袁道彰 都興華 石利平 李 靖 鄭舜升 王 斌 楊建安 蘇澤軒

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣州 510095)

·臨床研究·

經(jīng)腹腹腔鏡與后腹腔鏡治療上尿路尿路上皮癌的比較研究

袁道彰*都興華①石利平①李 靖 鄭舜升 王 斌 楊建安 蘇澤軒①

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣州 510095)

目的 探討完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除、膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌的有效性和安全性。方法回顧性分析2010年10月～2015年10月上尿路尿路上皮癌79例資料，其中經(jīng)腹完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除及膀胱袖狀切除術(shù)47例(CTLNU組)，后腹腔鏡腎輸尿管全長切除+下腹部小切口膀胱袖狀切除術(shù)32例(RLNU組)。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間和術(shù)后住院時間。結(jié)果與RLNU組相比，CTLNU組手術(shù)時間短[(120.5±21.6)min vs. (145.2±29.9)min,t=-4.265,P=0.000]，術(shù)中出血量少[(120.8±42.4)ml vs. (190.6±60.8)ml,t=-6.017,P=0.000]，術(shù)后住院時間短[(8.2±2.5)d vs. (9.9±3.2)d，t=-2.646,P=0.010]；術(shù)后肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CTLNU組和RLNU組隨訪發(fā)現(xiàn)膀胱尿路上皮癌分別為5例和3例(P>0.05)，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治愈，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分別為2例和3例(P>0.05)。結(jié)論完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除、膀胱袖狀切除術(shù)是治療上尿路尿路上皮癌的可行、安全、有效的微創(chuàng)方法。

腹腔鏡； 尿路上皮癌； 輸尿管腫瘤

腎輸尿管全長切除及膀胱袖狀切除術(shù)是治療上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展和手術(shù)技巧的完善，腹腔鏡腎輸尿管全長切除及膀胱袖狀切除術(shù)的應(yīng)用越來越多[1,2]。腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)多采用腹腔鏡切除腎及輸尿管上段，下腹部小切口或經(jīng)尿道切除輸尿管末端及膀胱袖狀切除術(shù)[3,4]。目前國內(nèi)僅少數(shù)單位開展完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除及膀胱袖狀切除術(shù)(complete transperitoneal laparoscopic nephroureterectomy，CTLNU)治療UTUC[5,6]。本研究回顧性比較2010年10月～2015年10月采用改良CTLNU和傳統(tǒng)后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy，RLNU)治療UTUC的病例資料(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院52例，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院27例)，探討CTLNU手術(shù)的安全性及有效性，現(xiàn)將該術(shù)式的技術(shù)要點及初步結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月～2015年10月同一術(shù)者手術(shù)的UTUC 79例。2012年3月前及有腹腔手術(shù)史的患者32例行后腹腔鏡腎輸尿管全長切除+下腹部小切口膀胱袖狀切除術(shù)(RLNU組)，2012年3月后且無腹腔手術(shù)史的患者47例行經(jīng)腹完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除及膀胱袖狀切除術(shù)(CTLNU組)。術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、人免疫缺陷病毒抗體、胸片、心電圖、腹部B超、全腹部CT平掃+增強、尿脫落細(xì)胞、膀胱鏡檢、輸尿管鏡檢+活檢，腎圖明確健側(cè)腎功能正常，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前活檢病理診斷為UTUC。2組術(shù)前臨床資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

*A：腎盂腫瘤；B：輸尿管腫瘤；A+B：腎盂輸尿管腫瘤

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 RLNU組 氣管插管全身麻醉，健側(cè)90°臥位，第12肋下腋后線斜行切口2.0 cm，依次切開皮膚、皮下脂肪，鈍性分離肌層及腰背筋膜，緊貼側(cè)腹壁推開腹膜，用自制氣囊充氣500 ml擴張后腹腔，手指指示下于髂嵴上2 cm、腋前線肋弓下分別置入10 mm和5 mm trocar。開始腎切除術(shù)時用5%葡萄糖30 ml+吡柔比星30 mg進行膀胱灌注。常規(guī)行后腹腔鏡腎切除，處理腎動靜脈后，腎盂腫瘤在腫瘤下方用Hem-o-lok夾閉輸尿管，輸尿管上段腫瘤在腫瘤上、下方用Hem-o-lok夾閉輸尿管。盡量將輸尿管向下分離至髂血管下方，以便下腹部切口處理下段輸尿管。將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，置于髂窩。改平臥位，取下腹部斜切口長約6～8 cm，推開腹膜，取出標(biāo)本袋及標(biāo)本。提起輸尿管，向下游離下段輸尿管。膀胱充盈約100 ml時，切除輸尿管周圍1 cm環(huán)形膀胱壁，移除標(biāo)本，用可吸收線縫合膀胱切口，盆腔留置引流管后關(guān)閉切口。

1.2.2 CTLNU組 氣管插管全身麻醉，健側(cè)45°斜臥位，整個背側(cè)用海綿墊墊成45°的斜臥位，固定膝關(guān)節(jié)上方及腋胸部。腹直肌外緣內(nèi)側(cè)臍上2橫指縱行切開皮膚1.5 cm，穿刺氣腹針，建立氣腹12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar A作為視鏡孔，直視下于鎖骨中線肋弓下2 cm和腋前線髂前上棘上2橫指分別置入5 mm trocar B和10 mm trocar C，患側(cè)(反)麥?zhǔn)宵c和健側(cè)腹直肌外緣平髂前上棘處置入5 mm trocar D和5 mm trocar E。A、B、C為切除腎及上段輸尿管的主要操作孔，必要時D為輔助操作孔；A、D、E為切除中下段輸尿管及膀胱袖狀切除術(shù)的主要操作孔，必要時C為輔助操作孔。手術(shù)開始時用5%葡萄糖30 ml+吡柔比星30 mg進行膀胱灌注。腎盂輸尿管上段腫瘤采取常規(guī)方法切除患側(cè)腎及上段輸尿管，腎盂腫瘤在腫瘤下方用Hem-o-lok夾閉輸尿管，輸尿管腫瘤在腫瘤上、下方用Hem-o-lok夾閉輸尿管。中下段輸尿管腫瘤手術(shù)流程作了改進，先從輸尿管腫瘤上方開始游離輸尿管，在腫瘤上、下方用Hem-o-lok夾閉輸尿管以防腫瘤細(xì)胞種植到膀胱，同時吡柔比星膀胱灌注，完成膀胱袖狀切除術(shù)后用注射用水進行盆腔沖洗，再進行腎臟切除。在輸尿管鞘外游離下段輸尿管至膀胱壁。將膀胱充盈100 ml左右，輸尿管旁0.5 cm切開膀胱壁肌層，暫不切開黏膜層，完全切開膀胱肌層后引流尿液使膀胱空虛，此時在輸尿管末端黏膜處用Hem-o-lok夾閉，再袖套狀切除膀胱黏膜層。注射用水沖洗創(chuàng)面后用單針可吸收線連續(xù)雙層縫合膀胱壁。將標(biāo)本放入標(biāo)本袋取出，引流管從D穿刺孔引出。沿腹直肌方向擴大A切口長約6 cm，取出標(biāo)本，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥、膀胱內(nèi)發(fā)生尿路上皮癌、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)等。手術(shù)時間為切開皮膚至切口關(guān)閉的時間。每3～6個月復(fù)查一次腹部彩超或腹部CT、膀胱鏡、胸片及腎功能，了解有無肝、肺遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)，有無膀胱癌，記錄死亡時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

79例手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中無輸血，無腹腔臟器及胸膜損傷，術(shù)后2～4天拔出引流管。2組術(shù)中術(shù)后情況比較見表2，與RLNU組相比，CTLNU組手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后住院時間短(P<0.05)，2組術(shù)后肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。無腸梗阻、術(shù)后出血、尿漏等并發(fā)癥。2組均有2例取標(biāo)本切口脂肪液化。CTLNU組和RLNU組術(shù)后病理均為尿路上皮癌，T1N0、T2N0、T2N1、T3N0分別為13、28、4、2例和12、17、2、1例，均為M0，腫瘤分級低級別、高級別分別為20、27例和15、17例。

CTLNU組和RLNU組隨訪例數(shù)分別為45例和29例。術(shù)后6～18個月膀胱鏡發(fā)現(xiàn)膀胱尿路上皮癌CTLNU組和RLNU組分別為5例和3例(P>0.05)，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治愈，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分別為2例(肝轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例)和3例(肝轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例，肝、肺轉(zhuǎn)移1例)(P>0.05)，無盆腔局部種植復(fù)發(fā)者。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

傳統(tǒng)腎輸尿管全長切除、膀胱袖狀切除術(shù)采用經(jīng)腰和下腹部2個切口或者經(jīng)腹單一切口，創(chuàng)傷大，出血相對較多，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復(fù)慢。1991年Clayman等[7]首次采用腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)治療上尿路移行細(xì)胞癌獲得成功，該術(shù)式在減少術(shù)中出血、減少術(shù)后止痛藥劑量、縮短住院時間、切口美觀等方面有較大的優(yōu)越性。隨著腹腔鏡外科器械的發(fā)展和腔鏡手術(shù)技巧的提高，腎輸尿管全長切除、膀胱袖狀切除術(shù)的術(shù)式不斷改進。目前術(shù)式改變主要集中在兩方面：一是采用腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔途徑；二是輸尿管下段及膀胱壁段的處理方式，主要有經(jīng)尿道途徑和經(jīng)下腹部小切口途徑。這些常用術(shù)式均需要術(shù)中改變手術(shù)體位，手術(shù)耗時相對較長。Park等[8]報道RLNU是治療UTUC安全有效的微創(chuàng)方法。對于肌層浸潤性UTUC，腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的效果沒有差別[1]。本研究通過對手術(shù)體位、trocar布局和手術(shù)流程進行改進，采用一個體位，經(jīng)腹完全腹腔鏡下進行腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)，均獲得成功，并與RLNU進行對比，結(jié)果顯示CTLNU治療UTUC是可行、安全、有效的微創(chuàng)方法。

Park等[8]認(rèn)為RLNU與傳統(tǒng)腎輸尿管全長切除術(shù)的效果相當(dāng)，但出血少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。目前國內(nèi)大部分學(xué)者采用后腹腔鏡腎輸尿管全長切除，下腹部小切口處理輸尿管末端及行膀胱袖狀切除，或者經(jīng)尿道輸尿管口電切術(shù)再下腹部小切口取出標(biāo)本[3,9]。本研究RLNU組也采用后腹腔鏡腎輸尿管全長切除、下腹部小切口膀胱袖狀切除術(shù)。故采用RLNU組這種目前國內(nèi)最常見，也是我們改良CTLNU之前采用的手術(shù)方式作為對照，且2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

我們對CTLNU作了如下改良：①采用單一體位，術(shù)中只需移動顯示器的位置和改變床的側(cè)向角度，不需要重新擺體位，可以明顯減少手術(shù)時間及巡回護士的工作量，減少術(shù)中感染的機會。本研究結(jié)果顯示，CTLNU組比RLNU組手術(shù)時間短。②完全腹腔鏡下手術(shù)，包括膀胱袖狀切除及膀胱切口的縫合均在腹腔鏡下進行，內(nèi)臟暴露在外環(huán)境中的時間短，減少對胃腸功能的影響。③經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，建立氣腹相對簡單，手術(shù)空間大，解剖標(biāo)志清楚，視野清晰，有利于術(shù)中操作，減少周圍臟器損傷和出血、膀胱壁段殘留的可能。本研究結(jié)果顯示，CTLNU組比RLNU組術(shù)中出血少。

另外，為了更符合無瘤原則，我們對中下段輸尿管腫瘤手術(shù)的流程做了調(diào)整，先從輸尿管腫瘤上方開始游離輸尿管，在腫瘤上、下方用Hem-o-lok夾閉輸尿管以防腫瘤細(xì)胞種植到膀胱，同時吡柔比星膀胱灌注。進行膀胱袖狀切除術(shù)時，先切開膀胱壁肌層，暫不切開黏膜層，完全切開膀胱肌層成環(huán)狀后引流尿液使膀胱空虛，此時在輸尿管末端膀胱黏膜處用Hem-o-lok夾閉，再袖套狀切除膀胱黏膜層。腹腔鏡腎輸尿管全長切除及膀胱袖狀切除術(shù)最重要的是遵循無瘤原則，目前存在較大爭議的方面就是膀胱袖狀切除術(shù)時，尿液中腫瘤細(xì)胞局部種植的風(fēng)險。我們改進手術(shù)流程的目的主要是減少中下段輸尿管腫瘤細(xì)胞在手術(shù)過程中種植到膀胱，膀胱化療藥物灌注也可減少腫瘤細(xì)胞在局部種植的風(fēng)險。同時夾閉腫瘤上方輸尿管，防止操作時腫瘤移行至腎盂，減少血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。從近期隨診的結(jié)果來看，2組術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和膀胱腫瘤的幾率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明CTLNU組手術(shù)方法是安全的。

本研究結(jié)果顯示CTLNU是一種治療UTUC安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。但本研究的隨診時間較短，病例數(shù)較少，有待進一步多中心、前瞻性、大宗病例對腫瘤種植和局部復(fù)發(fā)的觀察。

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2 Agarwal DK,Khaira HS,Clarke D,et al.Modified transurethral technique for the management of distal ureter during laparoscopic assisted nephroureterectomy.Urology,2008,71(4):740-743.

3 馬潞林,黃 毅,盧 劍,等.后腹腔鏡下腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)35例報告.中華泌尿外科雜志,2006,27(7):450-452.

4 石 磊,高振利,姜仁慧,等.后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路移行細(xì)胞癌(附83例報告).中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(8):735-737.

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6 劉榮耀,趙鵬舉,李學(xué)松,等.經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,43(4):531-534.

7 Clayman RV,Kavoussi LR,Figenshau RS,et al.Laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case report.J Laparoendosc Surg,1991,1(6):343-349.

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(修回日期：2016-06-20)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Transperitoneal Versus Retroperitoneal Laparoscopic Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma

YuanDaozhang*,DuXinghua,ShiLiping,etal.

*DepartmentofUrology,AffiliatedTumorHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510095,China

YuanDaozhang,E-mail:daozhangyuan@163.com

Objective To evaluate the effectiveness and safety of complete transperitoneal laparoscopic nephroureterectomy (CTLNU) for upper tract urothelial carcinoma (UTUC). Methods Between October 2010 and October 2015,a total of 79 patients with UTUC were assigned to receive either CTLNU (CTLNU group,n=47) or retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy (RLNU group,n=32). The operation time,intraoperative blood loss,postoperative anal exhaust time,and number of postoperative hospitalization days were recorded. Results As compared with the RLNU group,the operation time was significantly shorter in the CTLNU group [(120.5±21.6) min vs. (145.2±29.9) min,t=-4.265,P=0.000],the intraoperative blood loss was significantly less in the CTLNU group [(120.8±42.4) ml vs. (190.6±60.8) ml,t=-6.017,P=0.000],and the number of postoperative hospitalization days was significantly lower in the CTLNU group [(8.2±2.5) d vs. (9.9±3.2) d,t=-2.646,P=0.010]. Whereas there was no significant difference in postoperative anal exhaust time between the two groups (P>0.05). There were 5 cases and 3 cases of urinary bladder epithelial cell carcinoma in the CTLNU group and the RLNU group during the follow-up,respectively (P>0.05),which were treated with bladder tumor transurethral resection. Distant metastasis was found in 2 cases in the CTLNU group and 3 cases in the RLNU group (P>0.05). Conclusion Complete transperitoneal laparoscopic nephroureterectomy is a minimally invasive,feasible,safe and effective way to treat UTUC.

Laparoscopy; Urothelial carcinoma; Ureteral neoplasms

*通訊作者，E-mail:daozhangyuan@163.com

①(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣州 510630)

A

1009-6604(2016)09-0812-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.012

2016-02-25)