陳小賢，夏 斌，葛立宏△，袁峻偉

(1． 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，門診部 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室， 北京 100034； 2. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，兒童口腔科 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室， 北京 100081； 3. 北京大學(xué)醫(yī)院兒童口腔科， 北京 100871)

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·論著·

喂養(yǎng)方式和口腔不良習(xí)慣對乳牙列牙合關(guān)系的影響

陳小賢1，夏 斌2，葛立宏2△，袁峻偉3

(1． 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，門診部 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室， 北京 100034； 2. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，兒童口腔科 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室， 北京 100081； 3. 北京大學(xué)醫(yī)院兒童口腔科， 北京 100871)

目的：調(diào)查北京地區(qū)3～6歲兒童母乳喂養(yǎng)和奶瓶喂養(yǎng)的持續(xù)時間以及口腔不良習(xí)慣與乳牙列牙合特征的關(guān)聯(lián)。方法： 采用橫斷面研究，檢查北京市3所幼兒園734名兒童的牙合特征；并使用調(diào)查問卷收集兒童的喂養(yǎng)方式和口腔不良習(xí)慣資料。牙合特征由經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練的兒童口腔科醫(yī)師檢查，檢查內(nèi)容包括：是否存在深覆牙合、開牙合、前牙反牙合、后牙反牙合、深覆蓋、牙列擁擠、生理間隙、尖牙關(guān)系以及第二乳磨牙的末端平面類型。喂養(yǎng)方式和口腔不良習(xí)慣與牙合特征的關(guān)聯(lián)用單因素分析和多因素回歸分析進行統(tǒng)計。結(jié)果： 母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間未超過6個月(≤6 個月)增加乳牙列后牙反牙合以及上頜牙弓無間隙的風(fēng)險，增加使用安慰奶嘴習(xí)慣和咬物習(xí)慣的風(fēng)險；奶瓶喂養(yǎng)大于18個月增加形成非近中型末端平面以及Ⅱ類尖牙關(guān)系的風(fēng)險；安慰奶嘴習(xí)慣增加乳牙列深覆蓋及無下頜發(fā)育間隙的風(fēng)險；吮指習(xí)慣增加前牙開牙合的風(fēng)險；吐舌習(xí)慣增加前牙開牙合及后牙反牙合的風(fēng)險。結(jié)論： 母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間長于6個月可減少錯牙合的風(fēng)險以及形成口腔不良習(xí)慣的風(fēng)險，口腔不良習(xí)慣與乳牙列錯牙合的發(fā)生呈正相關(guān)。

母乳喂養(yǎng)；口腔畸形；習(xí)慣；牙列，乳

2000年全國性的錯牙合畸形流行病學(xué)調(diào)查顯示，乳牙列錯牙合患病率高達52%[1]。雙生子研究表明,盡管嚴(yán)重的錯牙合特征有明顯的遺傳特性，但它們的遺傳可能性僅為30%[2]。除了遺傳因素外，頜面部的生長和發(fā)育也受功能刺激的影響，尤其是出生后的早期階段。環(huán)境因素中，對頜面部的生長發(fā)育產(chǎn)生影響的功能刺激包括吸吮、咀嚼、吞咽和呼吸等,母乳喂養(yǎng)和其他環(huán)境刺激通過肌肉活動影響口腔和面部結(jié)構(gòu)的生長發(fā)育[3]。母乳喂養(yǎng)適度的延長可以減少兒童錯牙合發(fā)生的概率，而奶瓶喂養(yǎng)卻與錯牙合的發(fā)生有關(guān)聯(lián)[4]，然而，Legovic等[5]報道奶瓶喂養(yǎng)與母乳喂養(yǎng)的兒童，Ⅰ類錯牙合和Ⅱ類錯牙合的發(fā)生率并沒有差別，并且進一步指出難以獲得明確的關(guān)聯(lián)是由于許多內(nèi)部因素和外部因素會影響錯牙合的發(fā)生。

嬰幼兒時期，由于吸吮動作本能的反射、喂養(yǎng)不足、某種懼怕或不愉快等心理因素，一些嬰幼兒會自發(fā)地產(chǎn)生吮指(拇指或食指)以及咬唇等不良習(xí)慣動作?？谇徊涣剂?xí)慣包括吮指、非典型吞咽(吐舌習(xí)慣)、異常咬唇習(xí)慣、口呼吸、夜磨牙習(xí)慣以及偏側(cè)咀嚼習(xí)慣等[6]，安慰奶嘴使用時間過長也會造成錯牙合，這些因素有可能干擾或妨礙牙槽突和頜骨的有序發(fā)育，從而擾亂咀嚼器官生長的正常進程[4]。

喂養(yǎng)方式還可能通過口腔不良習(xí)慣對牙合發(fā)育有間接的影響，不良習(xí)慣可能在喂養(yǎng)與牙合特征的關(guān)系中起到協(xié)同作用，一些研究排除了非營養(yǎng)性吸吮(包括吸吮安慰奶嘴和吮指)的個體，忽視了非營養(yǎng)性吸吮的協(xié)同作用，對于喂養(yǎng)方式、口腔不良習(xí)慣與錯牙合三者的關(guān)系，需要較大樣本量的研究和多因素回歸分析的統(tǒng)計方法進行探討。

有報道北京市在5個城市中的母乳喂養(yǎng)率排名最后[7]，研究喂養(yǎng)方式對錯牙合的影響有利于進行錯牙合的原因分析，從而預(yù)防早期錯牙合的發(fā)生，因此，本研究旨在觀察母乳和奶瓶兩種喂養(yǎng)方式及其持續(xù)時間對北京市3～6歲兒童乳牙牙合關(guān)系的影響，喂養(yǎng)方式是否影響口腔不良習(xí)慣的形成，以及口腔不良習(xí)慣對乳牙列錯牙合的影響。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算

本研究的檢驗水準(zhǔn)α為0.05，檢驗效能為80%，客觀差異δ不超過2%。根據(jù)Takuro等[8]報道，奶瓶喂養(yǎng)至24個月，開牙合發(fā)生率為5.7%，經(jīng)公式計算至少需要樣本量為n1=516。預(yù)計無應(yīng)答率為30%(包括問卷填寫不完全，乳牙列不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，因其他原因未參加牙齒檢查)，n2=n1×1.3=671,因此包括可能的無應(yīng)答人數(shù)，最終確定至少需要樣本量為671人。

1.2 研究對象

本研究為橫斷面研究，研究開始前獲得北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(PKUSSIRB-201414045)，所有研究對象的家長或監(jiān)護人均簽署知情同意書。研究對象為北京海淀區(qū)3所高校幼兒園3～6歲乳牙列兒童。口腔牙合資料采集時間為2014年4至5月中每天的9：00～16：00。

納入標(biāo)準(zhǔn)：父母或監(jiān)護人簽署知情同意書；問卷填寫完全；足月生產(chǎn)的健康兒童；完整乳牙列，沒有正在萌出的恒牙；無鄰面齲；無齦牙合方向的廣泛的齲損或冠部的喪失；無預(yù)成冠；無牙齒形態(tài)、數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常；無乳牙的早失；無乳牙固連；無頭面部外傷史；無正畸治療史和口腔手術(shù)史。制定以上標(biāo)準(zhǔn)的目的是為了排除可能影響乳牙列牙合的因素或影響檢查結(jié)果的因素。

排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒,問卷回答不全,混合牙列,乳牙未建牙合，不配合，正畸治療中。

1.3 問卷

采用問卷方式調(diào)查兒童的喂養(yǎng)方式情況與不良習(xí)慣,問卷內(nèi)容參考Charchut等[9]設(shè)計的喂養(yǎng)調(diào)查問卷，包括兒童的出生日期、性別、是否足月生產(chǎn)、填寫者與兒童的關(guān)系、父親和母親的學(xué)歷、母乳和奶瓶喂養(yǎng)的頻率(0～6個月、7～12個月、13～18個月、19～24個月、25～36個月、37個月以后共6個階段)，頻率分為經(jīng)常使用該方式、中等常用、比較少用、從來不用。是否存在或在1歲以后曾存在以下的口腔不良習(xí)慣：安慰奶嘴、吮指、咬上唇、咬下唇、吐舌、咬物、偏側(cè)咀嚼、張口呼吸，以及這些習(xí)慣開始和停止的年齡。是否曾長期患有或正患有以下疾病(需要既往耳鼻喉科醫(yī)生的診斷)：慢性鼻炎、鼻甲肥大、經(jīng)常性急性扁桃體炎、腺樣體肥大或中耳炎。

喂養(yǎng)頻率為“經(jīng)常使用”和“中等常用”，解讀為該階段內(nèi)使用該喂養(yǎng)方式；相反，如果喂養(yǎng)頻率選擇“比較少用”或“從來不用”，則認(rèn)為該階段未采用該喂養(yǎng)方式。從而可計算每名兒童母乳喂養(yǎng)的起止時間和奶瓶喂養(yǎng)的起止時間，以及每種喂養(yǎng)方式的持續(xù)時間。由于兒童可能在一個階段內(nèi)兩種喂養(yǎng)方式同時存在，且頻率使用相同，則兩種喂養(yǎng)方式均計入各自的喂養(yǎng)時間。出生后1年以內(nèi)停止的吮安慰奶嘴習(xí)慣、吮指習(xí)慣以及其他習(xí)慣，不納入口腔不良習(xí)慣。問卷為自填式問卷，由研究者當(dāng)面向監(jiān)護人說明并進行示范，監(jiān)護人有疑問當(dāng)場給予解釋，監(jiān)護人拿回家填寫，并建議最好由母親填寫，其次為父親，如果兒童父母不在京，建議監(jiān)護人與父母溝通后再填寫。

1.4 口腔檢查

受調(diào)查兒童的牙合情況采用口腔檢查方式進行,在口腔檢查前，進行同一檢查者自身的可重復(fù)性檢驗(一致性檢驗)：檢查門診20名3～6歲兒童的牙合情況，進行記錄，2周后對同一批兒童再次進行牙合情況的檢查并記錄，計算Kappa值，直到Kappa值符合要求。最后一次檢驗結(jié)果Kappa值=(15+2)/20=0.85。

本研究采用整群取樣，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的人均納入橫斷面研究，不分組?？谇粰z查由一名經(jīng)過上述方法校準(zhǔn)訓(xùn)練的兒童口腔科醫(yī)生進行，該名研究人員在單盲下檢查牙合關(guān)系，即檢查牙合關(guān)系時并不知曉該名患者是哪種喂養(yǎng)方式，也不知曉是否存在口腔不良習(xí)慣，即對調(diào)查問卷的結(jié)果不知情。

口腔檢查地點為幼兒園醫(yī)務(wù)室，在人工燈光光源下進行,兒童采取平臥位，檢查者位于12點的位置,檢查工具為口鏡、探針和直尺。首先檢查兒童牙列是否符合納入標(biāo)準(zhǔn),如果是，則繼續(xù)檢查牙合關(guān)系,如果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)則記錄排除原因，也進行牙合關(guān)系檢查(用于反饋口腔檢查資料給家長)，但不納入統(tǒng)計分析。在最大牙尖交錯位檢查覆牙合、覆蓋、磨牙關(guān)系、尖牙關(guān)系，在張口位檢查靈長間隙、發(fā)育間隙、擁擠，結(jié)果由檢查者本人記錄于紙質(zhì)檢查表上。

乳牙牙合關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)采用Foster等[10]在1969年提出的標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)被多數(shù)研究乳牙牙合關(guān)系的教材以及文獻引用，覆牙合為下頜切牙被完全萌出的上頜中切牙覆蓋的程度，超過50%為深覆牙合，覆蓋大于或等于4 mm為深覆蓋。在確定第二乳磨牙末端平面關(guān)系和尖牙關(guān)系時，若雙側(cè)不一致，以末端平面非垂直型和尖牙關(guān)系非Ⅰ類關(guān)系為最終標(biāo)準(zhǔn)，例如一側(cè)的第二乳磨牙末端平面為垂直型，另一側(cè)是遠中型或近中型，則該兒童的末端平面定義為遠中型或近中型。尖牙關(guān)系的確定與之相似。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

對研究人群的人口學(xué)資料進行描述性統(tǒng)計，分類變量采用頻數(shù)(構(gòu)成比)，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。兩組或三組比較時，分類變量采用卡方檢驗。

為了計算關(guān)聯(lián)的強度和發(fā)展為某一類型牙合特征的相對概率，采用單因素分析篩選有意義自變量，然后用非條件多因素回歸分析計算比值比，牙合特征作為應(yīng)變量。自變量構(gòu)成包括兒童的性別、年齡、喂養(yǎng)方式持續(xù)時間以及是否存在口腔不良習(xí)慣。母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間作為主要的自變量，分為“從不母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)小于等于6個月”以及“母乳喂養(yǎng)超過6個月”。協(xié)變量有奶瓶喂養(yǎng)時間(0～18月，>18月)、年齡(3～4歲，4～5歲，5～6歲)、性別、吮指(無該習(xí)慣或有該習(xí)慣但在1歲內(nèi)停止，該習(xí)慣持續(xù)到1歲以后)、吮安慰奶嘴、咬上唇、咬下唇、吐舌、咬物、偏側(cè)咀嚼(以上口腔不良習(xí)慣分類同吮指習(xí)慣)、張口呼吸(有或無)以及耳鼻喉疾病(有或無)。95%可信區(qū)間作為統(tǒng)計推斷的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

共收集了847名3～6歲完整乳牙列兒童，其中113名由于問卷填寫不完整或填寫有誤無法統(tǒng)計而被排除，最終納入統(tǒng)計的樣本共734名兒童，即問卷調(diào)查表填寫符合要求且口腔檢查符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

從未母乳喂養(yǎng)占13.8%，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間為1～6個月的兒童比例為27.1%，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間大于6個月者占59.1%；最常見的斷乳時間在7～12個月,平均斷乳時間為10個月,12個月以后母乳喂養(yǎng)率大幅度降低。奶瓶喂養(yǎng)超過18個月者高達58.5%，平均奶瓶使用時間為22個月(表1)。

有口腔不良習(xí)慣者256人，其中48人有2種或2種以上的口腔不良習(xí)慣；無口腔不良習(xí)慣者478人，占65.1%。口腔不良習(xí)慣發(fā)生率見表2，有張口呼吸者162人，發(fā)生率22.1%，張口呼吸與兒童患慢性鼻炎和腺樣體肥大呈正相關(guān)。

統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)≤6個月與乳牙列后牙反牙合以及上頜牙弓無間隙呈正相關(guān)。與奶瓶喂養(yǎng)時間為0～18個月的兒童比較，奶瓶喂養(yǎng)長于18個月增加非近中型末端平面的風(fēng)險和Ⅱ類尖牙關(guān)系的風(fēng)險(表3)。

喂養(yǎng)方式與口腔不良習(xí)慣的關(guān)聯(lián)方面，母乳喂養(yǎng)≤6個月的嬰兒使用安慰奶嘴的風(fēng)險更大，出現(xiàn)咬物習(xí)慣的風(fēng)險更大，但不增加吮指習(xí)慣的風(fēng)險，也不增加其他口腔不良習(xí)慣的風(fēng)險。奶瓶喂養(yǎng)超過18個月不增加使用安慰奶嘴或吮指習(xí)慣的風(fēng)險，以及其他口腔不良習(xí)慣的風(fēng)險(表4)。

經(jīng)非條件Logistic回歸分析，與口腔不良習(xí)慣有顯著關(guān)聯(lián)的牙合關(guān)系見表5。1歲后仍吸吮安慰奶嘴的兒童出現(xiàn)前牙深覆蓋與下頜無發(fā)育間隙的比率高于無安慰奶嘴習(xí)慣者,有吮指習(xí)慣兒童前牙開牙合的發(fā)生率高于無吮指習(xí)慣者,有吸吮安慰奶嘴和/或吮指習(xí)慣的兒童，與沒有這些習(xí)慣的兒童相比，后牙反牙合和上頜牙弓無間隙的發(fā)生率沒有顯著增加。相似的，出現(xiàn)非近中型末端平面和Ⅱ類尖牙關(guān)系的概率無顯著增加,咬下唇習(xí)慣兒童深覆蓋和Ⅲ類尖牙關(guān)系的發(fā)生率高于無該習(xí)慣者,吐舌習(xí)慣兒童前牙開牙合與后牙反牙合的發(fā)生率高于無該習(xí)慣者。

表1 研究人群的特征

表2 口腔不良習(xí)慣發(fā)生率

3 討論

本課題采用橫斷面研究的方法，納入734名北京海淀區(qū)3所幼兒園的乳牙列兒童，獲得了較大樣本量的關(guān)于喂養(yǎng)方式、1歲以后口腔不良習(xí)慣以及乳牙錯牙合的數(shù)據(jù)。本樣本6個月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)率為22.9%，檢索國內(nèi)文獻中有明確的母乳喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的文獻，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)各地的6個月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)率差異較大，在6.2%～37.4%，但均距離中國兒童發(fā)展綱要提出的2020年0～6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率50%的目標(biāo)還有較大差距。

本研究表明,母乳喂養(yǎng)時間短于6個月與乳牙列后牙反牙合以及上頜牙列無間隙有關(guān)聯(lián)。該結(jié)果與其他多個研究結(jié)果相似[3,4, 11-12]，表明母乳喂養(yǎng)至一定的時間可以降低乳牙列患后牙反牙合的風(fēng)險，這個時間點有的研究認(rèn)為是6個月左右[3]，有的研究結(jié)果為9個月[12]，也有研究認(rèn)為母乳喂養(yǎng)達到12個月比6個月可以更好地降低后牙反牙合的風(fēng)險[11]。不同的結(jié)論與研究的實驗設(shè)計、樣本量和存在混雜因素等相關(guān)，總的趨勢是母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間較長是避免形成乳牙列后牙反牙合的保護性因素，有利于上頜骨水平向的生長[4]。本研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)長于6個月，后牙反牙合風(fēng)險可以降低為原來的1/3。

母乳喂養(yǎng)可以降度乳牙列發(fā)生后牙反牙合的風(fēng)險，與母乳喂養(yǎng)的吸吮機制密切相關(guān),母乳喂養(yǎng)需要下頜、舌骨、舌、腭部、咽和喉之間復(fù)雜的相互作用和協(xié)調(diào)運動，并與嬰兒的吸吮、吞咽和呼吸運動的節(jié)奏配合[13]。吸吮對于頜面部的正常發(fā)育、肌肉和骨的生長而言是最基本的刺激，卻具有決定性的作用。母乳喂養(yǎng)是個動態(tài)過程，通過下頜骨的周期運動、舌的波動和泌乳反射三者聯(lián)合在口腔內(nèi)形成隨時間變化的負(fù)壓完成。母乳喂養(yǎng)時，舌會保持跟上腭更密切的貼合關(guān)系，以擠壓拉長乳頭乳暈復(fù)合體；由于泌乳反射是間斷的，為了刺激泌乳反射需要較大的肌肉力量；反復(fù)的、持續(xù)時間足夠長的肌肉刺激對上頜骨發(fā)育有積極影響。相反，母乳喂養(yǎng)時間不足會造成對上頜骨由內(nèi)向外的刺激力量不足，增大了后牙反牙合與上牙列無間隙的風(fēng)險。

表3 喂養(yǎng)持續(xù)時間與牙合特征的多因素回歸分析

Multivariate Logistic regression analysis was used to the calculate odds ratio (OR) of breast-feeding duration and bottle-feeding duration developing a particular occlusion characteristic.

表4 喂養(yǎng)方式和口腔不良習(xí)慣

Multivariate Logistic regression analysis was used to the calculate odds ratio (OR) of breast-feeding duration and bottle-feeding duration developing pacifier or digit sucking habit.

表5 口腔不良習(xí)慣與牙合特征的關(guān)聯(lián)

母乳喂養(yǎng)可以增強母親與嬰兒的情感聯(lián)系,純母乳喂養(yǎng)還可減少嬰兒的應(yīng)激性，減少急腹痛，使嬰兒有更長的夜間睡眠,母乳喂養(yǎng)給嬰兒提供一種幸福感、安全感和溫暖感，因而減少嬰兒求助于非營養(yǎng)性吸吮以滿足需求的可能[14]。此外，母乳喂養(yǎng)還有助于建立正常鼻呼吸，Limeira等[15]通過橫斷面研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)至24個月并且前6個月內(nèi)為純母乳喂養(yǎng)，僅37.6%為口呼吸，從未母乳喂養(yǎng)兒童口呼吸比例高達59.8%。母乳喂養(yǎng)足夠長時，口腔不良習(xí)慣的風(fēng)險小，這些因素共同作用，促使了母乳喂養(yǎng)對頜面部正常發(fā)育刺激作用的發(fā)揮。相反，母乳喂養(yǎng)短于6個月將增加口腔不良習(xí)慣的風(fēng)險，本研究中40.9%兒童在6個月內(nèi)斷奶，這部分人群形成安慰奶嘴習(xí)慣的風(fēng)險高3倍，咬物習(xí)慣風(fēng)險高近1倍。

奶瓶喂養(yǎng)長于18個月，導(dǎo)致非近中型的末端平面和Ⅱ類尖牙關(guān)系的風(fēng)險輕度增高，不利于下頜骨向前生長發(fā)育,可能的原因為奶瓶喂養(yǎng)時奶流量較大和母乳喂養(yǎng)比較所需肌肉活動量小。研究表明,在相同時間內(nèi)，純奶瓶喂養(yǎng)的嬰兒吸吮次數(shù)更少，間歇持續(xù)的時間更長；足月嬰兒奶瓶喂養(yǎng)產(chǎn)生的負(fù)壓僅為母乳喂養(yǎng)時的1/2；新生兒奶瓶喂養(yǎng)時吸吮運動比母乳喂養(yǎng)時少8.6%，3～5個月的嬰兒，吸吮運動少5.9%[16]。

本研究奶瓶喂養(yǎng)長于18個月兒童非近中型末端平面(包括遠中型和垂直型)的比例高于國內(nèi)其他研究[9]。據(jù)Moyers等[17]統(tǒng)計，乳牙列為遠中型常常是發(fā)生錯牙合畸形的早期跡象，而且很可能是骨性不調(diào)，當(dāng)進入恒牙列多數(shù)發(fā)展為Ⅱ類錯牙合畸形；垂直型末端平面33%發(fā)展為Ⅱ類牙合關(guān)系,因此奶瓶喂養(yǎng)≥18個月，進入恒牙列期錯牙合畸形的概率將高于一般人群。本研究中奶瓶喂養(yǎng)超過18個月兒童Ⅱ類尖牙關(guān)系所占比例高于奶瓶喂養(yǎng)未超過18個月者(34%vs.26.6%)，也高于國外學(xué)者報道(11.0%～14.2%)[18]。有研究發(fā)現(xiàn)82%Ⅱ類尖牙關(guān)系發(fā)展至混合牙列也為Ⅱ類尖牙關(guān)系[19]，而混合牙列的Ⅱ類尖牙關(guān)系如果持續(xù)至恒牙列階段可能需要正畸治療。據(jù)此推測，奶瓶喂養(yǎng)時間過長易形成高危乳牙列，增加進入混合牙列或恒牙列階段時錯牙合的風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)吮指習(xí)慣持續(xù)至1歲以后，就可大大增加前牙開牙合的風(fēng)險，安慰奶嘴習(xí)慣增加深覆蓋的風(fēng)險。Peres等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)短于9個月以及在1～4歲間經(jīng)常使用安慰奶嘴容易導(dǎo)致后牙反牙合，1～4歲的非營養(yǎng)性吸吮和持續(xù)到6歲的吮指習(xí)慣是前牙開牙合的主要危險因素。美國兒童牙科學(xué)會在2006年修訂的指南中指出：非營養(yǎng)性吸吮對于嬰兒和低齡兒童是正常的，通常與滿足接觸和安全感的需求有關(guān)，但持續(xù)的非營養(yǎng)性吸吮習(xí)慣會導(dǎo)致遠期的牙合異常。有學(xué)者認(rèn)為3歲以上的兒童，應(yīng)該根據(jù)評估情況對習(xí)慣進行干預(yù)，鼓勵對口腔不良習(xí)慣進行治療以預(yù)防或干預(yù)由于口腔不良習(xí)慣導(dǎo)致的錯牙合或骨骼發(fā)育異常[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)有吐舌習(xí)慣的兒童，前牙開牙合的風(fēng)險以及后牙反牙合的風(fēng)險均較高，表明吐舌習(xí)慣不僅影響前牙區(qū)，對后牙區(qū)也有不良影響。Dixit等[22]發(fā)現(xiàn)10～14歲有吐舌習(xí)慣的兒童以下特征的發(fā)生率更高：唇閉合不全，口呼吸習(xí)慣，頦部肌肉緊張，開牙合，口齒不清，上唇增厚，上前牙前凸，但未發(fā)現(xiàn)骨骼的差異。

咬下唇習(xí)慣增加了對上前牙腭側(cè)的力量和下前牙唇側(cè)的壓力，使上前牙向唇側(cè)傾斜移位造成間隙，阻礙下前牙及下頜牙弓向唇側(cè)發(fā)育并壓下前牙向舌側(cè)傾斜移位形成下頜擁擠,造成上、下頜的深覆蓋，在顏面上表現(xiàn)為開唇露齒、上唇短而厚、上前牙前突和下頜后縮等癥狀[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)咬下唇習(xí)慣與深覆蓋相關(guān)，并與Ⅲ類尖牙關(guān)系呈負(fù)相關(guān)。

咬上唇習(xí)慣容易形成前牙反牙合、下頜前突及近中錯牙合等畸形。本研究咬上唇兒童僅7例，未發(fā)現(xiàn)咬上唇習(xí)慣與所檢查的牙合特征之間的關(guān)聯(lián)。咬物習(xí)慣常形成局部小開牙合畸形[9]，本研究咬物習(xí)慣與母乳喂養(yǎng)時間有關(guān)聯(lián)，與近中型末端平面正相關(guān)，與上牙列擁擠負(fù)相關(guān)，未見與開牙合的發(fā)生相關(guān)，可能是由于咬物習(xí)慣持續(xù)時間短且頻率較低。

偏側(cè)咀嚼導(dǎo)致下頜經(jīng)常偏向咀嚼側(cè)運動，形成咀嚼側(cè)后牙對刃或反牙合，并趨于遠中關(guān)系，廢用側(cè)趨于近中關(guān)系，下前牙中線向咀嚼側(cè)偏移，顏面左右兩側(cè)發(fā)育不對稱[9]。本研究偏側(cè)咀嚼僅7例，與下頜間隙呈正相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)與后牙反牙合存在關(guān)聯(lián)?？赡苁怯捎诒狙芯咳巳簛碓从诟咝Ｓ變簣@，齲齒治療率高，導(dǎo)致偏側(cè)咀嚼的原因得以及時糾正，偏側(cè)咀嚼持續(xù)時間短的緣故。

本研究觀察到口呼吸導(dǎo)致上頜存在間隙的概率增大，但未發(fā)現(xiàn)對乳牙列其他牙合關(guān)系的影響，可能的原因為所納入人群年齡僅3～6歲，兒童口呼吸時間較短的緣故。在其他對混合牙列和恒牙列兒童的觀察中，口呼吸常導(dǎo)致長窄面型、腭蓋高拱、錯牙合畸形、露齦笑、牙齦炎等異常，以及其他許多影響美觀的特征，如牙齒不齊、骨性Ⅱ類或Ⅲ類面型，Loudon[23]將其稱為腺樣體面容。

本研究的局限性在于存在橫斷面研究固有的局限性，并且本研究很難排除遺傳和其他因素，如咀嚼和社會心理狀態(tài)等因素對牙合關(guān)系的影響,填寫問卷者對于問卷內(nèi)容可能存在記憶偏倚。未來的研究需要一個更大的樣本量、控制單獨的變量以充分分析一某因素與錯牙合直接的關(guān)系。另外，使用多種方式全面地評估軟、硬組織是未來在研究喂養(yǎng)與牙合關(guān)系的一個重要方向。

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(2015-10-04收稿)

(本文編輯：王 蕾)

Effects of breast-feeding duration, bottle-feeding duration and oral habits on the occlusal characteristics of primary dentition

CHEN Xiao-xian1, XIA Bin2, GE Li-hong2△, YUAN Jun-wei3

(1. Department of Pediatric Dentistry, First Clinical Division, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100034, China; 2. Department of Pediatric Dentistry, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China； 3. Department of Pediatric Dentistry, Hospital of Peking University, Beijing 100871, China)

Objective： To assess the effects of breast-feeding duration, bottle-feeding duration and oral habits on the occlusal characteristics of primary dentition in 3-6-year-old children in Beijing. Methods: This cross sectional study was conducted via an examination of the occlusal characteristics of 734 children combined with a questionnaire completed by their parents/guardians. The examination was performed by a single, previously calibrated examiner and the following variables were evaluated: presence or absence of deep overbite, open bite, anterior cross bite, posterior cross bite, deep overjet, terminal plane relationship of the second primary molar, primary canine relationship, crowding and spacing. Univariate analysis and multiple Logistic regressions were applied to analyze the associations. Results: It was found that a short duration of breast-feeding (never or ≤6 months) was directly associated with posterior cross bite (OR=3.13, 95%CI=1.11-8.82,P=0.031) and no maxillary space (OR=1.63, 95%CI=1.23-2.98,P=0.038). In children breast-fed for ≤6 months, the probability of developing pacifier-sucking habits was 4 times that for those breast-fed for >6 months (OR=4.21， 95%CI=1.85-9.60，P=0.000 2). The children who were bottle-fed for over 18 months had a 1.45-fold higher risk of nonmesial step occlusion and a 1.43-fold higher risk of class Ⅱ canine relationship compared with those who were bottle-fed for 6-18 months. Non-nutritive sucking habits were also found to affect occlusion: a prolonged digit-sucking habit increased the probability of an anterior open bite, while a pacifier-sucking ha-bit was associated with excessive overjet and absence of lower arch developmental space. Tongue-thrust habit was associated with anterior open bite (OR=4.21, 95%CI=1.85-9.60,P=0.000 2) and posterior cross bite (OR=7.24, 95%CI=1.30-40.13,P=0.024). Lower lip sucking habit was associated with deep overjet and had a negative association with class Ⅲ canine relationship. Unilateral chewing was associated with spacing in mandibular (OR=1.57, 95%CI=1.03-2.41,P=0.037). Mouth breathing was associated with chronic rhinitis and adenoidal hypertrophy and had an association with spacing in maxillary. The chi-square test did not indicate a statistically significant association between upper lip sucking habit and any occlusal characteristics. Conclusion: Breast-feeding duration was shown to be associated with the prevalence of posterior crossbite, or no maxillary space in the deciduous dentition and development of a pacifier-sucking habit. Children who had a longer duration of bottle-fee-ding were more likely to develop class Ⅱ canine relationship. Children who had an oral habit were more likely to develop abnormal occlusal characteristics.

Breast feeding; Mouth abnormalities; Habits; Dentition, primary

時間：2016-11-25 16：35：49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20161125.1635.012.html

R781.3

A

1671-167X(2016)06-1060-07

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.06.024

△Corresponding author’s e-mail, gelh0919@126.com