陳露 張春玲△ 宋慶娜 王安宇 任玲 楊佳 邸鐵濤 劉洹穎 侯丹

(1.貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003；2.貴陽中醫(yī)學院,貴州 貴陽 550002)

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中藥熏洗聯(lián)合辯證施護輔助治療氣陰兩虛型DN早中期的療效評價

陳露1張春玲1△宋慶娜2王安宇1任玲1楊佳1邸鐵濤2劉洹穎2侯丹2

(1.貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003；2.貴陽中醫(yī)學院,貴州 貴陽 550002)

中藥熏洗； 早中期糖尿病腎?。?氣陰兩虛型； 中醫(yī)癥候積分

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的主要微血管病變之一，以持續(xù)或間斷性蛋白尿、高血壓和進展性腎衰竭為特征。一項調查顯示，DN患病率為33.6%，其中早期腎病占18%。DN的發(fā)生直接降低患者的生存質量，加重醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的負擔，增加DM患者的死亡率[1]。近年來DN患者迅猛增長，但西醫(yī)對于DN無特異治療，主要采取對癥治療，其周期長、費用高、患者依從性差。我院在基礎治療的同時，對氣陰兩虛型DN早中期患者予中藥熏洗雙足聯(lián)合辯證施護，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2015年6月在貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院內分泌科住院的氣陰兩虛型DN早中期患者120例，采用隨機數(shù)字表法進行隨機編號，采用密閉信封進行隨機方案隱藏，根據(jù)就診順序獲取信封分為實驗組和對照組各60例。其中實驗組男34例，女26例，平均年齡(48.00±8.42)歲，平均病程(15.00±2.24)年，合并高血壓45例、視網(wǎng)膜病變50例、冠心病26例、早期36例、中期24例；對照組男28例、女32例，平均年齡(50.00±5.46)歲，平均病程(16.00±3.36)年，合并高血壓48例、視網(wǎng)膜病變42例、冠心病31例、早期32例、中期28例。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。DM 診斷標準：參照文獻[2]DM 診斷分期標準：依照2007年中華中醫(yī)藥學會腎病分會發(fā)布的DN診斷標準、辨證分型及療效評定標準(試行方案)和MongensenDN分期標準[3-4]。DN診斷要點：確切糖尿病病史，病程≥6～10年；尿白蛋白排泄率6個月內連續(xù)2次或2次>20 μg/min(或>30 mg/24 h)以上,甚至顯性蛋白尿≥0.5 g/24 h或有腎病綜合征；伴有高血壓，眼底可發(fā)現(xiàn)微血管瘤；晚期出現(xiàn)腎功能衰竭。中醫(yī)辨證及癥狀評分標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》試行版中DM部分進行辨證[5]及慢性腎功能衰竭、DM癥狀分級制定DN氣陰兩虛型癥狀評分表。氣陰兩虛證：咽干口燥，倦怠乏力，舌紅少津，舌薄或花剝。主要癥狀：腰膝酸軟、倦怠乏力、口干咽燥、水腫、頭暈、尿中有泡沫。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：符合以上診斷標準，年齡18～17歲；3個月內無急性并發(fā)癥如低血糖、酮癥或高血糖昏迷；3個月內無尿路感染；血糖基本控制，HbAlc≤7%;血壓基本控制(收縮壓80～140 mmHg，舒張壓60～90 mmHg)；患者自愿參與試驗并簽署知情同意書。排除標準：不符合診斷；皮膚有感染或破潰；3個月內患有惡性高血壓疾病、腦血管意外等；DN合并妊娠、哺乳；DN合并急性并發(fā)癥如腎衰，難治性水腫；對中草藥過敏患者；精神障礙和精神異?；颊?；依從性差，不配合者或參加其他實驗者。

1.3 治療方法 此研究經(jīng)貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審議通過，所有患者在入組前接受1周觀察準備期，給予健康教育、血糖控制、調節(jié)脂代謝紊亂等基礎治療。實驗組在基礎治療的同時予中藥自擬方熏洗雙足聯(lián)合辨證施護，自擬方配伍：桂枝、紅花、當歸、透骨草、路路通等各30 g，所有藥材為中心藥房統(tǒng)一采購，專人煎制濃縮為200 mL/袋。熏洗前將藥液兌水調制成含生藥0．04 g/mL的熏洗液5 000 mL，置于消毒的全自動電熱恒溫木質熏洗桶，調節(jié)水溫50～70 ℃：治療1次/晚、30 min/次(熏10 min、洗20 min)， 10 d/1次療程，1個療程結束后間隔2 d進入下一療程，2個療程結束后檢測各項指標。注意：(1)藥浴屬于汗法，驅邪難免損傷氣機、引邪入侵，故在治療過程中應密切觀察，如出現(xiàn)頭昏、胸悶和心悸等不適立即停止，尋找原因及時處理。(2)熏洗后腠理開泄，囑患者注意保暖并適當補充水分，以皮膚微微出汗為宜，切忌大汗淋漓。(3)DN患者病程長，雙足的痛、溫、觸覺減退，熏洗時應嚴格控制溫度以免燙傷。(4)婦女月經(jīng)期間不宜治療。辨證施護：針對患者咽干口燥，舌紅少津等證，選擇清熱生津、益氣養(yǎng)陰的食材，如山藥、鯉魚、獼猴桃等：飲食以清淡、易消化富含營養(yǎng)之品，禁食肥甘厚膩及辛辣激物；主食以山藥、土豆等含淀粉高的食物為主：蛋白質首選優(yōu)質蛋白，蛋白質攝入量≤0．8 g/(kg·d)；食鹽攝入量≤3．0 g/d，同時醬油控制攝入(6 mL醬油約等于1 g鹽)：還應避免選用含鹽量高的食品如濃肉汁、腌制食品和咸菜等;飲水量為前1 d尿量+500 mL；針對患者倦怠乏力、腰膝酸軟等癥，選擇輕柔平緩的有氧運動，強度以心率為標準，最高心率=[220-年齡(歲)]次/min，運動≥150 min/周[6]。對照組給予DN基礎治療及護理，包括口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖、口服ACEI或ARB類降壓藥控制血壓和他汀類藥物調節(jié)脂代謝紊亂，靜脈輸入腎康等藥物保護腎功能等；予糖尿病健康教育，包括DM自我監(jiān)測及管理、飲食、運動指導和并發(fā)癥的預防等。

1.4 療效評價標準 (1)療效標準：參照《常見疾病的診斷與療效判定》中相關標準制定[7]。(2)中醫(yī)癥候療效評定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[5]》：按尼莫地平法積分比=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。(3)安全性評價標準：安全性指標：三大常規(guī)、心電圖、肝功能；安全分級：1級，安全，無不良反應；2級，比較安全，有不良反應可自愈；3級，有中等安全性問題，處理后可繼續(xù)試驗；4級，因不良反應中止試驗。

1.5 觀察指標與方法 實驗后觀察兩組患者癥狀、體征、計算積分比，統(tǒng)計治療有效性。安全性指標：監(jiān)測不良反應發(fā)生情況；三大常規(guī)；心電圖，肝功能檢查等。臨床觀察指標：采用DN氣陰兩虛型癥狀積分表[8]評估患者的癥狀積分。實驗室檢測：空腹血糖(FBG)、尿素氮(SUN)、血肌酐(Scr)，所有患者在治療前、治療后均空腹采血3 mL檢驗FBG、SUN、Scr濃度。采集晨尿用西門子尿微量蛋白檢測儀測量mAlb值，試劑盒由浙江愛康生物有限責任公司提供。護理滿意度調查：采用我院護理質控之滿意度調查表調查患者滿意度情況，該表分為非常滿意、滿意、不滿意3項，患者滿意度(%)=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組60例，痊愈5例，顯效18例，有效22例，無效15例，有效率75%。實驗組60例，痊愈12例，顯效25例，有效20例，無效3例，有效率95%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 安全性評價 受試者于治療前、后分別進行血、尿和大便常規(guī)、肝功能、心電圖的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常改變；試驗期受試者未出現(xiàn)明顯不適癥狀和體征，故本實驗使用安全且用藥無明顯不良反應。

2.3 熏洗雙足對患者FBG及中醫(yī)證候積分的影響 兩組患者治療前FBG組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療前、后組內FBG及治療后組間FBG比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療前后組內中醫(yī)證候積分及治療后組間中醫(yī)癥候積分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表 1。

觀察組指標組別n治療前治療后FBG/(mmol/L)對照組609.93±1.098.76±1.57#實驗組609.09±1.246.86±11.2△#中醫(yī)證候積分對照組6021.05±6.2513.65±6.19實驗組6021.23±6.0510.11±5.93△#

注：與本組治療前比較，△P<0.05，與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.4 熏洗雙足對患者腎功能的影響 兩組患者治療前腎功能組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療前后組內腎功能及治療后組間腎功能比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，故該法對清除代謝產(chǎn)物SUN、Scr有效，可改善腎功能。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能各項指標比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05，與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.5 護理滿意度調查 實驗組60例，非常滿意32例，滿意26例，不滿意2例，滿意度96.6%；對照組60例，非常滿意19例，滿意30例，不滿意11例，滿意度81%。表明該治療法能提高患者滿意度。

3 討 論

DN屬中醫(yī)“消渴”“虛勞”“關格”等范疇，病因有先天稟賦不足、內傷外感等。病機為本虛標實[9]，本虛指氣血、陰陽、肺脾腎之虛，其中氣虛占重要地位：標實主要指血瘀且貫穿疾病的始終。熏洗是祖國醫(yī)學外治法之一，元代《外科精義》指出藥物熏蒸有“疏導腠理，通調血脈，使無凝滯”的功效。《素問·陰陽應象大論》有“其受外邪者，漬行以為汗”的記載。研究顯示，早中期DN中氣陰兩虛型占臨床DN的80%，故針對這類患者采取針對性的治療與護理措施有重要意義。

本研究表明，中藥熏洗雙足實驗組(有效率95%)>對照組(有效率75%)、無明顯不良反應和肝腎功能損害， 同時可改善臨床和生化指標、可明顯提高護理滿意度。其作用機理主要是中藥熏洗即通過機體的代償調節(jié)增強肺的代償能力，促進宣肺排毒，使SUN、Scr等代謝毒物通過汗腺排除，修復損害的腎小球濾過屏障，減少mAlb的排除，從而緩解腎功能損害，遏制疾病的進展。其次，中藥藥性借助熱力，充分發(fā)揮擴血管、抗炎、抗凝血、抗血栓及降解纖維化組織的作用，修復腎臟的固有細胞[10]，改善腎臟和全身微循環(huán)，緩解倦怠乏力、頭昏之癥，減輕患者臨床癥狀，從而降低患者中醫(yī)癥候積分。再次，DN的發(fā)生和血液中持續(xù)高血糖導致的糖毒性密切相關，組方中紅花可改變血液流變學，具有降脂、抗炎和抗纖維化[11]等功效：艾葉、蘇木、制川烏、絡石藤、桂枝等溫藥，發(fā)揮溫經(jīng)通絡、活血解毒和利水消腫等作用。細辛、花椒[12]等是天然滲透劑，可發(fā)揮解表散寒，溫肺化飲和溫中止痛治療作用，同時促進組方藥物滲透，刺激足部涌泉、三陰交等穴，通過經(jīng)絡傳導輸布全身，參與多種調節(jié)機制降低FBG，減輕糖毒對機體的損害。慢性腎臟病患者代謝功能差，采用傳統(tǒng)中藥內服由于用藥劑量和時間等因素，可導致中草藥腎病，加重腎臟自身負擔。

中藥熏洗雙足操作簡便、無不良反應，采用皮膚透析原理，對改善失眠、頑固性高血壓[13-14]等均有獨到的療效，熏洗后皮膚組織間層儲存部分藥液，緩慢釋放入血，使藥物濃度曲線平緩，提供較長作用時間，避免了峰谷現(xiàn)象[15]；本研究表明中藥熏洗雙足聯(lián)合辨證施護安全、有效，可通過熱力和藥力雙重作用，提高DN患者的臨床療效。

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貴州省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥科學技術研究項目(QZYY-2014-052)

R587.2

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1000-744X(2016)10-1095-03

2016-07-05)

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