王濯 沈梅芬

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

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監(jiān)測胃殘余量在危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價(jià)

王濯 沈梅芬

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

目的 評價(jià)監(jiān)測胃殘余量在危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用效果。方法檢索PubMed、OVID、E1sevi-er、Cochrane Library、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，并采用STATA 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果6篇文獻(xiàn)納入研究，共納入1 239例患者。Meta分析結(jié)果顯示：監(jiān)測胃殘余量組可降低嘔吐的發(fā)生率(P<0.05)，但兩組在肺部并發(fā)癥和腹瀉的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，營養(yǎng)攝入和預(yù)后情況由于結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)結(jié)果存在明顯差異等原因未能做Meta分析，只采用描述性分析。結(jié)論監(jiān)測胃殘余量的有效性仍有待研究。今后尚需開展更多的大樣本、多中心的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，對監(jiān)測胃殘余量的應(yīng)用效果進(jìn)行驗(yàn)證。

胃殘余量； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 危重癥； Meta分析； 護(hù)理

危重癥患者早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于保護(hù)腸黏膜的完整性，提高機(jī)體免疫功能和生存率[1]。然而，這類患者常發(fā)生胃腸蠕動(dòng)緩慢、胃排空延遲、胃內(nèi)容物返流等，導(dǎo)致吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。臨床上常采用監(jiān)測胃殘余量(GRV)來評估危重患者的胃腸動(dòng)力情況、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況和返流、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)。然而近年來，監(jiān)測GRV的準(zhǔn)確性和有效性越來越受到質(zhì)疑，Kuppinger等[3]學(xué)者認(rèn)為對重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)機(jī)械通氣的患者監(jiān)測GRV是沒有必要的。目前，關(guān)于監(jiān)測GRV的效果尚缺乏統(tǒng)一的系統(tǒng)評價(jià)。因此，本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)Meta分析的方法，旨在探討監(jiān)測GRV在危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用效果，為臨床實(shí)踐和研究提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“(胃殘余量OR胃潴留OR胃管抽吸)AND(危重)”和“(residual gastric volume OR gastric overdistension OR aspirate gastric tubes)AND(critically OR illintensive care unit)”為檢索詞，檢索PubMed、OVID、Elsevier、Cochrane Library、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKl)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間自建庫到2015年3月。必要時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入研究對象為危重癥患者。(2)干預(yù)方法：干預(yù)組采用監(jiān)測GRV相關(guān)的護(hù)理措施，對照組采用除監(jiān)測GRV外的護(hù)理措施。(3)研究類型為RCT或半RCT。 (4)結(jié)局測量指標(biāo)：肺部并發(fā)癥、嘔吐、腹瀉的發(fā)生率，營養(yǎng)攝入和預(yù)后等情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)學(xué)、方法學(xué)存在明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；研究信息、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不全。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價(jià) 由2名研究者獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行納入和分析，提取文獻(xiàn)中的有效數(shù)據(jù)，包括研究者、發(fā)表年、隨機(jī)方法、干預(yù)措施、樣本量和結(jié)局指標(biāo)等。根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，包括隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源6個(gè)方面[4]。若是低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則評為A級；中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則評為B級；高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則評為C級。文獻(xiàn)的納入和質(zhì)量評價(jià)如有分歧，則共同討論或由第3位研究者協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用STATA 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若研究間無異質(zhì)性時(shí)(P>0.05)，則采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。肺部并發(fā)癥、嘔吐、腹瀉的發(fā)生率采用相對危險(xiǎn)度(RR)表示，用95%可信區(qū)間(CI)表示合并效應(yīng)量。營養(yǎng)攝人和預(yù)后情況采用描述性分析。用漏斗圖檢驗(yàn)文獻(xiàn)有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步共檢索出309篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)148篇。通過閱讀題目和摘要，篩選獲得文獻(xiàn)71篇。進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入6篇文獻(xiàn)研究，其中英文2篇，中文4篇。納入研究的基本特征,見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入的6篇文獻(xiàn)中，僅1個(gè)研究提及“隨機(jī)”并描述為“計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)”數(shù)字[6]，1個(gè)研究明確描述盲法和分配隱藏，其余均未報(bào)道。6個(gè)研究均明確描述基線資料具有可比性。1個(gè)研究明確描述脫落，但研究者已做意向性分析，其余研究均完整報(bào)道了結(jié)果數(shù)據(jù)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 肺部并發(fā)癥的發(fā)生率 4篇文獻(xiàn)報(bào)道了肺部并發(fā)癥發(fā)生率，其中干預(yù)組(監(jiān)測GRV組)479例。對照組(未監(jiān)測GRV組)490例。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=34.0%，P=0.21>0.05，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.80，95%CI(0.61，1.05)，P=0.11> 0.05]。考慮到異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為34.0%,按地區(qū)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn),國內(nèi)、國外研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2分別為0，國外[RR=0.98，95%CI(0.70，1.38)，P=0.92>0.05]，國內(nèi)[RR=0.53，95%CI(0.33，0.85),P=0.01<0.05]。漏斗圖對稱性較差，提示文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。見圖1和圖2。

圖1 兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析

圖2 漏斗圖

2.3.2 嘔吐發(fā)生率 4篇文獻(xiàn)報(bào)道了嘔吐發(fā)生率，其中干預(yù)組(監(jiān)測GRV組)462例，對照組(未監(jiān)測 GRV組)462例。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2= 66.7%，P=0.03<0.05，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Me-ta分析結(jié)果顯示：監(jiān)測GRV可顯著降低嘔吐發(fā)生率[RR=0.56，95%CI(0.36，0.89)，P=0.01<0.05]。

2.3.3 腹瀉發(fā)生率 4篇文獻(xiàn)報(bào)道了嘔吐發(fā)生率，其中干預(yù)組(監(jiān)測GRV組)442例，對照組(未監(jiān)測 GRV組)456例。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果。I2=0，P=0.75>0.05，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.90，95%CI(0.69,1.18)，P=0.46>0.05]。

2.3.4 營養(yǎng)攝人情況 有2項(xiàng)研究報(bào)道了患者的營養(yǎng)攝人情況，但測量的結(jié)局指標(biāo)不一致，故采取描述性分析。1項(xiàng)研究[5]報(bào)道了腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量，結(jié)果顯示：在腸內(nèi)營養(yǎng)前期，監(jiān)測GRV組的攝人量明顯高于未監(jiān)測GRV組(P<0.05)。1項(xiàng)研究[6]報(bào)道了累計(jì)熱量赤字，結(jié)果顯示：GRV監(jiān)測組的累計(jì)熱量赤字明顯低于對照組(P<0.05)。

2.3.5 預(yù)后情況 有2項(xiàng)研究報(bào)道了患者的預(yù)后情況，但在結(jié)局指標(biāo)和干預(yù)結(jié)果等方面存在明顯差異性，故采取描述性分析。1項(xiàng)研究[6]報(bào)道了機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間和死亡率，結(jié)果顯示:2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1項(xiàng)研究[8]報(bào)道了留置胃管時(shí)間和住院時(shí)間，結(jié)果顯示:監(jiān)測GRV組明顯低于未監(jiān)測GRV組(P<0.05)。

3 討論

3.1 監(jiān)測胃殘余量的有效性評價(jià) 現(xiàn)臨床上，監(jiān)測 GRV最常用的方法是用60 mL注射器抽吸或是胃腸減壓裝置負(fù)壓吸引，目的是監(jiān)測胃排空延遲、嘔吐、返流等情況。本研究結(jié)果顯示：監(jiān)測GRV除了可降低嘔吐的發(fā)生率，并不能降低肺部并發(fā)癥、腹瀉的發(fā)生率，且不能起到改善預(yù)后的效果；同時(shí)監(jiān)測 GRV會減少患者的營養(yǎng)攝人量。這與Metheny等[11]的1項(xiàng)前瞻性調(diào)查結(jié)果一致，胃殘余量和誤吸之間無顯著關(guān)系，其預(yù)測吸人性肺炎的能力有限。李亞輕等[12]認(rèn)為監(jiān)測GRV并不能準(zhǔn)確反映胃腸道運(yùn)動(dòng)情況，可能會造成不必要的營養(yǎng)供應(yīng)中斷，因能量供應(yīng)不足而增加了患者的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。Williams等[13]嘗試降低GRV監(jiān)測頻率，結(jié)果顯示這可減少營養(yǎng)通路的污染、護(hù)理人員的體液暴露風(fēng)險(xiǎn)和工作量，但并不會增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率、改變預(yù)后。這可能是與現(xiàn)臨床采用的GRV監(jiān)測方法帶有很強(qiáng)的主觀性有關(guān)，它可受胃管直徑、注射器的規(guī)格、患者體位和醫(yī)務(wù)人員的操作等影響[6]。Rebecca等[14]的1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室研究，用4種規(guī)格的胃管和3種方式進(jìn)行抽吸，結(jié)果顯示間歇緩慢的抽吸方式測量出的殘余量較多，粘稠度高的殘余量用10號胃管抽吸的量較多，粘稠度低的殘余量用18號胃管抽吸的量較多。因此，用注射器抽吸的方式來監(jiān)測GRV并不能完全反映胃內(nèi)容物的情況，監(jiān)測GRV的有效性仍有待研究。

3.2 本研究的局限性 (1)本次研究共納入6篇文獻(xiàn)，樣本量相對較小；且由于臨床實(shí)驗(yàn)的特殊性，對醫(yī)護(hù)人員和患者實(shí)施盲法難以實(shí)現(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量層次不齊。這些都可能對本研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生一定影響，因此對本次研究結(jié)果需持謹(jǐn)慎態(tài)度。(2)由于有些結(jié)局指標(biāo)的形式不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)無法全部納入進(jìn)行合并分析，今后尚需開展更多大樣本、多中心的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。對本次研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證和完善。 (3)本次納入的文獻(xiàn)中有陽性結(jié)果和陰性結(jié)果，可在一定程度上減少發(fā)表偏倚。但在按地區(qū)進(jìn)行亞組分析時(shí)，可發(fā)現(xiàn)國內(nèi)文獻(xiàn)明顯偏向于陽性結(jié)果，實(shí)驗(yàn)結(jié)果均有利于干預(yù)組。這可能是由于國內(nèi)環(huán)境更多地關(guān)注陽性結(jié)果有關(guān)。如有可能，應(yīng)盡可能地納入未發(fā)表的、高質(zhì)量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。

3.3 對未來臨床實(shí)踐的啟示 2013年德國營養(yǎng)學(xué)會推薦：重癥監(jiān)護(hù)室的患者在保證安全的情況下可不監(jiān)測胃殘余量，應(yīng)根據(jù)嘔吐的情況來調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)[15]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦，監(jiān)測GRV的標(biāo)準(zhǔn)是為了避免患者因不必要的停止喂養(yǎng)而導(dǎo)致營養(yǎng)不足[2]。目前在國內(nèi)，監(jiān)測GRV仍是腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)評估胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的主要方法，為患者的安全考慮，若要完全不監(jiān)測GRV，還需要更多的臨床證據(jù)，可在開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)監(jiān)測GRV，若在順利喂養(yǎng)48～72 h后，GRV為持續(xù)低水平，可減少或停止監(jiān)測；同時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員不能僅憑監(jiān)測GRV來評估。胃腸動(dòng)力情況，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，來具體分析。此外，應(yīng)開發(fā)使用評估胃腸動(dòng)力更準(zhǔn)確簡單的新技術(shù)，如屈光計(jì)檢查、呼吸測試、 超聲波檢查等，并驗(yàn)證它們的有效性，從而更好地保證腸內(nèi)營養(yǎng)的安全。

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Systematic evaluation for the applied effect of gastric residual volume monitoring for critically ill patients with enteral nutrition

Wang Zhuo,Shen Meifen

(TheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,SuzhouJiangsu215006)

Objective To evaluate the efficacy of monitoring gastric residual volume for critically ill patients receiving enteral feeding.Methods We searched PubMed, OVID, Elsevier, Cochrane Library, China National Knowledge Internet and Wanfang Database．Data were analyzed with STATA 12.0 software.Results Six articles with 1239 patients met the inclusion criteria.In Meta-analysis,the overall risk ratio for vomiting was decreased significantly by monitoring gastric residual volume.However,there was no difference on incidence of lung complications or diarrhea.Databases including nutritional status and outcome，which were significant different，they underwent a descriptive research.Conclusions Efficacy of monitoring gastric residual volume for critically ill patients receiving enteral feeding is unclear,so more randomized controlled trials with large sample and multiple-center are required.

Gastric residual volume; Enteral nutrition; Critically ill patients； Meta-analysis; Nursing

王濯(1991-)，女，江蘇常州，碩士在讀，研究方向：急危重癥護(hù)理

沈梅芬，E-mail：smf8165@163.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.009

2015-05-21)