鄭子芳 吳黎敏 簡陳興 劉 偉

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，莆田 351100)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

扶鏡手在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃的配合體會(huì)*

鄭子芳 吳黎敏**簡陳興 劉 偉

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，莆田 351100)

目的 總結(jié)扶鏡手在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃的配合體會(huì)。方法2012年10月～2016年3月完成腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)162例，腫瘤最大徑0.5～9 cm，(3.8±3.4)cm。分析3個(gè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的扶鏡手注意事項(xiàng)。結(jié)果162例均成功完成腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)，其中全胃切除101例，遠(yuǎn)端胃切除61例，手術(shù)時(shí)間分別為(190.2±39.5)min、(154.7±27.5)min，術(shù)中出血量(90.7±78.2)ml、(59.6±30.9)ml，淋巴結(jié)清掃數(shù)(28.0±8.8)枚、(23.0±6.9)枚。組織學(xué)分型：未分化或低分化型62例，中分化型54例，高分化型46例；術(shù)后TNM分期Ⅰ期30例，Ⅱ期40例，Ⅲ期55例，Ⅳ期37例。結(jié)論扶鏡手要給術(shù)者一個(gè)清晰及穩(wěn)定的畫面，才能安全、快速完成手術(shù)。

扶鏡手； 腹腔鏡； 胃癌

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)操作難度大，學(xué)習(xí)曲線較長，開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)，必須遵守腹腔鏡胃癌手術(shù)操作規(guī)范，更要有默契的團(tuán)隊(duì)配合，才能安全、快速完成手術(shù)[1,2]，扶鏡手在手術(shù)中扮演著十分重要的角色。我科2012年10月～2016年3月完成腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)162例，現(xiàn)總結(jié)扶鏡手在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中配合的臨床體會(huì)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組162例，男90例，女72例。年齡30～84歲，(58.3±9.4)歲。均有上腹悶痛不適、吞咽困難、惡心、嘔吐、嘔血或黑便。胃鏡檢查腫瘤位于胃上部59例，中部42例，下部61例。腫瘤直徑0.5～9 cm，(3.8±3.4) cm，均為單發(fā)。均行胸腹部CT檢查排除肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡病理證實(shí)為胃惡性腫瘤，排除肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前肝腎功能、心肺檢查可以耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，氣管插管全麻，平臥分腿位，成“大”字形，術(shù)者站在左側(cè)，第一助手站在右側(cè)，扶鏡手站在兩腿之間。常規(guī)五孔法。按照第14版日本《胃癌處理規(guī)約》[3]規(guī)定實(shí)施腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)。

1.3 扶鏡手淋巴結(jié)清掃的配合技巧

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃中有3個(gè)關(guān)鍵區(qū)域：幽門下區(qū)、胰腺上緣區(qū)和脾門區(qū)，扶鏡手在3個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃配合技巧如下。

1.3.1 幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃 在橫結(jié)腸偏左側(cè)向右分離胃結(jié)腸韌帶，在橫結(jié)腸系膜前葉深面的融合間隙內(nèi)顯露腸系膜上靜脈和Henle干，解剖結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃6組淋巴結(jié)。在裸化及切斷胃網(wǎng)膜右靜脈時(shí)，扶鏡手應(yīng)將胃網(wǎng)膜右靜脈“豎立”(圖1)，便于術(shù)者操作，并給出遠(yuǎn)景視野，可顯露腸系膜上靜脈、右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈。

1.3.2 胰腺上緣區(qū)淋巴結(jié)清掃 從胰腺上緣的胃胰襞分離，先暴露脾動(dòng)脈，清掃11p組淋巴結(jié)。打開脾動(dòng)脈外鞘，沿脾動(dòng)脈顯露腹腔動(dòng)脈干，骨骼化胃左動(dòng)脈，用血管夾于根部夾閉后切斷，清掃7、9組淋巴結(jié)；沿胃小彎清掃賁門左和胃小彎淋巴組織；繼續(xù)沿脾動(dòng)脈向右暴露肝總動(dòng)脈，于血管鞘內(nèi)分離，將胰腺向左下牽拉，沿肝總動(dòng)脈前方及上緣分離，清掃8組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈充分顯露胃右動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，顯露門靜脈，將肝總動(dòng)脈向腹前壁挑起，沿門靜脈前方分離，并清掃門靜脈與肝固有動(dòng)脈間淋巴結(jié)。打開肝十二指腸韌帶被膜，繼續(xù)脈絡(luò)化肝固有動(dòng)脈前方及外側(cè)，清掃12a組淋巴結(jié)，用血管夾于根部夾閉后切斷胃右動(dòng)脈。在此區(qū)域，扶鏡手以胰腺為標(biāo)志，極大程度上保證手術(shù)始終在正確的層面和部位進(jìn)行，特別是因肥胖或粘連而致解剖關(guān)系不清時(shí)，更應(yīng)以胰腺為中心，可重新確立解剖平面，保證手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行；在解剖脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈時(shí)，扶鏡手把胰腺“放平”，并在監(jiān)視器內(nèi)顯露有胰腺上緣為標(biāo)志的畫面(圖2)；在離斷胃左和胃右血管時(shí)，應(yīng)把該血管“豎立”(圖3)，便于術(shù)者操作。

1.3.3 脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃 由于脾門區(qū)位置在左季肋區(qū)、位置深且操作空間相對(duì)狹小，加上脾臟的質(zhì)地脆、脾血管走行迂曲、脾葉動(dòng)脈和脾靜脈屬支的分型復(fù)雜，在脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)，扶鏡手與術(shù)者變換位置，扶鏡手和第一助手均位于患者右側(cè)，術(shù)者位于患者兩腿之間?；颊呷☆^高腳低約20°，向右傾斜約25°的體位(可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)體位)。由于操作空間狹小，要使鏡頭不被油滴、血液污染或不干擾其他操作器械，關(guān)鍵是調(diào)整30°鏡頭的角度，當(dāng)光纖向左旋時(shí)，視野轉(zhuǎn)向右側(cè)，當(dāng)光纖向右旋時(shí)，視野則轉(zhuǎn)向左側(cè)，扶鏡手可從側(cè)方看入(圖4)；適當(dāng)調(diào)大光圈，合理調(diào)整光纖與底座，盡量讓操作區(qū)域放在監(jiān)視器的中間或者中下1/3處，最大限度地利用視角差，減少與其他器械的相互干擾。

圖1 結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈時(shí)應(yīng)“豎立” 圖2 胰腺上緣為標(biāo)志(放平) 圖3 結(jié)扎胃左血管時(shí)應(yīng)“豎立” 圖4 清掃脾門淋巴結(jié)時(shí)從側(cè)方看入

2 結(jié)果

162例均成功完成腹腔鏡輔助胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中全胃切除101例，遠(yuǎn)端胃切除61例，主要指標(biāo)見表1。術(shù)中血管損傷出血3例(胃左靜脈出血2例，脾靜脈出血1例)，脾臟損傷1例，橫結(jié)腸損傷1例，胰腺損傷1例。其中脾靜脈、胰腺損傷各1例中轉(zhuǎn)開腹，其余4例均在腹腔鏡下成功處理：橫結(jié)腸漿肌層損傷于腔鏡下“8”字縫合；脾上極包膜撕裂先于腔鏡下紗布?jí)浩?，待出血量少后予噴灑生物膠止血；2例胃左靜脈損傷吸凈出血，充分暴露出血部位，血管夾止血。術(shù)后住院時(shí)間(10.3±5.2) d。術(shù)后病理：未分化或低分化型62例，中分化型54例，高分化型46例。病理分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期40例，Ⅲ期55例，Ⅳ期37例。

表1 腹腔鏡輔助胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)結(jié)果

3 討論

在腹腔鏡胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)中，術(shù)者失去了原有手對(duì)器官組織的觸覺，取代的是對(duì)清晰畫面的更高要求[4]，而本組在淋巴結(jié)清掃過程中出現(xiàn)胃左靜脈、脾靜脈損傷與扶鏡手有關(guān)，主要原因是扶鏡手沒有及時(shí)顯露清晰的畫面，導(dǎo)致術(shù)者在操作上的失誤。在整個(gè)手術(shù)過程中，我們認(rèn)為扶鏡手最主要的任務(wù)是：在不干擾術(shù)者與第一助手操作的情況下，想方設(shè)法為術(shù)者提供最清晰及穩(wěn)定的畫面，注重細(xì)節(jié)，減少“垃圾”時(shí)間，保證手術(shù)順暢、迅速完成。這就要求扶鏡手要有良好的扶鏡技巧，我們認(rèn)為：在整個(gè)腹腔鏡胃癌D2淋巴結(jié)清掃手術(shù)過程中，大部分時(shí)間畫面選擇中距離視野，在需要增大手術(shù)視野范圍時(shí)，可選擇遠(yuǎn)距離視野；在精細(xì)操作或危險(xiǎn)區(qū)域操作時(shí)，應(yīng)選擇近距離視野。例如：在行胰腺上緣區(qū)及脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)，扶鏡手應(yīng)選擇近距離視野，讓術(shù)者辨清血管與淋巴結(jié)的解剖關(guān)系，便于手術(shù)操作；在清掃某些狹窄區(qū)域淋巴結(jié)時(shí)，如清掃脾門或胃后方第7組淋巴結(jié)時(shí)，扶鏡手不僅提供近距離視野，還要靈活運(yùn)用30°鏡的特點(diǎn)，采用不同角度為術(shù)者提供清晰畫面，最大限度地利用視角差，減少與其他器械的相互干擾；在超聲刀工作時(shí)應(yīng)掌握鏡頭進(jìn)退時(shí)機(jī)，避免污染。在調(diào)節(jié)視野大小的同時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)焦距，我們認(rèn)為最佳的焦距是：①視野組織反光；②毛細(xì)血管清晰可見；③超聲刀非功能面的紋理清晰可見。因此，扶鏡手要對(duì)腹腔鏡下胃癌解剖有良好的認(rèn)知和獨(dú)特的理解，固定配合團(tuán)隊(duì)及淋巴結(jié)清掃順序，掌握術(shù)中3個(gè)重要區(qū)域淋巴結(jié)清掃的配合技巧及術(shù)中常見問題的處理，給術(shù)者一個(gè)舒適的操作空間，才能安全、快速完成手術(shù)[5]。

日本腔鏡手術(shù)學(xué)會(huì)從2001年開始，對(duì)腹腔鏡外科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范技術(shù)培訓(xùn)及資格認(rèn)證。Mori等[6]的追蹤報(bào)道顯示，通過資格認(rèn)證的醫(yī)師手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于未通過認(rèn)證者。目前國內(nèi)的扶鏡手通常未經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)和腔鏡模擬箱的訓(xùn)練，大多數(shù)情況是術(shù)者和助手共同成長，很少重視持鏡手的培養(yǎng)，扶鏡手應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)自己在術(shù)中所起的作用，只有在反復(fù)的訓(xùn)練實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)才能掌握和提高。

1 余佩武.腹腔鏡胃癌手術(shù)的進(jìn)展與展望.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,2(18):105-109.

2 周 均，曹永寬，宋亞寧，等.手助腹腔鏡胃癌D2根治手術(shù)的團(tuán)隊(duì)配合.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(10):892-895.

3 Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3) Gastric Cancer,2011,14(2):113-123.

4 郭 呂.如何做好腹腔鏡醫(yī)師的持鏡助手.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):590.

5 徐家樸,張家斌,張志勇,等.持鏡醫(yī)師在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的操作技巧. 中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(8):762-763.

6 Mori T,Kimura T,Kitaiima M．Skill accreditation system for laparoscopic gastroenterologic surgeons in Japan．Minim Invasive Ther Allied Technol,2010,19(1):18-23.

(修回日期：2016-05-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Coordination Experience for Lymph Node Dissection in Laparoscopic D2 Radical Gastrectomy for Gastric Cancer

ZhengZifang,WuLimin,JianChenxing,etal.

MinimallyInvasiveSurgery,AffiliatedHospitalofPutianUniversity,Putian351100,China

WuLimin,E-mail:ptxywlm@126.com

Objective To summarize the coordination experience for lymph node dissection in laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 162 cases of laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer in our department from October 2012 to March 2016. The maximum tumor diameter was 0.5-9 cm (3.8±3.4 cm). Attentions for laparoscopic assistant during lymph node dissection were summarized. Results The laparoscopic assisted D2 radical gastrectomy were successfully completed in all the 162 cases,including total gastrectomy in 101 cases and distal gastrectomy in 61 cases. The total operative time was (190.2±39.5) min and (154.7±27.5) min,respectively,the intraoperative bleeding was (90.7±78.2) ml and (59.6±30.9) ml,respectively,and the number of lymph node harvested was (28.0±8.8) and (23.0±6.9),respectively,in total gastrectomy and distal gastrectomy. The histological type was undifferentiated and low differentiated type in 62 cases,moderately differentiated type in 54 cases,and well differentiated type in 46 cases. Postoperative TNM staging showed stage Ⅰ in 30 cases,Ⅱ in 40 cases,Ⅲ in 55 cases,and Ⅳ in 37 cases. Conclusion Laparoscopic assistant should help surgeon a clear and stable vision for the safe and quick completion of the operation.

Laparoscopic assistant; Laparoscope; Gastric cancer

國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心項(xiàng)目(編號(hào)：W2013R60)

**通訊作者，E-mail：ptxywlm@126.com

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1009-6604(2016)09-0860-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.025

2016-04-05)