董會民 劉朝英 來艷輝 馬梅 劉鵬 乞國艷

(河北省石家莊市第一醫(yī)院重癥肌無力診療中心，河北 石家莊 050011)

·基礎(chǔ)護(hù)理·

新斯的明聯(lián)合阿托品在重癥肌無力患者胃管置入中的應(yīng)用

董會民 劉朝英 來艷輝 馬梅 劉鵬 乞國艷

(河北省石家莊市第一醫(yī)院重癥肌無力診療中心，河北 石家莊 050011)

目的 探討新斯的明聯(lián)合阿托品在重癥肌無力吞咽困難患者胃管置入中的臨床應(yīng)用。方法將我院80例重癥肌無力伴有吞咽困難患者，隨機(jī)分為觀察組39例和對照組41例。觀察組于行胃管置入前30 min肌注新斯的明0.5 mL加阿托品0.5 mL，對照組不作處理，分別比較兩組患者一次性置入胃管成功率和胃管置入所用時(shí)間，并記錄兩組患者置管前5 min、置管中、置管后5 min患者SBP、DBP、HR、SaO2。結(jié)果觀察組所需插管平均時(shí)間明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組一次性置管成功率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組置管前5 min、置管中、置管后5 min的SBP、DBP、HR無明顯變化，對照組中SBP、DBP、HR、SaO2分別有不同程度的升高，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論在重癥肌無力伴有吞咽困難患者置入胃管前30 min聯(lián)合應(yīng)用肌注新斯的明和阿托品，可明顯提高胃管置入成功率，縮短置管時(shí)間，一定程度上減輕置管對患者造成的痛苦。

新斯的明； 阿托品； 重癥肌無力； 吞咽困難； 胃管置入

Neostigmine； Atropine； Myasthenia gravis； Dysphagia; Gastric intubation

重癥肌無力(Myasthenia gravis,MG)是乙酰膽堿受體致敏而累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體的一種自身免疫性神經(jīng)肌肉疾病，造成肌肉無力、易疲勞[1]。臨床特征為部分或全身骨骼肌極易疲勞，常表現(xiàn)為上瞼下垂、咀嚼吞咽困難、四肢乏力，嚴(yán)重者可發(fā)生MG危象，危及生命。由于重癥肌無力伴吞咽困難患者的咽喉肌群協(xié)調(diào)動作和吞咽反射減弱或消失，無法正常配合置管，不能在適當(dāng)時(shí)機(jī)做吞咽動作，置管極易誤入氣管，造成窒息或吸入性肺炎。對于維持重癥肌無力伴有吞咽困難患者營養(yǎng)能量和生活質(zhì)量，胃管置入是最簡單而有效的方法之一。如何成功的置入胃管，減少患者痛苦，成為護(hù)理研究者關(guān)注的重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年5月我院重癥肌無力并伴有吞咽困難的80例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥肌無力診斷且住院時(shí)間≥2 d。(2)吞咽困難癥狀影響進(jìn)食，同意鼻飼者。(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并食管狹窄，食管和胃腐蝕性損傷，嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張，凝血病等有引起難以控制出血可能的患者。(2)鼻道阻塞或新近鼻腔手術(shù)史。(3)意識障礙。(4)不愿配合本研究者。采用抽簽法將患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，觀察組39例，其中男22例，女17例，年齡25～63歲，平均年齡37.38歲；對照組41例，其中男20例，女21例，年齡21～70歲，平均年齡36.35歲。兩組患者心肺功能正常，插管前均無吸氧。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有操作均有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的1名護(hù)士完成，另一名護(hù)士負(fù)責(zé)記錄。胃管均選用同一廠家，導(dǎo)管材質(zhì)為聚氨酯。按操作標(biāo)準(zhǔn)置入胃管。觀察組置管前30 min肌注新斯的明0.5 mg加阿托品0.5 mg，對照組不作處理，按照上述方法進(jìn)行置管，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均在置管前30 min，接好心電監(jiān)護(hù)，記錄置管前5 min、置管過程中和置管完成后5 min患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、氧飽和度(SaO2)；記錄胃管置入是否一次成功及操作完成所需時(shí)間。

2 結(jié)果

兩組患者平均置管時(shí)間及一次置管成功率比較 見表1和表2。

表1 兩組患者平均置管時(shí)間及一次置管成功率比較

組別例數(shù)SBP/mmHg置管前5min置管中置管后5minDBP/mmHg置管前5min置管中置管后5min對照組41123.30±15.81146.51±11.14144.90±14.5272.63±11.43102.17±6.91101.86±9.62觀察組39121.21±7.98124.79±8.21131.87±10.2273.13±9.3378.16±7.1282.23±13.23t2.390.231.843.452.101.40P0.630.020.000.710.030.02組別例數(shù)HR/次/min置管前5min置管中置管后5minSaO2/%置管前5min置管中置管后5min對照組4174.90±14.5299.69±10.98100.90±14.5096.10±9.5294.18±9.1998.90±12.52觀察組3972.30±10.1274.83±9.1882.90±12.1296.20±13.0298.15±4.1899.90±5.92t1.701.182.102.13-1.091.90P0.590.040.030.600.030.02

注：1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

3.1 新斯的明聯(lián)合阿托品提高M(jìn)G患者胃管置入成功率 本研究顯示，新斯的明聯(lián)合阿托品在重癥肌無力吞咽困難患者胃管置入前30 min應(yīng)用，有效提高了一次插管成功率，縮短了插管時(shí)間。由于MG患者肌無力呈波動性，吞咽障礙亦存在易疲勞性，即反復(fù)吞咽活動后吞咽障礙加重，經(jīng)休息和抗膽堿酯酶藥物治療后部分恢復(fù)[2]。新斯的明屬人工合成的膽堿酯酶抑制劑，應(yīng)用新斯的明治療MG已有70余年歷史，多用于有嚴(yán)重吞咽困難及肌無力危象的患者[3]。阿托品通常用來對抗膽堿酯酶抑制劑的毒蕈堿樣作用，如腹痛、腹瀉和肌肉震顫等，同時(shí)也阻斷了M膽堿能受體，使呼吸道分泌物減少，臨床上常將兩藥配伍使用[4]。新斯的明迅速緩解肌無力癥狀，部分或完全恢復(fù)吞咽功能，從而使患者順利配合胃管置入。

3.3 新斯的明聯(lián)合阿托品減少M(fèi)G患者胃管置入不良反應(yīng)發(fā)生 本研究中，兩組患者置管前5 min SBP、DBP、HR、SaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而置管中及置管后5 min，對照組明顯高于觀察組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示小劑量的新斯的明與阿托品聯(lián)合應(yīng)用對重癥肌無力患者血壓與心率影響較小，從而對心肌耗氧量增加不明顯，可以起到緩解該類患者胃管置入中不適的作用。對照組插管過程中，患者因吞咽功能障礙，使喉部抬高不完全，胃管不能及時(shí)、快速進(jìn)入食道。而反復(fù)插管增加患者痛苦，極易引起嗆咳、肺部感染甚至窒息。而應(yīng)用新斯的明后的觀察組患者口腔、咽部、喉部肌肉協(xié)調(diào)，舌骨張力增加，利于喉結(jié)上抬運(yùn)動，從而利于胃管順利插入。阿托品可以減少呼吸道分泌物，減輕分泌物對咽腔刺激引起的咳嗽等反應(yīng)。該方法解決了MG患者胃管插入困難的問題，大大減輕了護(hù)士的工作量，使患者能夠及時(shí)地經(jīng)胃管吸取所需的營養(yǎng)、藥物和水分，保護(hù)胃腸黏膜的屏障功能，防止腸道細(xì)菌的移位，有利于重癥患者的救治和轉(zhuǎn)歸；同時(shí)也避免和減輕了常規(guī)反復(fù)插管所致的嗆咳、躁動、黏膜損傷、誤吸及患者的心理緊張及不安情緒，有利于患者的病情穩(wěn)定，減少其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[5]，更有利于患者救治與康復(fù)。

[1] Deymeer F,Gungor-Tuncer O,Yilmaz V,et al.Clinical comparison of anti-MuSK vs anti-ACHR-positive and seronegative myasthenia gravis[J].Neurology,2007,68:609-611.

[2] 陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)下冊[ M ].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2490-2493.

[3] 楊明山，碧濤．重癥肌無力的治療進(jìn)展[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2007，2(1)： 69-74.

[4] Randell.SH, Boucher RC.Effective mucus clearance is essential for respiratory health [J].Am J Respir Cell Mol Bio1,2006，35：20-28.

[5] 程清，田仁娣，楊蓉.喉鏡及導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)口置入保留胃管法在ICU的臨床應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(16):1503-1504.

河北省石家莊市科技計(jì)劃課題(編號：131461143)

董會民(1982-)，女，河北石家莊，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

劉朝英，E-mail:liuchaoying2010@126.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.028

2015-06-15)