章曉峰 高瑩 周文娟 李瑞涵

(1.廣東省東莞市洪梅鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東 東莞 523160；2.廣東省東莞市厚街醫(yī)院，廣東 東莞 523940； 3.廣東省東莞市厚街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東 東莞 523940)

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·社區(qū)護理·

以奧馬哈系統(tǒng)為基礎構建全髖關節(jié)置換術后患者醫(yī)院—社區(qū)一體化隨訪模式的效果觀察

章曉峰1高瑩2周文娟2李瑞涵3

(1.廣東省東莞市洪梅鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東 東莞 523160；2.廣東省東莞市厚街醫(yī)院，廣東 東莞 523940； 3.廣東省東莞市厚街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東 東莞 523940)

目的 以奧馬哈系統(tǒng)為基礎構建符合我國國情的全髖關節(jié)置換術后患者從醫(yī)院到社區(qū)的一體化隨訪模式的效果。方法結合我國醫(yī)院、社區(qū)現狀制訂醫(yī)院轉介社區(qū)流程，以奧馬哈系統(tǒng)為框架制訂社區(qū)隨訪流程及隨訪表，選擇2014年1月—2015年6月厚街醫(yī)院收治并行全髖關節(jié)置換術、術后轉介洪梅、厚街社區(qū)的患者63例，通過3次電話隨訪及1次家居隨訪對全部患者進行術后10項常見護理問題的前瞻性干預，并觀察其效果。結果通過隨訪干預，患者生理領域的疼痛、神經-肌肉-骨骼功能、排便、排尿功能的認知、行為、狀況在出院1個月末得到顯著改善(P<0.05)；健康相關行為領域的營養(yǎng)、睡眠休息形態(tài)、自我照顧的認知、行為、狀況在出院3個月末得到改善(P<0.05)；出院后1個月末突顯社會心理問題，但隨著隨訪次數的增加，社會心理問題的認知、行為、狀況評分(KBS評分)增加；家居隨訪對環(huán)境領域的住所改善效果優(yōu)于電話隨訪。結論醫(yī)院—社區(qū)一體化隨訪模式符合我國現有醫(yī)療體制狀況，能夠將醫(yī)療資源分配最優(yōu)化；奧馬哈系統(tǒng)能夠切實有效地指導全髖關節(jié)置換術后患者的社區(qū)隨訪實踐,能夠分析患者的護理問題，改善狀況，動態(tài)監(jiān)測結局變化，值得推廣應用。

醫(yī)院； 社區(qū)； 一體化隨訪模式； 奧馬哈系統(tǒng)； 護理

Hospital; Community; Integrated model of follow-up; The Omaha system; Nursing

奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system)是經過北美護理學會認可的一種標準化護理語言體系，它由問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)3個部分組成[1]。覃曉青等[2]研究結果顯示：奧馬哈系統(tǒng)可以嘗試作為我國社區(qū)隨訪的標準化語言。全髖關節(jié)置換術(Total hip arthroplasty, THA)自20世紀60年代開展以來，技術已經逐步成熟、安全[3]，成為60歲以上股骨頸骨折患者首選的治療方案。本課題組在2013年1-12月以奧馬哈系統(tǒng)為基礎創(chuàng)建了系統(tǒng)化、科學化的全髖關節(jié)置換術后患者出院隨訪表[4]，并使用該隨訪表成功對40例THA患者進行電話跟蹤隨訪，發(fā)現預見性、科學化的護理干預對患者認知改善效果佳，而對行為和狀況的改善效果次之。目前THA后患者延伸性護理服務仍局限于醫(yī)院護士的電話隨訪，其簡單方便、可行性強，但對患者客觀指標的評估、干預及評價往往缺乏有效性、真實性，這是導致患者行為和狀況干預效果差的主要原因。醫(yī)院護士工作時間緊、工作地點局限，連續(xù)性電話隨訪失訪率高，家居隨訪可行性低。因此，本研究依托衛(wèi)生部《關于公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務工作意見》和國家醫(yī)改提出的“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作機制”的精神[5-6]，根據洪梅鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的地理位置選擇性地將其與厚街醫(yī)院、厚街社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立區(qū)域衛(wèi)生協(xié)助平臺，旨在將現有的醫(yī)療資源分配最優(yōu)化，讓奧馬哈系統(tǒng)這種科學化的護理語言能夠切實有效地指導社區(qū)護理實踐，創(chuàng)建符合我國國情的全髖關節(jié)置換術后患者從醫(yī)院到社區(qū)的一體化隨訪模式?，F將開展情況及效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年6月在厚街醫(yī)院骨科行THA術并轉介洪梅社區(qū)及厚街社區(qū)，符合納入標準，同意電話、家居跟蹤隨訪的患者63例為研究對象。選擇對象在年齡、性別、受教育程度、家庭經濟收入、家居文化習慣等方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)接受THA術，術后同意轉介洪梅社區(qū)衛(wèi)生服務站或厚街社區(qū)衛(wèi)生服務站。(2)患者愿意配合完成出院后3次電話隨訪及1次家居隨訪。(3)出院日期為術后10～15 d。排除標準：(1)患者術前患有腫瘤、肺結核等消耗性疾病。(2)患有帕金森、癔癥、阿爾茨海默病。(3)術前長期臥床并伴有嚴重的心腦血管疾病。(4)患者術后6個月內不留在東莞本地居住。

1.2 方法

1.2.1 制訂THA術后患者醫(yī)院—社區(qū)轉介流程 (1)利用東莞衛(wèi)生OA(Office automaion)辦公系統(tǒng)建立區(qū)域協(xié)助平臺。(2)厚街醫(yī)院骨科經規(guī)范化培訓的專職護士在患者出院前3 d對患者及家屬進行告知，并簽寫《THA術后跟蹤隨訪知情同意書》，建立患者電子信息檔案，內容包括：患者姓名、性別、診斷、住院號、手術日期、合并內科疾病、住院期間是否發(fā)生并發(fā)癥、主管醫(yī)生姓名及聯(lián)系電話、管床護士姓名、聯(lián)系電話、患者聯(lián)系電話、日常照顧者聯(lián)系電話、家庭詳細住址。(3)厚街醫(yī)院骨科專職護士根據患者家居位置，采取就近原則電話通知患者所在社區(qū)，并落實到人。將患者電子信息檔案、社區(qū)隨訪負責人姓名及聯(lián)系電話一并上傳OA區(qū)域衛(wèi)生協(xié)助平臺。(4)經過專項培訓的社區(qū)護士采取“首診負責制”，完成出院后7 d、1個月、3個月電話隨訪及出院后6個月的家居隨訪。(5)社區(qū)隨訪護士及時將每次隨訪情況、患者10項常見護理問題的認知、行為、狀況的評分結果回傳OA區(qū)域衛(wèi)生協(xié)助平臺。如患者某項護理問題KBS評分低于6分則社區(qū)護士電話通知管床醫(yī)護，協(xié)商干預措施，并在下次隨訪時實施干預。 見圖1。

圖1 醫(yī)院—社區(qū)轉介流程圖

1.2.2 研究工具 以美國標準化護理語言奧馬哈系統(tǒng)的問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)、和效果評價系統(tǒng)為隨訪框架，結合夏振蘭等[7]研究結果，即THA后患者手術至出院前、出院后3個月的常見護理問題(發(fā)生率>30%)，結合本課題組前期以奧馬哈系統(tǒng)為基礎創(chuàng)建的THA后患者出院隨訪表[4]，結合社區(qū)隨訪實際情況，運用德爾菲法[8]制訂《全髖關節(jié)置換術后社區(qū)跟蹤隨訪表》。本表選擇患者出院后4個維度、10項護理問題進行隨訪干預。具體為：(1)生理領域，包括疼痛、神經-肌肉-骨骼功能、排便功能、排尿功能。(2)社會心理領域，包括精神健康、社交。(3)健康相關行為領域，包括營養(yǎng)、睡眠和休息形態(tài)、自我照顧。(4)環(huán)境領域，包括住所環(huán)境。每1項護理問題都有相應的問題描述；結合查閱文獻，結合臨床實際工作經驗，依據奧馬哈干預系統(tǒng)(健康教育、治療操作、監(jiān)督、個案管理)，分4個方面對每項護理問題的干預措施進行分類梳理；10項護理問題均從認知(K)、行為(B)、狀況(S)3個方面進行評分。認知指患者記憶和理解信息的能力[9]，其評價尺度是1=缺乏認知；2=少許認知；3=基本認知；4=足夠認知；5=充分認知。行為指可觀察到的患者為適應環(huán)境和達到目的而作出的反應、行動和行為[9]，其評價尺度是1=不恰當；2=甚少恰當；3=間有恰當；4=通常恰當；5=一貫恰當。狀況指從主觀和客觀兩方面界定患者狀況的相關特征[9]，其評價尺度是1=極嚴重的癥狀/體征；2=嚴重的癥狀/體征；3=一般癥狀/體征；4=輕微癥狀/體征；5=無癥狀/體征。

1.2.3 隨訪干預方法 (1)對洪梅社區(qū)、厚街社區(qū)所有護士進行評估，選擇溝通能力好、責任心強、會粵語和普通話的護士進行統(tǒng)一培訓。培訓隨訪者統(tǒng)一的評估方式、規(guī)范指導用語、統(tǒng)一評價分級標準。(2)隨訪時機：結合文獻[7]研究結果及近十年臨床經驗、社區(qū)隨訪經驗選擇在THA術后患者出院后的7 d末、1個月末、3個末、6個月末，4個時間點進行隨訪。(3)隨訪方式：前3次隨訪選擇省時便捷、干預效果好的電話隨訪[10]，第4次隨訪選擇客觀評估、評價效果好的家居隨訪，每次家居隨訪均有專業(yè)的醫(yī)學工程師攜同前往，并給出專業(yè)的家居改建意見。(4)每次隨訪均需對10項護理問題進行評估、干預、評價，KBS總分<6分患者存在該問題，隨訪者根據患者實際情況、結合隨訪表中干預措施欄所列項對患者進行選擇性的干預。社區(qū)隨訪護士將已完成隨訪表及評價分值回傳區(qū)域衛(wèi)生平臺，并電話通知該患者管床醫(yī)護，管床醫(yī)護在3 d內制訂針對性干預措并施回傳區(qū)域衛(wèi)生平臺。社區(qū)隨訪護士將回傳干預措施在下次隨訪中實施。經過本課題組反復研究實踐，KBS總分為3～6分干預效果不理想，總分7～10分為干預效果一般，11～15分為干預效果良好。一般認為KBS>13分時，患者已經不存在該項護理問題。

1.3 評價指標 每次隨訪的每項護理問題均采用奧馬哈評價系統(tǒng)從認知(K)-行為(B)-狀況(S)3方面進行評分，并主要比較所有患者10項護理問題經過干預后的評分變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據雙人錄入，采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計描述、FricdmanM檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 人口學資料 65例患者中，1例出院5個月時因交通意外死亡，1例在出院后3個月時隨子女回遷河北老家，未完成家居隨訪。全部完成研究63例，失訪率為3.17%。63例中男性24例，女性 39例，年齡(69.2 ±12.3)歲；教育程度：文盲7例，初中及以下38例，高中及以上18例。

2.2 患者10項護理問題經隨訪干預后的發(fā)生率 見表1。

表1 患者10項護理問題經隨訪干預后的發(fā)生率(n=63) 例(%)

2.3 患者10項護理問題的前瞻性干預隨訪效果(KBS總分) 見表2。

分

3 討論

3.1 出院后延伸性服務是患者良好護理結局的重要保障 患者良好的護理結局是一切治療的最終目的：而目前我國醫(yī)療資源緊張，在院醫(yī)護人員長期提供持續(xù)優(yōu)質延伸服務顯然是不可行的。社區(qū)醫(yī)護人員工作時間相對較靈活，工作地點分散在城鎮(zhèn)各個區(qū)域，對患者進行連續(xù)性電話、家居隨訪可行性強，實施效果好。社區(qū)醫(yī)護提供延伸性服務的最大困難是缺乏專科、專業(yè)知識，隨訪中解決患者實際問題缺乏臨床工作經驗支撐。本研究嘗試性取長補短創(chuàng)建了醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪模式，并對63例THA術后患者進行了189次電話隨訪及63例家居隨訪。隨訪實踐區(qū)域性的成功證實：醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪模式可行性強，可以進行多病種、多區(qū)域推廣。

3.2 護理實踐必須要有科學的理論指導 以往社區(qū)隨訪沒有科學的理論指導，隨訪內容以隨訪者主觀意識及患者不適主訴為導向，導致評估盲目，缺少目的性，護理干預因隨訪者個人資質而參差不齊，更是沒有一個標準的評價指標。這樣的隨訪只是應付性的完成工作，不能關注患者整體的護理結局，優(yōu)質的延伸性護理服務更是無從談起。本次研究引入12種標準化護理語言之一的奧馬哈系統(tǒng)，讓源于社區(qū)的科學理論指導社區(qū)隨訪工作，前瞻性地評估、干預，統(tǒng)一明確得分制的評價系統(tǒng)，能夠指導社區(qū)護士有效地收集資料，有針對性地干預，從認知、行為、狀況3方面關注患者整體的護理結局。

3.3 家居隨訪對THA術后患者環(huán)境領域的改善作用 有研究[11]報道，擁有更好的房屋、交通和更多的輔助設施的患者，比環(huán)境受限的患者的生活質量更高，家庭環(huán)境與術后生活質量有較強的相關性。而THA術后的患者對家居環(huán)境的要求則更高。電話隨訪缺乏對患者家居環(huán)境客觀性的評估，家居改建指導盲目。因此在前3次電話隨訪中對環(huán)境領域的住所干預效果不明顯,而在家居隨訪中隨訪者能夠對患者家居環(huán)境的現狀進行實際評估，醫(yī)學工程師能夠給出專業(yè)、有效的家居改建指導，因此干預效果好。可見環(huán)境領域住所改善的家居隨訪干預效果優(yōu)于電話隨訪。本次研究中選在患者術后6月時進行居家訪視，是因患者術后6個月外出活動頻繁，家居環(huán)境直接影響患者安全，家居改建成為此期的重點干預問題。截至筆者發(fā)稿63例患者均未發(fā)生過跌倒事件。

3.4 奧馬哈系統(tǒng)科學化的護理語言能處理患者不同時間的不同護理問題 本次研究發(fā)現患者在出院后1個月時社會心理領域問題突顯，分析其原因可是THA后患者出院后7 d大部分時間以臥床休息為主，日常照顧只需提供最基礎的身體護理即能滿足其生理的需求。而隨著時間的推移，患者身體狀況好轉，患者有“愛與歸屬”、“被尊重”的需要，照顧者的照顧重心卻未能由“身體照顧”轉向“身心照顧”。出院后1個月患者有參與家庭生活、外出交友的需求，而未經過專業(yè)指導的照顧者不能及時轉變觀念，提供更高層次的身心護理。以上原因使得患者在出院后1個月時社會心理領域的精神健康、社交問題突顯，但是經過專業(yè)社區(qū)護士的干預，照顧者能夠及時轉變照顧理念，患者社會心理領域問題能夠得到有效疏泄、緩解、改善?？梢妸W馬哈系統(tǒng)科學化的護理語言能夠有效地指導社區(qū)護士及時關注患者不同時間的不同護理問題，能夠改善患者最終的護理結局。

3.5 研究不足之處 社區(qū)隨訪人群基本局限于護士，缺少其他職業(yè)人群如康復師、心理咨詢師等的參與。每種專業(yè)人群都有自身的專業(yè)視角，同時也存在專業(yè)局限性；因此，如更多的職業(yè)人群參與到THA術患者出院后的延伸性服務中來，一定能夠更全面、更快速地改善患者的整體護理結局。

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廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃一般項目(編號：2015105101132)

章曉峰(1977-)，女，本科，副主任護師，護理部主任，從事護理管理工作

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.023

2015-09-06)