吳英夏 虞曉紅 張宜杰 張義晗 王迪芬

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004)

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血清降鈣素原對(duì)評(píng)價(jià)多發(fā)傷患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的價(jià)值

吳英夏 虞曉紅 張宜杰 張義晗 王迪芬

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004)

多發(fā)傷； MODS； PCT； 膿毒癥

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，近年來(lái)創(chuàng)傷的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及對(duì)社會(huì)的危害已經(jīng)引起人們的高度重視，而對(duì)傷員危害最大的是多發(fā)性創(chuàng)傷 (多發(fā)傷)，其占全部創(chuàng)傷的1%～1.8%[1]，正確判斷多發(fā)傷患者的損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后是目前創(chuàng)傷診治方面所面臨的一個(gè)重要課題，亦是進(jìn)一步降低多發(fā)傷患者病死率的關(guān)鍵。對(duì)可能發(fā)生創(chuàng)傷后SIRS、膿毒癥、MODS的高?；颊咦龅皆缙谠\斷十分重要。Wanner等[2]報(bào)道嚴(yán)重創(chuàng)傷患者血清降鈣素原(PCT)明顯升高，并與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究通過(guò)觀察多發(fā)傷患者血漿PCT水平，探討其與多發(fā)傷的SIRS、膿毒癥、MODS之間的關(guān)系，借以評(píng)估多發(fā)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2012年8月至2015年8月收治的病例56例，男30例，女26例。年齡18～65歲，平均42歲。其中車禍傷25例，重物砸傷17例，高墜傷9例，機(jī)器絞傷3例。ISS評(píng)分>16分34例、ISS評(píng)分<16分22例：其中SIRS患者37例、非SIRS患者19例；膿毒癥組30例、非膿毒癥組26例；MODS組30例、非MODS組26例。

1．2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位的創(chuàng)傷，至少有一處是危及生命的損傷;(2)發(fā)病24 h內(nèi)就診;(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)初診時(shí)間超過(guò)24 h;(2)既往有高血壓、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病史；(3)受傷前存在心、腎功能不全、感染；(4)入院前出現(xiàn)心臟驟停或已接受初級(jí)心肺復(fù)蘇；(5)入院3 d內(nèi)死亡。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) SIRS： 機(jī)體對(duì)多種嚴(yán)重臨床情況產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)下述的2項(xiàng)或以上的臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/min;(3)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%。膿毒癥： 臨床證實(shí)的感染并有SIRS的表現(xiàn)。 MODS：參照1995年廬山標(biāo)準(zhǔn)。損傷嚴(yán)重程度：參照AIS-2005評(píng)分執(zhí)行。

1．4 儀器與方法 靜脈采血2 mL，EDTA抗凝，離心后提取50 μL以上血清，采用免疫熒光法測(cè)定PCT(Kryptor PCT)，試劑由德國(guó)BRAHMS公司提供。

2 結(jié) 果

不同嚴(yán)重程度創(chuàng)傷患者、不同組別間血漿PCT比較見(jiàn)表1-4。

表1 不同嚴(yán)重程度創(chuàng)傷患者血漿PCT比較(ng/mL)

注：ISS評(píng)分>16分的PCT濃度較ISS評(píng)分<16分的PCT濃度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 SIRS組與非SIRS組創(chuàng)傷患者血漿PCT比較(ng/mL)

注：SIRS組較非SIRS組PCT濃度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 膿毒癥與非濃毒癥創(chuàng)傷患者血漿PCT比較(ng/mL)

注：膿毒癥組較非膿毒癥組PCT濃度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 合并MODS與不合并MODS創(chuàng)傷患者血漿PCT比較(ng/mL)

組別n第1天第2天第3天MODS組2017.02±17.9812.77±16.6012.01±17.65非MODS組362.16±1.632.57±2.901.67±2.12P值<0.001<0.002<0.005

注：MODS組較非MODS組PCT濃度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

多發(fā)傷具有傷勢(shì)重、病情急、變化快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，促使許多學(xué)者致力于提高救治率，降低死亡率的研究。現(xiàn)已認(rèn)識(shí)到，嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂或失調(diào)，易于感染，SIRS反映了機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，嚴(yán)重者可導(dǎo)致MODS，許多炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子從中起著重要作用。降鈣素原是一個(gè)新近發(fā)現(xiàn)的炎癥細(xì)胞因子，微生物產(chǎn)物和細(xì)胞因子可誘導(dǎo)血清PCT的釋放，促炎癥細(xì)胞因子和腫瘤壞死因子(TNF-α ) 、IL-6可調(diào)節(jié)循環(huán)中PCI的水平[3]。

3．1 PCT與多發(fā)傷嚴(yán)重程度的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示：與輕微創(chuàng)傷相比，嚴(yán)重創(chuàng)傷組在創(chuàng)傷1～3 d血漿PCT顯著升高(P<0.01)，有資料表明當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，接受巨大手術(shù)治療后血漿 PCT濃度可輕、中度的升高，但通常不大于2～3 ng/mL，對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的術(shù)后時(shí)期或正常的傷口愈合，術(shù)后第2天或第3天后血漿PCT濃度迅速下降至正常值，第3天后通常不再升高。細(xì)菌污染，異物存留、細(xì)胞失活等可加重炎癥，血漿 PCT濃度僅有輕度下降。

創(chuàng)傷發(fā)生后，人體可發(fā)生一系列反應(yīng)，包括局部和全身兩個(gè)方面，較重的創(chuàng)傷使局部和全身均起反應(yīng)，創(chuàng)傷越重，出現(xiàn)多種炎癥介質(zhì)和因子釋放使得全身反應(yīng)就越顯著。繼而導(dǎo)致PCT濃度明顯升高并持續(xù)上升[4]。只有黏附的單核細(xì)胞產(chǎn)生大量的PCT，可推斷PCT水平的升高及作用是一個(gè)多因子參與的過(guò)程，一旦誘導(dǎo)的PCI水平升高，表現(xiàn)為一個(gè)趨化因子吸引更多的單核細(xì)胞，嚴(yán)重創(chuàng)傷所導(dǎo)致的體內(nèi)大量炎癥細(xì)胞聚集及釋放炎癥因子和介質(zhì)包括黏附的單核細(xì)胞是影響PCI合成和釋放的強(qiáng)烈刺激因素。本研究提示，血清PCT作為炎癥指標(biāo)，為創(chuàng)傷嚴(yán)重程度提供快速和確切的信息。

3．2 PCT與SIRS、膿毒癥的關(guān)系 本研究表明，發(fā)生SIRS患者(37例)，比沒(méi)有發(fā)生SIRS的19例患者的PCI水平顯著升高。SIRS是由感染或非感染因素通過(guò)不同途徑激活炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)包括，TNF-α 、IL-1、IL-6、 IL-8等產(chǎn)生作用。這些炎癥細(xì)胞及介質(zhì)在參與機(jī)體抵抗外來(lái)傷害的同時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)更多的炎癥細(xì)胞激活，形成瀑布效應(yīng)。在由細(xì)菌感染導(dǎo)致的SIRS中， 內(nèi)毒素或細(xì)胞因子抑制PCT分解成降鈣素，PCT釋放入血，使血中濃度升高，在手術(shù)創(chuàng)傷，病毒感染和局部炎癥疾病時(shí)保持低水平，這種變化迅速且穩(wěn)定，是PCT區(qū)別病毒感染和細(xì)菌感染的最關(guān)鍵指標(biāo)。而在非感染導(dǎo)致的SIRS中，由于瀑布效應(yīng)激活體內(nèi)的黏附單核巨嗜細(xì)胞可伴有PCT升高。在本研究中，與未發(fā)生膿毒癥的36例患者相比，發(fā)生膿毒癥的30例創(chuàng)傷患者，血清PCI顯著升高，且在創(chuàng)傷早期血漿PCT濃度最高，并維持在高水平。國(guó)外研究[5]報(bào)道PCT作為嚴(yán)重感染，預(yù)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值； Gibot等[6]的研究證實(shí)了PCT血漿濃度與細(xì)菌感染和它引起的膿毒癥嚴(yán)重程度和活動(dòng)程度成正比。膿毒癥是多發(fā)傷死亡的重要原因，創(chuàng)傷后炎癥失控學(xué)說(shuō)是其重要的發(fā)生機(jī)理。多發(fā)傷后膿毒癥的防治是多發(fā)傷救治的重要研究課題，早期預(yù)測(cè)膿毒癥，早實(shí)施干預(yù)措施阻止膿毒癥發(fā)生對(duì)改善多發(fā)傷預(yù)后有重要意義。目前認(rèn)為，機(jī)體免疫調(diào)節(jié)失調(diào)造成的抗炎和促炎介質(zhì)平衡紊亂是膿毒癥患者疾病發(fā)生、發(fā)展，加重或惡化的基礎(chǔ)。目前發(fā)現(xiàn)的炎癥因子達(dá)數(shù)十種，其中與危重病患者病情嚴(yán)重程度最為密切相關(guān)的是PCT和IL-1α、IL-6，TNF-α[7]，Oberbofer等[8]報(bào)道，降鈣素原是感染性炎癥過(guò)程的組成部分，它在膿毒癥中與感染24 h內(nèi)內(nèi)源性內(nèi)毒素釋放相關(guān)，且膿毒癥組降鈣素原水平顯著高于無(wú)膿毒癥組。PCI可能判斷創(chuàng)傷后感染與非感染性疾病，其濃度與感染的嚴(yán)重程度有關(guān)。

3.3 PCT與MODS的關(guān)系 在56例患者中有20例發(fā)生MODS，與不伴有MODS的多發(fā)傷患者相比，PCT水平顯著升高，在創(chuàng)傷后第1天，伴有MODS患者的血漿PCT水平為(17．02± 17．98)，在創(chuàng)傷早期血漿PCT濃度亦最高并維持。研究PCT對(duì)器官功能不全的預(yù)測(cè)值發(fā)現(xiàn)，血漿PCT水平隨著MODS嚴(yán)重程度增加而升高，創(chuàng)傷后第1天或第3天的PCT峰值與MODS的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。一般認(rèn)為，創(chuàng)傷后經(jīng)過(guò)常規(guī)治療可糾正創(chuàng)傷本身對(duì)PCT產(chǎn)生的刺激，后續(xù)的持續(xù)升高多數(shù)是因繼發(fā)過(guò)度炎癥反應(yīng)，就有可能發(fā)展為SIRS—膿毒癥—MODS—多器官功能衰竭(MOF)的過(guò)程。從臟器功能不全和MODS的發(fā)病機(jī)制考慮，體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的激活理應(yīng)伴有降鈣素原的升高[9]。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PCT、TNF-α、IL-6不僅可早期預(yù)測(cè)外傷后多臟器功能不全的發(fā)生，而且可作為預(yù)防預(yù)后的標(biāo)志物，若體內(nèi)PCT、TNF-α、IL-6持續(xù)增高在高水平，則發(fā)展為多器官功能不全以至死亡的可能性很大[10]，由于MODS患者多由感染所致或伴有感染，在非感染致MODS者中降鈣素原是否升高有待進(jìn)一步研究。這并不妨礙降鈣素原在預(yù)警MODS中可能的潛在性能。本研究結(jié)果顯示，多發(fā)傷后合并MODS組，PCT升高明顯，后逐漸下降，說(shuō)明PCT參與創(chuàng)傷后臟器功能損傷發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。PCT水平在創(chuàng)傷后會(huì)適度的升高，但升高程度會(huì)因損傷嚴(yán)重程度而不同。

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