鄧峰 張茹虎

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院外科四病區(qū)，江蘇 江陰 214400)

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胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者單肺與雙肺通氣效果比較

鄧峰 張茹虎

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院外科四病區(qū)，江蘇 江陰 214400)

目的 比較胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者單肺通氣(OLV)與雙肺通氣(TLV)的臨床效果。方法選取81例行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療的食管癌患者，40例OLV組，41例TLV組，比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、血?dú)庵笜?biāo)(PaCO2、PaO2、SpO2)、TNF-α、IL-8變化。結(jié)果與OLV組比較，TLV組患者肺最大程度萎陷時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、術(shù)后咽痛聲嘶發(fā)生率和住院天數(shù)明顯降低(P<0.05)。與T1比較，兩組患者T2、T3、T4中PaCO2、TNF-α、IL-8升高，OLV組患者T2、T3、T4中PaO2水平降低，OLV組患者T3、T4中SpO2水平降低(P<0.05)。與OLV組比較，TLV組患者T2、T3中PaCO2水平升高，T2、T3、T4中PaO2水平升高，T3、T4中SpO2水平升高，T3、T4中TNF-α、IL-8水平降低(P<0.05)。結(jié)論胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者雙肺通氣對呼吸和血流功能影響較小，對肺組織炎癥損傷小，臨床效果優(yōu)于單肺通氣。

胸腹腔鏡； 食管癌根治術(shù)； 單肺通氣； 雙肺通氣

食管癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，它具有較高發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重影響患者的健康和生活[1]。腔鏡手術(shù)由于其微創(chuàng)和死亡率低，在胸科手術(shù)中成為最廣泛和常規(guī)使用的手術(shù)方式，單肺通氣(OLV)是輔助食管癌根治術(shù)可視的最常用的技術(shù)[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，OLV可因機(jī)械牽張性肺損傷對通氣側(cè)肺和萎陷側(cè)肺造成一定程度的損傷，長時(shí)間OLV可導(dǎo)致術(shù)后肺并發(fā)癥發(fā)生率增加。本研究旨在比較胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者OLV與雙肺通氣(TLV)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院2012年8月至2015年4月胸外科收治的食管癌患者81例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡32～64歲，平均(46.5±10.6)歲；(2)具有食管癌典型的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，CT檢查腫瘤未外侵，ASAⅡ～Ⅲ級；(3)患者術(shù)前心肺功能正常，能進(jìn)行單/雙肺通氣；(4)排除合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、代謝性疾病及嚴(yán)重的肝腎疾??；(5)入選患者均同意并簽署知情同意書。81例食管癌患者均行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療，其中40例患者行單肺通氣(OLV組)，41例患者行雙肺通氣(TLV組)。OLV組患者中男25例，女15例，年齡32～62歲，平均(44.8±9.6)歲，通氣時(shí)間2.5～3.6 h，平均(3.1±0.4) h，體質(zhì)量(57.6±11.8) kg。TLV組患者中男27例，女14例，年齡33～64歲，平均(46.0±10.3)歲，通氣時(shí)間2.7～3.6 h，平均(3.2±0.3) h，體質(zhì)量(58.4±10.5) kg。兩組患者年齡、性別組成、通氣時(shí)間、體質(zhì)量及臨床表現(xiàn)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后用BeneView T8多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、心率、血氧飽和度(SpO2)等生命體征，建立靜脈通道，給予乳酸格林注射液滴注。面罩吸氧5 min，給予丙泊酚(3.0 μg/mL)、舒芬太尼(0.4 μg/kg)和順阿曲庫胺(0.2 mg/kg)進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)，并做好麻醉維持，依據(jù)尿量、失血量及中心靜脈壓調(diào)整靜脈輸液速度。兩組患者沿口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管位置確定采用纖維支氣管鏡，待氣管插管成功后，使用麻醉機(jī)(Datex-Ohmeda S型)進(jìn)行機(jī)械正壓通氣，連續(xù)監(jiān)測平臺(tái)壓、VT、吸氣峰壓、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和分鐘通氣量。OLV組患者通氣時(shí)VT 7～8 mL/kg，I∶E(呼吸比)=1∶2，呼吸頻率為10～16次/min，吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)為100%，PETCO2維持在35～45 mmHg。TLV組患者通氣時(shí)接通CO2氣腹機(jī)低速充氣(2～3 L/min)，維持胸內(nèi)壓為7～8 mmHg，VT8～10 mL/kg，I∶E=1∶2，呼吸頻率12次/min，F(xiàn)iO2為60%。手術(shù)完畢后關(guān)胸，OLV組患者恢復(fù)雙肺通氣，術(shù)后給予布托啡諾復(fù)合氟比洛芬醋鎮(zhèn)痛，待恢復(fù)自主呼吸、VT正常后拔出氣管導(dǎo)管，術(shù)后進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)。

1.3 檢測時(shí)間點(diǎn)和檢測指標(biāo)

檢測時(shí)間點(diǎn)：(1)麻醉前(T1);(2)通氣后30 min(T2);(3)通氣后60 min(T3);(4)手術(shù)結(jié)束前30 min(T4)。檢測指標(biāo):由專門負(fù)責(zé)人員記錄兩組患者術(shù)中肺最大程度萎陷時(shí)間(參考CamPos方法評估肺萎陷程度[4])、肺部感染發(fā)生率、術(shù)后咽痛聲嘶發(fā)生率和住院天數(shù)。使用血?dú)夥治鰞x(i-STAT型)對兩組患者動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯–O2分壓(PaCO2)、O2分壓(PaO2)、O2飽和度(SpO2)。采用ELISA法檢測兩組患者外周血TNF-α、IL-8水平，試劑盒購自武漢博士德生物技術(shù)有限公司，所有操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

與OLV組比較，TLV組患者肺最大程度萎陷時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、術(shù)后咽痛聲嘶發(fā)生率和住院天數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別肺最大程度萎陷間/s肺部感染術(shù)后咽痛聲嘶住院天數(shù)OLV組136.47±18.5117(42.50)23(57.50)29.62±5.34TLV組87.53±14.268(19.51)5(12.20)21.83±4.16

2.2 兩組患者術(shù)中血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

與T1比較，兩組患者T2、T3、T4中PaCO2水平升高，OLV組患者T2、T3、T4中PaO2水平降低，OLV組患者T3、T4中SpO2水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與OLV組比較，TLV組患者T2、T3中PaCO2水平升高，T2、T3、T4中PaO2水平升高，T3、T4中SpO2水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

指標(biāo)組別T1T2T3T4PaCO2/(mmHg)OLV組29.50±4.1836.41±4.08*40.36±6.81*32.15±3.61*TLV組29.13±4.7244.82±3.79*#45.03±5.23*#32.94±4.07*PaO2/(mmHg)OLV組384.41±40.56174.51±29.30*162.83±25.40*148.40±21.04*TLV組389.83±38.40308.24±31.05#321.18±30.16#327.26±34.70#SpO2/%OLV組98.52±0.9798.50±0.4993.35±0.78*94.15±0.67*TLV組98.81±0.7298.62±0.6499.02±0.61#99.10±0.41#

注：與同組T1比較，*P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)OLV組比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者外周血TNF-α、IL-8水平變化比較

與T1比較，兩組患者T2、T3、T4中TNF-α、IL-8水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與OLV組比較，TLV組患者T3、T4中TNF-α、IL-8水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

指標(biāo)組別T1T2T3T4TNF-αOLV組12.31±3.2615.21±4.30*20.56±5.04*22.89±5.41*TLV組11.84±2.9314.92±3.59*15.44±4.28*#15.90±3.87*#IL-8OLV組5.34±1.357.56±2.05*10.16±3.15*9.35±2.24*TLV組5.23±1.137.14±1.42*7.36±1.91*#7.18±1.82*#

注：與同組T1比較，*P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)OLV組比較，#P<0.05。

3 討 論

近年來，食管癌的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，其治療主張以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的開放性頸、胸、腹三切口食管癌切除術(shù)通過開胸和開腹手術(shù)切除整塊病變組織，并完成淋巴結(jié)清掃和消化道重建。然而，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療造成了較大的傷口和損傷，特別是影響患者的肺功能，常引發(fā)肺部感染和呼吸衰竭，這也是導(dǎo)致食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高的原因[5]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用在食管癌的治療中得到了開展，它對術(shù)者技術(shù)提出了較高要求，也是制約該技術(shù)發(fā)展和推廣的關(guān)鍵，本研究由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的胸科醫(yī)師采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管癌[6]。

食管癌術(shù)后肺部感染是多因素作用的結(jié)果，其中通氣方式影響相對較大[7]。單肺通氣時(shí)，通氣肺可出現(xiàn)肺不張和氣體分流，氣道壓力升高，對側(cè)肺因完全不通氣呈萎陷狀態(tài)，原有的生理呼吸功能受到破壞，易造成低氧血癥[8]。單肺通氣下肺組織重復(fù)性萎陷、復(fù)張及復(fù)雜的手術(shù)操作可引起機(jī)械牽張性肺損傷，大容量肺通氣是決定肺損傷的主要因素[9]。雙肺通氣是通過持續(xù)性向胸腔吹入CO2方法造成胸腔內(nèi)正壓環(huán)境，它可形成張力性氣胸引發(fā)肺萎陷，進(jìn)而起到顯露手術(shù)視野的作用[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn)，雙肺通氣可較好的實(shí)現(xiàn)肺萎陷，顯露手術(shù)視野效果較好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究顯示，TLV組患者肺最大程度萎陷時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、術(shù)后咽痛聲嘶發(fā)生率和住院天數(shù)明顯低于OLV組，說明雙肺通氣對肺組織損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快。肺通氣過程中CO2的快速注入會(huì)造成不同程度的呼吸和血液動(dòng)力學(xué)改變，可引發(fā)高碳酸血癥[12]。此外，通氣性肺損傷會(huì)破壞肺泡的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致氣體交換障礙。本研究中隨通氣時(shí)間的增加，OLV組和TLV組患者PaCO2水平逐漸升高，OLV組患者PaO2、SpO2水平逐漸降低，但TLV組患者PaO2、SpO2水平未出現(xiàn)明顯的改變，說明雙肺通氣對呼吸和血流功能影響較小。也有研究[13]發(fā)現(xiàn)，通氣性肺損傷會(huì)引發(fā)炎癥細(xì)胞和炎癥因子產(chǎn)生的生物學(xué)損傷，通氣時(shí)間也會(huì)對肺組織炎癥反應(yīng)造成重要的影響。TNF-α是17-KDa前炎性因子，肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞受到機(jī)械牽拉刺激時(shí)，大量炎性細(xì)胞被激活，炎性因子TNF-α、IL-8大量釋放，在肺缺血-再灌注損傷中起重要作用[14]。本研究中隨著通氣時(shí)間的增加，OLV組和TLV組患者外周血TNF-α、IL-8水平逐漸升高，OLV組患者升高更明顯，說明雙肺通氣對肺組織炎癥損傷較小。

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