文·楊彩霞 唐映梅（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化二病區(qū)）

惡性腫瘤患者化療相關(guān)乙型肝炎病毒再激活的防治要點(diǎn)

文·楊彩霞 唐映梅（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化二病區(qū)）

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),目前人類(lèi)最主要的死亡原因仍然是惡性腫瘤。截至2011年我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率為21.2%，死亡率為12.69%。需要關(guān)注一點(diǎn)，腫瘤患者的發(fā)病率及死亡率與乙型肝炎病毒（HBV）感染關(guān)系密切，HBV感染可能在惡性腫瘤的發(fā)展過(guò)程中有一定作用。據(jù)報(bào)道，我國(guó)合并HBV感染的腫瘤患者數(shù)目龐大，患者接受化療期間或化療完成后HBV再激活發(fā)生率偏高，HBV再激活引起肝功能衰竭影響抗腫瘤治療，重者可有重癥肝炎，導(dǎo)致進(jìn)一步治療難以實(shí)施，甚至危及生命。因此，認(rèn)識(shí)HBV再激活及其防治在臨床醫(yī)生給腫瘤患者進(jìn)行診治過(guò)程中有重要意義。

一、何謂HBV再激活

不同指南對(duì)于HBV再激活定義不同，常用的定義有以下三種：血清中HBV DNA水平較治療前增加1 log10 拷貝/ml；HBV DNA的絕對(duì)增加水平超過(guò)6 log10 拷貝/ml；或血清HBV DNA檢測(cè)的水平從陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性。

二、HBV再激活的臨床表現(xiàn)

HBV再激活患者臨床表現(xiàn)不一，大部分患者再激活后僅表現(xiàn)為病毒攜帶狀態(tài)，沒(méi)有臨床癥狀；部分患者表現(xiàn)為輕、中、重度肝炎，輕者無(wú)癥狀或有典型的肝炎癥狀:疲乏、黃疸、腹水和肝性腦病, 重者可能出現(xiàn)急性肝功能衰竭, 甚至死亡。

三、HBV再激活后的預(yù)防及治療

腫瘤患者一旦發(fā)生HBV再激活，其化療療程的連續(xù)性隨之受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致抗腫瘤治療的延期或中斷。為避免此種情況的發(fā)生，及時(shí)預(yù)防比治療更為重要。

1、對(duì)于乙型肝炎（乙肝）高危人群包括乙肝高發(fā)地區(qū)、家庭中有乙肝病毒感染患者或者與乙肝感染患者有性接觸、乙肝患者的后代、吸毒者等加強(qiáng)宣教，并采取有效措施如乙肝疫苗主動(dòng)或被動(dòng)免疫減少乙肝病毒傳播。

2、腫瘤患者起始化療前需常規(guī)篩查HBV DNA定量、HBsAg、HBeAg、HBcAb，并評(píng)估接受化療的風(fēng)險(xiǎn)程度，在開(kāi)始化療前1周開(kāi)始應(yīng)用抗病毒治療?；熤行枰芮须S訪(fǎng)患者以上指標(biāo)，以便早預(yù)防、早診斷、早處理。

3、對(duì)HBsAg陽(yáng)性的化療患者，即使HBV DNA低于檢測(cè)下限且ALT正常，也應(yīng)當(dāng)在化療前2～4周開(kāi)始預(yù)防性抗病毒治療，直至化療結(jié)束后半年，具體停藥時(shí)間需依據(jù)患者病情。對(duì)HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性者，如化療藥物為抗-CD20、抗-TNF或大劑量糖皮質(zhì)激素，可酌情予以預(yù)防性抗病毒；如未進(jìn)行抗病毒治療，則密切監(jiān)測(cè)患者血清乙肝病毒學(xué)標(biāo)志，一旦提示HBV DNA水平變化和HBsAg陽(yáng)性，應(yīng)及時(shí)加用抗病毒藥物，并在化療結(jié)束后，繼續(xù)應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物治療至少6個(gè)月；由于核苷（酸）類(lèi)似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，所以要對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)并監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。

4、目前，獲準(zhǔn)的抗病毒藥物有兩種：干擾素和核苷（酸）類(lèi)似物。由于干擾素有骨髓抑制及加重肝損害等不良作用，限制了其臨床應(yīng)用。核苷（酸）類(lèi)似物的安全性、耐受性更好，治療作用更為確切，常用的有拉米夫定、阿德福韋酯、替諾福韋、替比夫定、恩替卡韋，但2015年《慢性乙型肝炎防治指南》建議優(yōu)先選用強(qiáng)效低耐藥的恩替卡韋或替諾福韋。

綜上所述，腫瘤化療相關(guān)HBV再激活是臨床較常見(jiàn)但又難以處理的情況，需要針對(duì)不同情況制定不同的治療策略，以完成多療程化療，提高患者的生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。