楊 麗 洪 毅 馬彩玲 陳志芳 林 琳 趙 蕾

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科,烏魯木齊 830054)

·臨床研究·

3D腹腔鏡與2D腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的比較研究*

楊 麗 洪 毅①馬彩玲**陳志芳 林 琳 趙 蕾

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科,烏魯木齊 830054)

目的 比較3D腹腔鏡與傳統(tǒng)2D腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)結(jié)果和臨床評價，以期為臨床決策提供醫(yī)學(xué)證據(jù)。方法 2013年8月～2014年10月，我院采用3D高清腹腔鏡(3D組，18例)或2D高清腹腔鏡(2D組，20例)對早期宮頸癌(Ⅰ～ⅡA期)行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，回顧性對比2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院費用。術(shù)后術(shù)者和助手完成對3D腹腔鏡設(shè)備臨床評價的問卷調(diào)查。 結(jié)果 所有手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血量3D組明顯低于2D組[(73.9±47.5)ml vs. (134.5±69.8)ml，t=-3.094，P=0.004]。2組手術(shù)時間、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后排氣時間、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后住院時間、住院總費用差異無顯著性(P>0.05)。術(shù)者評價3D腹腔鏡可提供三維立體手術(shù)視野和精確的空間立體定位，使解剖層次清晰，利于精細(xì)解剖分離和體內(nèi)縫合。 結(jié)論 3D高清腹腔鏡擁有傳統(tǒng)2D腹腔鏡系統(tǒng)所不具有的深度知覺和空間定位感，給術(shù)者提供更優(yōu)越的高清立體視野及更確切的手術(shù)操作環(huán)境，減少術(shù)中出血量，不增加手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥及額外的手術(shù)費用，是安全、有效、舒適的。

3D腹腔鏡； 2D腹腔鏡； 宮頸癌； 臨床評價

傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)只能提供二維平面圖像，而3D腹腔鏡的出現(xiàn)帶給術(shù)者真實的三維立體手術(shù)視野和精確的空間立體定位，從而提高腹腔鏡手術(shù)精確性與安全性。3D高清腹腔鏡的出現(xiàn)是腔鏡外科的一個飛越，它給腹腔鏡外科帶來了一個新的突破[1]。1993年由德國的Wenzl等[2]進行了第一臺3D腹腔鏡下婦科手術(shù)，限于當(dāng)時的3D技術(shù)采用快門式3D眼鏡以獲得3D圖像以及低分辨率顯示器，導(dǎo)致3D腹腔鏡技術(shù)在當(dāng)時并未得到推廣。隨著科技進步以及3D顯示系統(tǒng)的不斷發(fā)展，偏光式3D顯示技術(shù)以及高清3D顯示屏可以呈現(xiàn)高分辨率的立體影像，恢復(fù)外科醫(yī)生對深度的感知，在高難度手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)中更具優(yōu)勢[3]。惡性腫瘤與正常組織之間僅有很窄的間隙，需要清晰的顯露和精確的分離切除以避免腫瘤殘留，還需確切的縫合以減少出血及并發(fā)癥，3D高清腹腔鏡可能對此有所幫助。目前3D腹腔鏡在應(yīng)用上是否存在優(yōu)勢仍然是人們爭論的話題。2013年8月～2014年10月，我院應(yīng)用3D高清腹腔鏡完成宮頸癌手術(shù)18例，現(xiàn)結(jié)合臨床療效和醫(yī)生的感知體驗將其臨床應(yīng)用價值作一報道。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)宮頸冷刀錐切行病理檢查確診，按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)[4]為Ⅰ～ⅡA期，術(shù)前均告知手術(shù)方法，并簽署知情同意書，行腹腔鏡下廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)者為一位有300例以上腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的主任醫(yī)師。

排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性腫瘤；合并嚴(yán)重心、肺疾病，嚴(yán)重肝、腎功能不全，凝血功能異常，無法耐受手術(shù)者；病灶盆腹腔種植或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移。

告知患者3D腹腔鏡為新技術(shù)，有諸多優(yōu)點，2D腹腔鏡為傳統(tǒng)方法，由患者選擇3D或2D腹腔鏡手術(shù)，其中3D組18例，2D組20例。2組年齡、體重指數(shù)(BMI)、FIGO分期及病理類型、腹部手術(shù)史差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

*Fisher檢驗

1.2 手術(shù)設(shè)備及方法

3D組采用德國Storz高清3D腹腔鏡系統(tǒng)，醫(yī)生及器械護士佩戴無源偏振眼鏡(3D眼鏡)，立體觀察盆腹腔臟器。2D腹腔鏡組采用德國Storz或日本Olympus 2D腹腔鏡系統(tǒng)。2組手術(shù)方法相同。術(shù)前均常規(guī)陰道擦洗和腸道準(zhǔn)備。氣管插管全身麻醉，膀胱截石頭低臀高位，氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍上10 mm trocar置入腹腔鏡，左側(cè)下腹置入5 mm trocar及10 mm trocar，右下腹麥?zhǔn)宵c置入5 mm trocar。常規(guī)檢查盆腹腔，留取腹腔沖洗液100 ml。經(jīng)陰道放置舉宮器以操縱子宮。手術(shù)器械均使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械。

2組均采用腹腔鏡廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]。先仔細(xì)檢查盆腔及腹腔情況，除外肉眼可見盆腹腔轉(zhuǎn)移。充分游離后高位電凝切斷骨盆漏斗韌帶，分離暴露子宮動脈主干，于起始部雙極電凝后超聲刀切斷。剪開闊韌帶后葉和直腸子宮陷凹腹膜下推直腸，打開直腸旁間隙，切除3 cm骶韌帶，近盆側(cè)壁切斷雙側(cè)圓韌帶，打開闊韌帶前葉和子宮膀胱反折腹膜下推膀胱，打開輸尿管隧道，切斷膀胱宮頸韌帶。分離膀胱側(cè)窩，切斷主韌帶約3 cm及陰道旁組織。宮頸及陰道上部被完全游離后，取出舉宮器，向外拉出子宮并切除陰道3 cm。盆腔淋巴結(jié)整塊系統(tǒng)性切除，分別自陰道取出?？p合關(guān)閉陰道殘端。留置盆腔乳膠引流管，自右下腹引出。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量(吸引瓶內(nèi)的液體總量減去沖洗液量)、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目(病理確定)、術(shù)后第2天血紅蛋白較術(shù)前下降值、術(shù)后引流量(引流液<10 ml/24 h后拔除引流管)、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間(于體溫及血象正常且胃腸功能完全恢復(fù)正常后出院)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、總住院費用。3D組手術(shù)后術(shù)者、一助手和二助手醫(yī)生完成對3D腹腔鏡設(shè)備體驗的問卷調(diào)查，采用李克特量表模式，問題包括：3D眼鏡是否令人煩擾，導(dǎo)致頭暈和視覺疲勞，可提高手眼協(xié)調(diào)性，擴大三維立體手術(shù)視野，更清楚地辨認(rèn)解剖層次，有助于精細(xì)解剖和體內(nèi)縫合，有助于提高工作注意力和享受工作，相比2D更希望3D腹腔鏡作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，應(yīng)該更多使用在腹腔鏡手術(shù)中，是否可有可無等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期結(jié)果的比較

見表2。38例均在腹腔鏡下順利完成廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。3D組術(shù)中出血量和術(shù)后Hb下降值明顯少于2D組(P<0.05)，均未輸血，2組手術(shù)時間、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后排氣時間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無顯著性(P>0.05)。2組均無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。3D組和2D組均各有2例術(shù)后發(fā)熱，3D組2例呼吸系統(tǒng)感染，2D組1例呼吸系統(tǒng)感染，1例泌尿系統(tǒng)感染，均經(jīng)保守治療治愈。術(shù)后病理與術(shù)前相同，分期無變化，清掃淋巴結(jié)均無陽性。

表2 2組圍手術(shù)期結(jié)果比較

*Fisher檢驗

2.2 術(shù)者和助手對3D腹腔鏡操作系統(tǒng)的評價

18例3D組的術(shù)者和一助手、二助手共54人次均完成問卷調(diào)查(表3)。15%認(rèn)為戴3D眼鏡會干擾手術(shù)操作，部分人認(rèn)為3D腹腔鏡會導(dǎo)致頭暈(11%強烈同意，15%同意)和視覺疲勞(15%強烈同意，28%同意)。95%表示3D腹腔鏡可提高手眼協(xié)調(diào)性，所有醫(yī)生認(rèn)為3D腹腔鏡可擴大三維立體手術(shù)視野，并使解剖層次更清晰(如輸尿管、血管)，使腔鏡下精細(xì)解剖分離和體內(nèi)縫合這一復(fù)雜的工作變得容易。與傳統(tǒng)2D腹腔鏡對比，每一位術(shù)者和助手都(67%強烈同意，34%同意)更希望3D腹腔鏡作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式應(yīng)用在婦科領(lǐng)域尤其是復(fù)雜手術(shù)中。大部分人(71%強烈同意，18%同意)表示在3D腹腔鏡系統(tǒng)下進行操作會更舒適更享受。另外，所有術(shù)者(18人次)都認(rèn)為，3D腹腔鏡可以提高手眼協(xié)調(diào)能力和工作樂趣，無一人認(rèn)為3D腹腔鏡手術(shù)引起頭暈和視覺疲勞。

表3 術(shù)者和助手對3D腹腔鏡操作系統(tǒng)的問卷調(diào)查結(jié)果(共54人次)

*精細(xì)解剖和體內(nèi)縫合：為術(shù)者和一助手操作，共36人次評價

3 討論

傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)獲得的是單眼視覺圖像，即二維平面圖像，與自然直視下視覺比較，2D腹腔鏡手術(shù)中二維圖像系統(tǒng)有35%～100%的損失[6]，因此沒有深度感覺，需要經(jīng)過長期的嚴(yán)格訓(xùn)練才能適應(yīng)，術(shù)中定位時不得不依賴器械去觸碰組織或憑借觀察器械上的標(biāo)志來判別，如此一來，會使手術(shù)操作減慢，增加手術(shù)時間，也可能會傷及組織器官。3D腹腔鏡攝像系統(tǒng)借助兩組攝像晶片，可以同時采集2個角度的圖像，通過高性能的攝像主機進行處理后，在專用的3D監(jiān)視器上呈現(xiàn)逼真的立體圖像，完全再現(xiàn)病人體內(nèi)的真實情況[7]。3D腔鏡系統(tǒng)還原外科醫(yī)生的自然立體視覺和深度感知，提供深度指示和精確的空間定位[8]，同時有4倍的術(shù)野放大效果，可提高切割、抓握、縫合精度以及整體手術(shù)效率[9,10]。

早在20世紀(jì)90年代，3D技術(shù)就應(yīng)用于臨床，但早期的3D腹腔鏡系統(tǒng)質(zhì)量低、價格昂貴，因此未獲得廣泛使用。近期，新型3D腹腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，取得滿意的效果。本研究對比新一代3D腹腔鏡系統(tǒng)與傳統(tǒng)2D腹腔鏡系統(tǒng)在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示3D腹腔鏡系統(tǒng)可以顯著減低術(shù)中出血量，且不增加手術(shù)時間和術(shù)中并發(fā)癥，并得到術(shù)者一系列的正面評價。3D腹腔鏡系統(tǒng)還原器官、組織、神經(jīng)血管的立體層次結(jié)構(gòu)，在三維立體手術(shù)視野下子宮動脈、膀胱、輸尿管分布走行清晰可見，處理起來得心應(yīng)手，最大限度保護了輸尿管和膀胱，減少術(shù)中出血。多項研究表明，3D腹腔鏡技術(shù)可以使術(shù)者獲得更好的縱深感覺和定位能力，尤其是在縫合、打結(jié)方面明顯優(yōu)于2D腹腔鏡技術(shù)。Tuschy等[11]回顧性分析22例機器人3D腹腔鏡系統(tǒng)，與傳統(tǒng)2D腹腔鏡系統(tǒng)行子宮全切術(shù)對比，結(jié)果顯示，手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間無明顯差異。Smith等[12]對比2D及3D腹腔鏡系統(tǒng)，模擬腔鏡外科手術(shù)的四項基本操作，包括抓握、切紙、穿刺針戴帽、縫合，統(tǒng)計每次作業(yè)的操作時間、出現(xiàn)錯誤次數(shù)，結(jié)果顯示，完成相同操作的時間，在3D腹腔鏡系統(tǒng)下能加快35.8%，錯誤減少62%，并認(rèn)為3D腹腔鏡系統(tǒng)能顯著提高初學(xué)者的腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)能力。Kong等[13]讓26名腹腔鏡初學(xué)者及6名有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師使用2D及3D腹腔鏡系統(tǒng)完成相同的手術(shù)操作過程，結(jié)果有54%的初學(xué)者和80%的有經(jīng)驗的醫(yī)師更喜歡使用3D腹腔鏡系統(tǒng)。此外，3D腹腔鏡攝像系統(tǒng)可以幫助術(shù)者準(zhǔn)確地確定空間距離和提高眼手協(xié)調(diào)[14]，從而提高解剖、抓持、縫合等整個外科手術(shù)效果。值得注意的是，根據(jù)外科醫(yī)生的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，越復(fù)雜的任務(wù)，3D可視化技術(shù)越能提高手術(shù)性能[15]。

本研究采用李克特量表模式作為三維可視化系統(tǒng)的評估工具。結(jié)果顯示3D腹腔鏡可擴大三維立體手術(shù)視野和精確的空間立體定位，并使解剖層次更清晰，使腔鏡下精細(xì)解剖分離和體內(nèi)縫合這一復(fù)雜的工作變得容易。立體感很重要，尤其對腹腔鏡手術(shù)這種精細(xì)的操作。本研究中，三維視覺的最重要的優(yōu)點是輸尿管和出血點清晰。游離輸尿管是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。在3D腹腔鏡三維立體視野的幫助下，術(shù)者更容易辨識子宮動脈和輸尿管，對輸尿管的分離、廣泛子宮全切及盆腔淋巴結(jié)清掃操作更加準(zhǔn)確、精細(xì)。子宮動脈與輸尿管之間的解剖關(guān)系及距離在三維視野中更加清晰，減少誤操作和誤損傷的機會。

當(dāng)然，3D腹腔鏡系統(tǒng)也需要一個短暫的適應(yīng)過程，特別是已熟悉2D腹腔鏡操作的術(shù)者，剛開始使用時，可能會感覺視野很深，操作距離與2D腹腔鏡不同，使得手術(shù)操作因小心翼翼而緩慢。但通過短時間的調(diào)整，大多可快速地適應(yīng)。此外，長時間戴偏振眼鏡手術(shù)，易造成視覺疲勞。但Hanna等[16]認(rèn)為應(yīng)用3D顯像系統(tǒng)進行膽囊切除同傳統(tǒng)腹腔鏡比較沒有任何優(yōu)勢。這也可能與早期3D顯示系統(tǒng)分辨率低，頭戴式顯示系統(tǒng)不方便有關(guān)。

3D腹腔鏡較早地應(yīng)用于機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)中，并已在歐美國家廣泛應(yīng)用，配合靈巧的機械臂，可以獲得高清的三維立體解剖空間和準(zhǔn)確精細(xì)的手術(shù)操作[17]，是未來的發(fā)展方向，但是1臺手術(shù)機器人的售價數(shù)百萬美元，此外每年還需數(shù)十萬美元的維護費。機器人手術(shù)時間比傳統(tǒng)手術(shù)時間長，而且大多數(shù)臨床數(shù)據(jù)并不支持機器人手術(shù)具有更好的療效，因此機器人手術(shù)在我國現(xiàn)階段尚難以普及。相比之下，3D高清腹腔鏡的設(shè)備價格只有手術(shù)機器人的1/5～1/10，且沒有額外的手術(shù)耗材費用產(chǎn)生，手術(shù)費用與常規(guī)腹腔鏡相同，不增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時又具有提供三維立體視野這一優(yōu)勢,目前更加適合我國國情。

本研究也存在一些局限和不足：由于引進3D高清腹腔鏡系統(tǒng)時間較短，開展3D腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)例數(shù)較少，研究結(jié)果需要更多的病例進一步證實；隨訪時間較短，手術(shù)的遠(yuǎn)期效果尚有待更長時間的隨訪確定；術(shù)者均具有嫻熟的腹腔鏡操作基礎(chǔ)，未能充分展現(xiàn)3D腹腔鏡系統(tǒng)的優(yōu)勢，比如在縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)并發(fā)癥、縮短手術(shù)學(xué)習(xí)曲線等方面。

綜上所述，3D腹腔鏡系統(tǒng)擁有傳統(tǒng)2D腹腔鏡系統(tǒng)所不具有的深度知覺和空間定位感，可在一定程度上降低手術(shù)難度，減少出血，給術(shù)者提供更優(yōu)越的高清立體視野及更確切的手術(shù)操作環(huán)境，而且不額外增加手術(shù)費用。3D腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)是安全、有效、可行的，值得推廣。

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(修回日期：2016-01-20)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison Between 3D and 2D Laparoscopic Radical Hysterectomy: Initial Experience of Perioperative Outcomes and Clinical Assessment

YangLi*,HongYi,MaCailing*,etal.

*DepartmentofGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

MaCailing,E-mail:hymcl@sina.com

Objective To evaluate advantages of three-dimensional (3D) laparoscopy and compare its significance with conventional two-dimensional (2D) laparoscopy in term of operative performance and clinical assessment in laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy (LRH) in the management of early cervical cancer. Methods Between August 2013 and October 2014, a total of 38 consecutive patients with early cervical cancer were either treated with 3D laparoscopy (n=18, 3D group) or 2D laparoscopy (n=20, 2D group). Demographic data and clinical and surgical parameters were evaluated. An end-of-operation questionnaire was administered regarding subjective perception of 3D laparoscopy system. Results All the surgeries were completed successfully, with consistently positive assessment by surgeons. The blood loss was significantly lower in the 3D group (73.9±47.5 ml) than in the 2D group (134.5±69.8 ml,t=-3.094,P=0.004). There were no significant differences regarding the duration of surgery, pelvic lymph nodes retrieved, incidence of complications, hospital stay, recovery time of bowel, abdominal drainage fluid and hospitalization costs (P>0.05). The clinical assessment revealed that three-dimensional full-HD visualization was comfortable and improved spatial orientation and hand-to-eye coordination. The majority of the surgeons stated they would prefer a three-dimensional system to a conventional two-dimensional device. Conclusions Three-dimensional laparoscopy is safe, feasible and comfortable, with obvious advantages in spatial location and the sense of depth and without additional economic burden. The duration of surgery, hospital stay, and complication rates are comparable to the conventional surgery with pelvic lymphadenectomy.

Three-dimensional laparoscope; Two-dimensional laparoscope; Cervical cancer; Clinical assessment

國家自然科學(xué)基金(No.8110278)；重大疾病醫(yī)學(xué)重點實驗室開放課題(SKLIB-XJMDR-2012-5)

A

1009-6604(2016)06-0506-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.008

2015-09-25)

**通訊作者，E-mail：hymcl@sina.com

①麻醉科