甘元華 溫權(quán) 齊浩文 陳健 李偉 鐘云

(貴陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002)

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有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后治療中的臨床意義

甘元華 溫權(quán) 齊浩文 陳健 李偉 鐘云

(貴陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002)

顱內(nèi)壓監(jiān)護； 重型顱腦創(chuàng)傷； 臨床療效； 并發(fā)癥

重型顱腦損傷(sTBI)是由于血腫壓迫及腦組織的病理變化出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的現(xiàn)象，持續(xù)顱內(nèi)壓增高進而導致腦灌注壓(CPP)減少，腦血流量(CBF)下降，腦實質(zhì)出現(xiàn)缺血壞死等病理變化，導致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能發(fā)生障礙，甚至危及生命。顱內(nèi)壓監(jiān)護能及時了解sTBI患者術(shù)后顱內(nèi)的病情變化，對患者的治療及預后有很大幫助，筆者對此進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年6月至2015年5月我院收治的sTBI患者76例，入院時GCS評分3～8分，均在外傷后12 h內(nèi)入院。將76例sTBI患者排除其他部位損傷及其他系統(tǒng)疾病后隨機分成兩組，每組各有患者38例。其中一組患者接受單側(cè)或雙側(cè)開顱手術(shù)后常規(guī)治療為常規(guī)組；另一組患者進行單側(cè)或雙側(cè)開顱手術(shù)后行顱內(nèi)壓監(jiān)護，醫(yī)師根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時對治療方法進行調(diào)整為研究組。兩組病例術(shù)前均經(jīng)頭顱CT證實為顱腦創(chuàng)傷，選擇條件、手術(shù)方法基本一致，無明顯差異。

常規(guī)組男24例，女14例，年齡13～84歲，平均年齡(38.36±2.88)歲，受傷原因：車禍28例，墜落6例，砸傷4例；研究組男26例，女12例，年齡13～82歲，平均年齡(39.54±2.70)歲，受傷原因：車禍29例，墜落5例，砸傷4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)組患者接受單側(cè)或雙側(cè)開顱手術(shù)后，進行臨床常規(guī)的治療，即對患者進行生命體征監(jiān)測，保持呼吸道通暢、必要時行氣管切開，抗生素預防感染、止血、脫水、保護神經(jīng)功能,監(jiān)測患者血糖、肝功能、腎功能及水電解質(zhì)平衡等，部分患者行人工冬眠、亞低溫治療，同時對患者的病情進行嚴密的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)病情變化后及時作相應(yīng)處理。

1.2.2 研究組 研究組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上，術(shù)中將ICP探頭置于術(shù)野(非功能區(qū))皮層下2 cm左右，術(shù)后接監(jiān)護儀進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，能迅速、準確、動態(tài)的監(jiān)測顱內(nèi)壓力，對病情變化作出正確判斷，合理選擇脫水藥物的用量及時間，對術(shù)后持續(xù)高顱壓患者及時復查頭顱CT，及時作出相應(yīng)處理，并根據(jù)患者的顱內(nèi)壓變化及時對治療方案進行調(diào)整。

1.3 評價指標

根據(jù)國際通用的格拉斯哥結(jié)果分級(GOS)標準對兩組病例進行評估，評估時間為傷后3～6個月，其中1～3分為預后很差及無效(重殘、植物生存、死亡)，4～5分為預后良好及顯效和有效(良好、中殘)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，用均數(shù)±標準差表示患者平均年齡的計量資料，組間比較用t檢驗，用百分比表示患者臨床治療效果等計數(shù)資料，組間比較用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者臨床療效比較見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

由表1可知，研究組患者的臨床總有效率為55.25%(21/38)，明顯高于常規(guī)組患者的臨床總有效率39.47%(15/38)，差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.05)。

研究組患者有4例發(fā)生急性腎功能衰竭，6例發(fā)生電解質(zhì)紊亂，并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%(10/38)；常規(guī)組患者有9例發(fā)生急性腎功能衰竭，15例發(fā)生電解質(zhì)紊亂，并發(fā)癥發(fā)生率為63.16%(24/38)。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.05)。

3 討 論

sTBI為發(fā)達及發(fā)展中國家青年人致死及致殘的首要原因[1]，sTBI后患者病情危重，復雜多變，除硬膜外、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫對腦組織壓迫引起顱內(nèi)壓升高，還有腦室系統(tǒng)出血致腦室系統(tǒng)梗阻腦壓迅速增加，腦室出血屬sTBI的一種類型，是顱內(nèi)血管破裂、血液進入腦室系統(tǒng)引起的綜合征[2]。sTBI后除上述血腫直接壓迫致顱內(nèi)壓升高，亦有廣泛的腦挫傷，彌漫性軸索損傷，大面積腦梗塞等引起腦組織病理、生理改變致腦壓升高。本文76例病例在入院后均經(jīng)頭顱CT證實為sTBI，結(jié)合近幾年研究表明，近半數(shù)頭顱CT異常的sTBI患者存在ICP增高[3]，可使患者出現(xiàn)意識障礙，嚴重者出現(xiàn)腦疝危及生命。美國sTBI救治指南[4]建議GCS 3～8分患者，CT發(fā)現(xiàn)異常均應(yīng)實行ICP監(jiān)護。顱內(nèi)壓監(jiān)測還可讓醫(yī)護人員對患者的病情進行實時的觀察，及時調(diào)整治療方案，適量使用甘露醇、呋塞米等藥物，避免患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[5]，從而避免治療的盲目性，強調(diào)降顱壓作用而非預防性降顱壓的作用。ICP增高使CPP及CBF均減少，近幾年有學者[6]認為，sTBI患者病情變化快、治療復雜，實時多參數(shù)監(jiān)測技術(shù)在神經(jīng)重癥監(jiān)護中將使臨床醫(yī)師在掌握病情變化方面占得先機。目前，有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)仍是sTBI的主要監(jiān)護方法，可實施包括顱內(nèi)壓、腦氧分壓、腦血流及腦細胞生物等指標的監(jiān)測，但需重視目前大部分參數(shù)實時監(jiān)測技術(shù)仍缺乏統(tǒng)一的技術(shù)指標。只有ICP監(jiān)護能及時、動態(tài)了解顱內(nèi)壓，間接了解CPP、CBF，同時有助于早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，可在患者ICP增高而臨床癥狀未出現(xiàn)時，做出相應(yīng)的措施，行頭顱CT檢查盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)復發(fā)血腫或新發(fā)血腫可能，在重要的時間差內(nèi)對患者作出正確及時的診斷、治療。

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者的臨床療效明顯高于常規(guī)組患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組患者，說明對sTBI患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)護，能提高患者的臨床療效，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預后，降低患者致殘率及死亡率。本組患者均采用腦實質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)護，與腦室內(nèi)監(jiān)護相比，數(shù)據(jù)可靠，操作簡便，創(chuàng)傷小，顱內(nèi)感染機會少，更適于臨床運用[7]。顱內(nèi)壓監(jiān)護在重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后的治療中有很大的應(yīng)用價值，其臨床意義顯著。

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