～80 kg；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，男女不限，手術(shù)時長約2 h。所有患者術(shù)前一天采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評估睡眠情況，評分范圍為11～15分，術(shù)前均無明顯心、肝、腎功能異常和內(nèi)分泌等代謝性疾病，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無外科手術(shù)及麻醉史。剔除條件：既往長期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等精神類藥物者，有智力、語言障礙及其他原因不能完成本研究的患者。采用隨機數(shù)字表法分為：右美托咪定鎮(zhèn)靜組(D組)和對照組(C組)，每組20例。

1.2 麻醉過程 所有患者術(shù)前常規(guī)給予阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射，入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，無創(chuàng)血壓(NIBP)，經(jīng)Allen試驗后，行左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)。于腰2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻注射耐樂品10 mg，硬膜外置管留置術(shù)中持續(xù)追加給藥?？刂坡樽砥矫嬖谛?2以下，面罩吸氧，流量為3 L/min。待平穩(wěn)后，D組開始持續(xù)靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜0.2 μg·kg-1·h-1，C組以等量0.9%氯化鈉溶液輸注。

1.3 觀察指標 觀察入室時刻T1、手術(shù)開始后30 min T2時刻，手術(shù)開始1 h T3、術(shù)畢T4時刻MAP、HR和SpO2。術(shù)中所有患者各項生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜良好，無低血壓、缺氧發(fā)生。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)，包括19個自評和5個他評項目，共同構(gòu)成7項成分：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙和催眠藥物和日間功能。每個成分按0～3分計算，累計各成分的總評分即為PSQI的得分總分，范圍是0～21分，總分≥10分，代表該患者存在睡眠紊亂，11～15分輕度睡眠障礙，16～21分為中度睡眠障礙，≥21分為重度睡眠障礙，得分越高表示該患者睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=20

2.2 2組T1～4時刻MAP、HR比較。見表2。

組別MAP(mmHg)T1T2T3T4HR(次/min)T1T2T3T4C組102±1095±1180±1192±1468±1075±660±563±6D組100±11*82±13*78±12*83±11*70±9*68±8*64±5*69±8*

注：與C組比較，*P<0.05

3 討論

現(xiàn)如今由于社會經(jīng)濟水平的不斷前進發(fā)展，人口平均壽命也延長，老齡化日趨明顯。因此就醫(yī)的患者群體中老年患者的比重越來越大，合并各種慢性基礎(chǔ)性疾病的老年患者占有大部分比例，老年患者本身由于機體衰老、代謝率降低，同時伴有器官功能減退，因此藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)受到顯著影響，與中青年需手術(shù)的患者相較，產(chǎn)生明顯的改變，因此手術(shù)、麻醉并發(fā)癥發(fā)生幾率及各項風(fēng)險較高，應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的心腦血管意外事件發(fā)生率較高等各種麻醉不可預(yù)料的突發(fā)狀況也隨之增多，需要臨床麻醉醫(yī)師的格外關(guān)注。影響老年患者日常生活質(zhì)量的諸多因素除自身合并存在的基礎(chǔ)疾病外，罹患睡眠障礙也不利于身體健康。合并靜脈曲張疾病的老年患者，由于肢體疼痛、瘙癢感等疾病因素所導(dǎo)致的睡眠狀況常不佳，嚴重睡眠障礙可加重自身原有的基礎(chǔ)疾病，可能發(fā)生嚴重相關(guān)疾病并發(fā)癥。

應(yīng)激反應(yīng)是指機體受到傷害性刺激，導(dǎo)致以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，屬于生理現(xiàn)象[6]。適當?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可以調(diào)節(jié)機體生理狀態(tài)，交感神經(jīng)活動增多，兒茶酚胺的分泌增加，有研究顯示，氣管插管后1 min，患者體內(nèi)的去甲腎上腺素和腎上腺素可升高到正常水平的2～2.5倍，應(yīng)對傷害性刺激，但過度的應(yīng)激反應(yīng)可以造成對機體的傷害，老年患者更為明顯[7]。例如，有報道指出，在我國50%老年人口都患有不同程度的高血壓，形勢嚴峻，然而目前仍有不斷增加的趨勢。年齡因素，長期血壓的升高，高血壓患者血管肌層受到損傷，彈性降低，因此血管調(diào)節(jié)能力較正常人減退，易發(fā)生心血管不良事件，嚴重時甚至可能危及生命[8]。

椎管內(nèi)麻醉狀態(tài)下，患者常常由于心理緊張而同時術(shù)中清醒常處于焦慮狀態(tài)，同時手術(shù)的牽拉、燒灼等刺激可能誘發(fā)產(chǎn)生不適，出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等體液系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)血壓、釋放入血可引起血流動力學(xué)波動劇烈[9,10]，在老年患者中由于大血管彈性明顯退變，血壓的波動現(xiàn)象尤為顯著，需要麻醉醫(yī)師適當給予恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜，維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)。常用鎮(zhèn)靜藥物咪達唑侖對呼吸抑制較為明顯，老年患者更甚[11]；丙泊酚對心血管抑制明顯，伴有冠心病者不適宜[12]；因此需更安全有效，副作用少的鎮(zhèn)靜藥物輔助用于椎管內(nèi)麻醉，保證圍麻醉期患者的安全。

本研究所采用的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)是美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse博士等人于1989年編制的。該量表經(jīng)大量研究證實確信可靠，適合國內(nèi)患者使用，適用于評價睡眠障礙患者近一個月內(nèi)的睡眠情況[13]。

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)，經(jīng)過大量臨床試驗證明顯示，可用來評判患者睡眠情況，在輕度認知功能損害人群中睡眠質(zhì)量分析的一項研究中顯示，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)可以很好的作為評價指標來判斷該人群的睡眠質(zhì)量。腎病內(nèi)科腎癌患者癌因性與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性的一項研究顯示，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)可有效地評價出睡眠障礙與該病種發(fā)生的相關(guān)關(guān)系[14]。因此匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)具有很強的可靠性，可以用來在本研究中對患者接受右美托咪定鎮(zhèn)靜前后睡眠情況對比的評判。

右美托咪定是美托咪定的異構(gòu)體，是一種新型α2-腎上腺素激動劑，與中樞α2受體的親和力是可樂定的8倍，抑制交感神經(jīng)活動從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

本研究參考文獻[15]右美托咪定臨床試驗研究設(shè)定鎮(zhèn)靜劑量為0.2 μg·kg-1·h-1，安全可靠，理由如下：選擇右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，由于右美托咪定是一種高特異性、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，屬于咪唑類衍生物，右美托咪定有3個亞型：α2腎上腺素能受體有3個亞型，廣泛分布在人體外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各主要器官中[16,17]。因此右美托咪定具有強效的催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)興奮、神經(jīng)保護和改善患者術(shù)后認知功能障礙的廣泛臨床應(yīng)用。由于高度的選擇性存在，故副作用較類似鎮(zhèn)靜藥物相比，副作用少，用于多種局麻中輔助鎮(zhèn)靜。右美托咪定作為椎管內(nèi)麻醉輔助用藥，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，對手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)有一定的影響作用。右美托咪定可以椎管內(nèi)麻醉常需良好鎮(zhèn)靜，從而緩解患者術(shù)中緊張情緒，避免血流動力學(xué)的波動，保障圍術(shù)期患者安全。

有研究結(jié)果證實，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉可引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)過程中不可避免地會伴有物理、機械、化學(xué)的損傷，引起免疫系統(tǒng)的反應(yīng)如炎性介質(zhì)釋放，白細胞介素-6(IL-6)，白細胞介素-1β(IL-1β)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，白細胞介素-10(IL-10)等[9]；病人在接受手術(shù)的前、中、后伴隨著不同程度的緊張、焦慮等情緒的變化，由此引起腎上腺皮質(zhì)激素水平增高導(dǎo)致血壓異常增高，引起內(nèi)分泌的變化如血糖增高；但右美托咪定組在T1-3時點均無明顯變化，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明在圍麻醉期間應(yīng)用右美托咪定可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而避免血糖升高,減少糖代謝紊亂[18]。同時本科室已完成兩項相關(guān)研究，證實右美托咪定應(yīng)用于老年人行椎管內(nèi)麻醉時輔助鎮(zhèn)靜，安全可行，且應(yīng)用于糖尿病老年患者尚無明確報道，因此選擇本研究選擇右美托咪定進行試驗。

本研究結(jié)果，與C組比較，D組MAP、HR變化更為平穩(wěn)，血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，提示右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對椎管內(nèi)麻醉有助于維持術(shù)中血壓、心率的穩(wěn)定。

綜上所述，右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對椎管內(nèi)麻醉老年睡眠障礙患者行大隱靜脈手術(shù)術(shù)中有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)有一定影響作用。

1 邱振梅.老年心血管系統(tǒng)病理生理改變及常見心血管疾病圍手術(shù)期處理.中國保健營養(yǎng),2015,25:54-55.

2 王小婷.右美托咪定在老年人麻醉中應(yīng)用的研究進展.實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31:3965-3967.

3 錢何布(綜述),趙宏勝(審校).右美托咪定的抗炎及器官保護作用研究進展.醫(yī)學(xué)綜述,2015,21:2706-2709.

4 張瑤.右美托咪定臨床應(yīng)用的研究進展.醫(yī)學(xué)綜述,2013,19:693-695.

5 雅健,趙建輝,彭云水,等.不同劑量右美托咪啶輔助椎管內(nèi)麻醉對直腸癌根治術(shù)患者免疫功能的影響.河北醫(yī)藥,2013,35:358-360.

6 何綺霞,盧燕,張良清,等.小劑量右美托咪定對甲狀腺手術(shù)全麻拔管時應(yīng)激反應(yīng)的影響.廣東醫(yī)學(xué),2014,35:1939-1940.

7 胡明權(quán)，繆冬梅，劉睿,等.右美托咪定對椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2015,33：12-14.

8 沈琳,高海青,由倍安,等.高血壓導(dǎo)致動脈彈性減退的病理學(xué)機制.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,33:1282-1286.

9 田春,李敏,王中林,等.不同麻醉方法對老年人術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的研究進展.重慶醫(yī)學(xué),2015,44:845-847.

10 于鐵莉,岳文慧,王金城,等.不同劑量右美托咪定對全身麻醉蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響.重慶醫(yī)學(xué),2014,43:4664-4666.

11 梁麗霞.老年人丙泊酚效應(yīng)室濃度對雙頻指數(shù)和血液動力學(xué)的影響.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,26:176-177.

12 陳蔣東.探討小劑量右美托咪定在老年患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)中的應(yīng)用分析.大家健康(中旬版),2015,11:153-154.

13 潘集陽.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI).中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)行為醫(yī)學(xué)量表手冊，2002，10：104-106.

14 張曉英,許嫻,鄧勝蘭,等.維持性血透患者疲乏狀況及其與睡眠質(zhì)量、社會支持的關(guān)系.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,14:504-506.

15 李民,張利萍,吳新民,等.右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進展.中國臨床藥理學(xué)雜志,2007,23:466-470.

16 王沫麗,駱芳,張青,等.右美托咪定在老年患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用.中國醫(yī)師進修雜志,2013,36:69-71.

17 張曄.右美托咪定在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進展.醫(yī)學(xué)綜述,2014,20:317-319.

18 代思吉,蘇子敏,薛張綱,等.右美托咪定在圍術(shù)期的研究進展.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2015,36:61-64.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.018

項目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃(編號：20150916)

052260 河北省晉州市人民醫(yī)院麻醉科(趙通)；河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科(馬曉靜、趙建輝、姜博)；河北省泊頭市人民醫(yī)院麻醉科(呂忠立)

馬曉靜，050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科；

E-mail：983558465@qq.com

R 614

A

1002-7386(2016)24-3749-03

2016-06-20)