張 磊 馬 佳 劉勁松 孫 晉 李智堯 張 晟 劉曉華

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)四科，北京 100102)

·臨床研究·

老年人肩袖損傷特點(diǎn)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中期療效

張 磊 馬 佳*劉勁松 孫 晉 李智堯 張 晟 劉曉華

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)四科，北京 100102)

目的 探討老年人肩袖損傷的特點(diǎn)及關(guān)節(jié)鏡下線橋縫合技術(shù)治療老年人肩袖損傷的療效。 方法 2008年12月～2012年12月，關(guān)節(jié)鏡下雙排線橋縫合技術(shù)治療65歲以上老年肩袖全層撕裂92例，其中81例獲得3年以上隨訪，回顧性分析此81例術(shù)前及隨訪時(shí)Constant-Murley評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及簡(jiǎn)要肩關(guān)節(jié)評(píng)分(simple shoulder test,SST)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。平均年齡69.8歲(65～83歲)。 結(jié)果 81例平均隨訪時(shí)間50.4月(36～84個(gè)月)。術(shù)后1年手術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、前屈、體側(cè)外旋活動(dòng)度差別均小于30°。末次隨訪時(shí)，Constant-Murley評(píng)分自術(shù)前的(64.7±12.3)分提升至(93.2±3.6)分(P<0.001)，優(yōu)良率93.8%(76/81)，VAS評(píng)分自術(shù)前的(6.3±2.3)分降低至(1.4±0.4)分(P<0.001)，SST評(píng)分自術(shù)前的(9.6±1.8)分降低至(1.5±0.6)分(P<0.01)。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下線橋縫合技術(shù)治療65歲以上老年人肩袖全層撕裂臨床效果優(yōu)良，術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能都有明顯改善。

肩袖； 老年人； 線橋縫合

肩袖損傷好發(fā)于中老年人，隨著人口老齡化趨勢(shì)、群眾健身的發(fā)展以及醫(yī)患對(duì)該疾病的不斷認(rèn)知，越來(lái)越多的肩袖損傷患者得到合理的診治。關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合手術(shù)是近年來(lái)治療肩袖損傷公認(rèn)的治療方式。2008年12月～2012年12月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下雙排線橋縫合技術(shù)治療65歲以上老年肩袖損傷92例，其中81例獲得3年以上隨訪。本文回顧性分析此81例術(shù)前及隨訪時(shí)Constant-Murley評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及簡(jiǎn)要肩關(guān)節(jié)評(píng)分(simple shoulder test,SST)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，探討老年人肩袖損傷的特點(diǎn)以及關(guān)節(jié)鏡下雙排線橋縫合技術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)和療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組81例，男27例，女54例。年齡65～83歲，平均69.8歲。均有肩關(guān)節(jié)疼痛及1個(gè)或以上方向活動(dòng)受限，均無(wú)脫位病史，左側(cè)35例，右側(cè)46例。17例發(fā)病時(shí)有明確外傷因素。7例病史<3個(gè)月，但癥狀顯著，逐漸加重，經(jīng)保守治療無(wú)效；74例保守治療3個(gè)月以上無(wú)明顯效果，其中51例病史<1年，20例1～2年，3例>2年。81例Neer征均陽(yáng)性，外展抗阻陽(yáng)性(在外展抗阻時(shí)存在疼痛或力弱)，11例落肩征陽(yáng)性。術(shù)前存在外展、前屈及體側(cè)外旋活動(dòng)度下降(與對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)比較主動(dòng)活動(dòng)度下降30°以上)者分別為81例、67例、54例。81例均術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X線片，76例行MRI檢查，34例行B超檢查。結(jié)合癥狀、查體及影像學(xué)檢查，明確診斷為肩袖損傷，均為肩袖全層撕裂。76例行MRI檢查者按Goutallier分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，0級(jí)(無(wú)脂肪浸潤(rùn))48例，Ⅰ級(jí)(少量脂肪浸潤(rùn))15例，Ⅱ級(jí)(脂肪浸潤(rùn)面積小于肌肉)12例，Ⅲ級(jí)(脂肪浸潤(rùn)面積等于肌肉)1例，Ⅳ級(jí)(脂肪浸潤(rùn)面積大于肌肉)0例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲；Neer征陽(yáng)性；外展抗阻陽(yáng)性；MRI或B超診斷肩袖全層撕裂；關(guān)節(jié)鏡下探查為肩袖全層撕裂，且進(jìn)行線橋技術(shù)縫合；隨訪≥36個(gè)月，資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；巨大不可修復(fù)肩袖撕裂；合并同側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位；既往有同側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)或骨折史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用頸叢神經(jīng)阻滯輔助的全身麻醉，以利于獲得術(shù)中平穩(wěn)的血壓，術(shù)中血壓盡量控制在90～100/60 mm Hg左右。健側(cè)臥位，患肢采用牽引架皮膚牽引。采取關(guān)節(jié)鏡后方入路觀察，前方入路及1～2個(gè)外側(cè)入路操作。先探查盂肱關(guān)節(jié)，判斷關(guān)節(jié)囊側(cè)肩袖質(zhì)地及有無(wú)損傷。探查關(guān)節(jié)盂唇，若存在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱盂唇復(fù)合體(superior labrum anterior posterior，SLAP)損傷，同時(shí)行盂唇縫合固定術(shù)。對(duì)于二頭肌長(zhǎng)頭腱磨損>50%者，若年齡>70歲或體態(tài)偏胖，體重指數(shù)(BMI)>25，則行二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷術(shù)，反之則行二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)，將二頭肌長(zhǎng)頭腱以Healix帶線錨釘(美國(guó)DePuy Mitek)移位固定于結(jié)節(jié)間溝上段。建立肩峰下工作通道，清理肩峰下滑囊，對(duì)有肩峰下撞擊綜合征者用磨頭(美國(guó)Stryker)行肩峰成形術(shù)。評(píng)估肩袖損傷的類型，進(jìn)行適當(dāng)松解，采用緊貼肩峰骨緣的高位外側(cè)入路，置入緊鄰肱骨頭軟骨緣的大結(jié)節(jié)內(nèi)排錨釘(Healix帶線錨釘，美國(guó)DePuy Mitek)，以Expressew Ⅱ過(guò)線器(美國(guó)DePuy Mitek)將縫線穿過(guò)肩袖斷端，所有內(nèi)排錨釘縫線采用水平褥式縫合，盡量恢復(fù)撕裂前的肩袖解剖對(duì)位關(guān)系。Burkhart分型新月形撕裂采用對(duì)稱牽拉撕裂肌腱至大結(jié)節(jié)方式，L形撕裂需將撕裂的拐點(diǎn)處牽拉至大結(jié)節(jié)(圖1)，對(duì)于較小的U形撕裂可按新月形撕裂處理，對(duì)于較大的U形撕裂，可先采取端對(duì)端縫合縮小破裂口后，再按新月形撕裂方式縫合[2]。打結(jié)所有穿過(guò)組織的縫線，將肩袖內(nèi)排區(qū)域肌腱組織貼緊肱骨頭后，于大結(jié)節(jié)外側(cè)0.5～1 cm區(qū)域置入Versalok外排錨釘(美國(guó)DePuy Mitek)，以之間的線橋固定肩袖(圖2)。1.2.2 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后1周內(nèi)單純進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)，1周開(kāi)始進(jìn)行三角肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，并結(jié)合更廣泛的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)，6周逐步過(guò)度到抗阻練習(xí)。

1.2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及隨訪時(shí)采用Constant-Murley評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及簡(jiǎn)要肩關(guān)節(jié)評(píng)分(simple shoulder test,SST)進(jìn)行評(píng)估[3]。

1.2.4 隨訪方法 分別在術(shù)后1年及2015年12月進(jìn)行隨訪。術(shù)后1年主要采取門診復(fù)查，對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有條件的病人行MRI檢查。2015年12月采取電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見(jiàn)

81例均為肩袖全層撕裂，根據(jù)Cofield分型[4]，小撕裂(<1cm)18例，中撕裂(1～3cm)32例，大撕裂(3～5cm)16例，巨大撕裂(>5cm)15例。均行關(guān)節(jié)鏡下肩袖雙排線橋縫合術(shù)，均達(dá)到肩袖完全修復(fù)。15例巨大肩袖撕裂中，13例涉及肩胛下肌撕裂，同期行肩胛下肌縫合修復(fù)術(shù)。17例因存在SLAP損傷，同時(shí)行盂唇縫合固定術(shù)。9例二頭肌長(zhǎng)頭腱磨損超過(guò)50%，其中5例行二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)，4例行二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷術(shù)。

2.2 肩關(guān)節(jié)評(píng)分

81例隨訪36～84個(gè)月，平均50.4月。末次隨訪時(shí)Constant-Murley、VAS、SST評(píng)分均明顯改善(P=0.000)，見(jiàn)表1，Constant-Murley評(píng)分優(yōu)(90～100分)56例，良(80～89分)20例，中(70～79分)5例，差(<70分)0例，優(yōu)良率93.8%(76/81)。

圖1 根據(jù)撕裂位置辨別撕裂形態(tài)進(jìn)行解剖修復(fù) a.岡上肌偏前位置撕裂，表面類似U形撕裂 A=錨釘放置位置；L=按照L形撕裂過(guò)線位置(撕裂拐點(diǎn))；U=按照U形撕裂過(guò)線位置(對(duì)稱牽拉點(diǎn)) b.按照L形撕裂進(jìn)行修復(fù)，岡上肌解剖修復(fù) c.按照U形撕裂進(jìn)行修復(fù)，岡上肌未能解剖修復(fù)，還可能產(chǎn)生狗耳畸形(dog ear deformities) 圖2 肩袖雙排線橋縫合固定術(shù) a.探查肩袖撕裂 b.線橋縫合技術(shù)固定

時(shí)間Constant-MurleyVASSST術(shù)前64.7±12.36.3±2.39.6±1.8末次隨訪93.2±3.61.4±0.41.5±0.6t值-16.66817.74418.051P值 0.0000.0000.000

2.3 術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

術(shù)后1年均來(lái)院門診復(fù)查，肩關(guān)節(jié)外展角度從術(shù)前的33.4°±18.5°提高到144.3°±6.7°，前屈角度從術(shù)前的81.1°±26.2°提高到152.8°±7.3°，體側(cè)外旋角度從術(shù)前的21.4°±7.5°提高到38.2°±5.6°。術(shù)后1年手術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、前屈及體側(cè)外旋活動(dòng)度差別均小于30°。

2.4 影像學(xué)結(jié)果

術(shù)后1年復(fù)查時(shí)，32例行MRI檢查，包括Constant-Murley評(píng)分<80分的全部5例患者在內(nèi)，均未發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂。

3 討論

肩袖損傷在老年人中好發(fā)，肩袖撕裂隨年齡增長(zhǎng)而增多的主要原因是腱性組織退變[5]。老年人肩袖撕裂多數(shù)患者不能回憶起早期發(fā)病的情況或沒(méi)有外傷史[6]，所以外傷因素并非造成老年人肩袖損傷的必要因素，本組僅有21.0%(17/81)存在明確的外傷因素。而且大多數(shù)患者并不存在教科書(shū)中描述肩袖損傷中落肩征的經(jīng)典表現(xiàn)，本組存在落肩征者僅占13.6%(11/81)，這些病人因肩袖撕裂范圍大造成肩關(guān)節(jié)假性麻痹從而出現(xiàn)該體征陽(yáng)性，可見(jiàn)落肩征僅對(duì)巨大肩袖撕裂具有較高的特異性。

老年人的肩袖損傷存在腱性組織退變，增大了肩袖修復(fù)和腱骨愈合的難度[7]。在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道[8～11]中，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷均有良好的治療效果。從中長(zhǎng)期隨訪效果觀察，雙排與單排縫合技術(shù)均能取得滿意的臨床療效[12,13]，但與單排及傳統(tǒng)雙排縫合相比，線橋技術(shù)縫合的固定區(qū)域，肩袖與骨質(zhì)的接觸面積更大，可以提供更好的固定強(qiáng)度，Burkhart等[14]的研究表明，利用縫線橋技術(shù)可以有效地分散縫線的剪切力和扭轉(zhuǎn)力，從而達(dá)到更好的縫合固定效果。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為雙排縫合橋方式再撕裂率低，效果更好[15～18]。老年患者易罹患骨質(zhì)疏松，以及存在骨囊變及不規(guī)則增生，造成接觸區(qū)域骨強(qiáng)度減低，加之腱性組織退變[7]，容易造成愈合緩慢、不愈合或再撕裂。雙排線橋縫合方式接觸面積更大，有助于增加愈合強(qiáng)度[19]，是處理老年人肩袖撕裂的合理的手術(shù)方式。我們通過(guò)回顧性分析雙排肩袖縫合術(shù)治療老年人肩袖損傷的臨床效果，通過(guò)手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley、VAS、SST評(píng)分比較，認(rèn)為手術(shù)前后上述評(píng)分均有顯著性改善，臨床效果優(yōu)良。

合理的手術(shù)方式需要恰當(dāng)和熟練的手術(shù)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。我們總結(jié)手術(shù)中幾個(gè)細(xì)節(jié)需要注意：首先，需要仔細(xì)辨別肩袖撕裂的形態(tài)，因瘢痕化反應(yīng)，Burkhart分型中很多L形撕裂容易被誤認(rèn)為是U形撕裂。清理瘢痕粘連有助于辨識(shí)肩袖撕裂的形態(tài)[20]，參考撕裂存在的位置也能更好地辨別撕裂的形態(tài)，例如處于鄰近旋轉(zhuǎn)間隙后方的岡上肌腱撕裂，雖然可能表面類似U形撕裂，但受到旋轉(zhuǎn)間隙喙肱肌較薄組織與張力較大的岡下肌腱不均勻牽拉，應(yīng)按照L形損傷進(jìn)行修復(fù)，應(yīng)將原本岡上肌前角拐點(diǎn)修復(fù)至大結(jié)節(jié)前端，而不應(yīng)將U形頂端修復(fù)至大結(jié)節(jié)，如未能解剖修復(fù)，可能產(chǎn)生狗耳畸形(dog ear deformities)(圖1c)，影響腱骨愈合，引起肩峰下撞擊，亦可能會(huì)加重疼痛。再者，病人若采取側(cè)臥位的手術(shù)體位，外側(cè)入路的位置通常位于肩峰下方3 cm左右，若采取此入路放置內(nèi)排錨釘，往往造成內(nèi)排錨釘與大結(jié)節(jié)之間夾角過(guò)小，容易造成骨質(zhì)劈裂、隧道切割縫線，我們往往緊貼肩峰外緣做外側(cè)高位入路，不必放置工作通道，將外側(cè)牽引力量減弱并減小外展角度，可以比較有余地地選擇與大結(jié)節(jié)45°夾角(dead-man angle)，緊鄰肱骨頭軟骨邊緣置入內(nèi)排錨釘。

Wolfgang[21]的研究顯示，肩袖縫合后完全康復(fù)是在術(shù)后6～9個(gè)月，超過(guò)術(shù)后12個(gè)月將不會(huì)再有明顯變化。故可以認(rèn)為本研究最短3年的隨訪結(jié)果是有效的。本研究的不足之處在于，因?yàn)榛颊咝g(shù)后恢復(fù)較快，且最終隨訪時(shí)多數(shù)患者均有不錯(cuò)的效果，為減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并未要求所有病人在術(shù)后隨訪時(shí)進(jìn)行MRI檢查，僅39.5%(32/81)術(shù)后復(fù)查MRI。術(shù)后僅能從臨床效果判斷，而無(wú)法從影像學(xué)角度評(píng)估手術(shù)效果。雖然沒(méi)有條件對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后MRI檢查，但包含5例術(shù)后Constant-Murley評(píng)分<80分的患者在內(nèi)，32例術(shù)后MRI檢查未發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂。多數(shù)文獻(xiàn)[8,13～18]提出的10%～30%的影像學(xué)術(shù)后再撕裂率，這個(gè)比例在老年人中甚至可達(dá)60%以上[22]，本研究60.5%的患者并未獲得術(shù)后MRI，所以與國(guó)外提供的影像學(xué)再撕裂比例的數(shù)據(jù)不具有可比性。另外，由于本組96.3%(78/81)的病人病史<2年，Cofield分型小、中型撕裂占多數(shù)(61.7%,50/81)，Goutallier分級(jí)脂肪浸潤(rùn)0～Ⅱ級(jí)的占98.7%(75/76)，并且通過(guò)適當(dāng)松解，所有病例達(dá)到肩袖完全縫合，本組因這些特點(diǎn)也易于得到較好的臨床效果。肩袖的影像學(xué)不完整并不代表一定存在不好的臨床效果[22]，而手術(shù)的目的即為改善功能，緩解疼痛，所以我們認(rèn)為，通過(guò)本研究，從臨床效果的角度出發(fā)，可以得出關(guān)節(jié)鏡下雙排線橋縫合技術(shù)對(duì)老年人肩袖損傷效果優(yōu)良的結(jié)論。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下雙排線橋縫合技術(shù)治療老年人肩袖損傷，特別是對(duì)于病程相對(duì)較短且脂肪浸潤(rùn)相對(duì)較輕者，臨床效果優(yōu)良，術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能都有明顯改善。

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(修回日期：2016-03-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Characteristics of Rotator Cuff Tear in Elderly Patients and Its Mid-term Results of Arthroscopic Treatment

ZhangLei,MaJia,LiuJinsong,etal.

ForthDepartmentofJoint,WangjingHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100102,China

MaJia,E-mail:f3c_ma@163.com

Objective To evaluate characteristics of rotator cuff tear and outcomes of arthroscopic suture-bridge rotator cuff repair in elderly patients. Methods We identified 92 patients aged 65 years or older undergoing primary arthroscopic suture-bridge repair for symptomatic full-thickness tears of the rotator cuff from December 2008 to December 2012. Among the patients, 81 patients were available for a minimum of 3-year follow-up evaluation performed by shoulder functional outcome scores including the Constant-Murley scores, visual analogue scale (VAS) scores and simple shoulder test (SST) scores. The mean age of the 81 patients was 69.8 years old (range, 65-83 years old). Results The mean follow-up duration was 50.4 months (range, 36-84 months). The differences of ROM of abduction, forward bend, and external rotation between the bilateral shoulders were less than 30° at one year follow-up. The Constant-Murley scores were improved from (64.7±12.3)points to (93.2±3.6) points at final follow-up (P<0.001), with a 93.8% (76/81) excellent and good rate finally. The VAS scores were improved from (6.3±2.3) points to (1.4±0.4) points (P<0.001). The SST scores were improved from (9.6±1.8) points to (1.5±0.6) points (P<0.001). Conclusion Arthroscopic suture-bridge rotator cuff repair provides good clinical outcomes and significant function improvement in carefully selected patients aged 65 years or older with symptomatic full-thickness rotator cuff tears.

Rotator cuff; Elderly patient; Suture-bridge repair

A

1009-6604(2016)06-0525-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.013

2016-01-15)

*通訊作者，E-mail：f3c_ma@163.com