梁 媛 匡 莉 梅 潔 汪雨潭 趙婧革 LiLi

1.中山大學公共衛(wèi)生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

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·專題研究·

廣州、東莞和深圳的全科醫(yī)療特征功能比較研究

梁 媛1*匡 莉1-梅 潔1汪雨潭1趙婧革1LiLi2

1.中山大學公共衛(wèi)生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

目的：評價和比較廣州、東莞和深圳三個城市四種全科醫(yī)療模式下全科醫(yī)療特征功能，為制定政策和強化全科醫(yī)療特征功能提供依據(jù)。方法：采用二階段抽樣，首先抽取廣州市3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，東莞市2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，深圳市3家社康中心和深圳市1家公立醫(yī)院，然后采用方便抽樣的方法，使用本土化后的基礎(chǔ)保健工具PCAT-AE對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/醫(yī)院的病人進行問卷調(diào)查，測量病人對基礎(chǔ)保健服務(wù)的體驗。共有1 712名病人參與調(diào)查，其中有效問卷為1 645份。結(jié)果：深圳港大醫(yī)院的全科醫(yī)療特征功能總體得分(55.3)要高于廣州社區(qū)(45.9)、東莞社區(qū)(49.2)和深圳社區(qū)(51.7)的得分，且P<0.05。結(jié)論：全科醫(yī)療特征功能總體較低，不同全科醫(yī)療實踐模式顯現(xiàn)不同特點，要針對每個地區(qū)的具體情況不斷完善全科醫(yī)療功能服務(wù)。

全科醫(yī)療； 實踐模式； 特征功能； 基礎(chǔ)保?。?評價

許多研究表明，基礎(chǔ)保健是各國醫(yī)療保健系統(tǒng)的基本組成部分，能改善健康結(jié)果，減少衛(wèi)生的不公平性。[1]在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是基礎(chǔ)保健的主要提供方，以全科醫(yī)療為核心的基礎(chǔ)保健在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中承擔首診服務(wù)、可及性服務(wù)、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、連續(xù)性服務(wù)、以家庭為中心、以社區(qū)為導(dǎo)向和文化勝任力的特征功能。[2]

隨著我國社區(qū)全科醫(yī)療的發(fā)展，不同地區(qū)出現(xiàn)了不同的發(fā)展形式，目前廣東省全科醫(yī)療實踐主要有四種：(1)廣州社區(qū)模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為獨立法人機構(gòu)，由政府辦政府管，屬于政府組建的財政全額撥款公益一類事業(yè)單位，履行其公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)功能[3]；(2)東莞社區(qū)模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部為政府辦政府管的公益一類事業(yè)單位，并對購買了東莞市社會基本醫(yī)療保險的居民實行嚴格的社區(qū)首診制和逐級轉(zhuǎn)診制度，必須要經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生才能夠轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)院[4]；(3)深圳社區(qū)模式，社康中心全部為社會舉辦，并在具體運行中實行院辦院管模式，醫(yī)院負責對所屬社康中心的人、財、物進行管理，社康中心是醫(yī)院的附屬機構(gòu)[5]；(4)深圳港大醫(yī)院模式，按照香港全科醫(yī)學模式設(shè)立了全科醫(yī)學診室，聘請香港大學資深的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生負責管理全科門診，并把全科醫(yī)學的核心理念貫穿于日常工作中，提供全科醫(yī)療服務(wù)。[6]這四種模式都是在當?shù)氐臍v史發(fā)展和政策的貫徹實施中演變而成的，在當?shù)厝漆t(yī)療發(fā)展中都發(fā)揮出一定的作用，但全科醫(yī)療特征功能實現(xiàn)的效果尚未可知。

本研究通過比較四種模式的全科醫(yī)療特征功能現(xiàn)狀，分析其優(yōu)缺點，相互提供借鑒，不斷推進全科醫(yī)療特征功能的發(fā)展，以便為廣大居民提供有效、便捷、經(jīng)濟、綜合、連續(xù)的基礎(chǔ)保健服務(wù)，滿足人民群眾日益增長的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。[7]

1 資料與方法

調(diào)查機構(gòu)和對象、評估工具、調(diào)查實施及質(zhì)量控制與本專題中《全科醫(yī)療特征功能的評價、影響因素分析及政策涵義》一文相同，在此不再贅述。

使用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，使用χ2檢驗比較四種形式在人口社會學特征、健康特征和服務(wù)利用方面的差異；使用方差分析比較四種模式下全科醫(yī)療特征功能的得分差異。

2 結(jié)果

2.1 樣本的人口社會學特征以及衛(wèi)生服務(wù)利用情況

本研究共調(diào)查1 712名病人，剔除67份不完整問卷，有效問卷1 645份，有效率為96.1%。人口社會學特征方面，四種模式的病人在婚姻狀況方面的差異沒有統(tǒng)計學意義，廣州社區(qū)的老年人較多(44.6%)，東莞社區(qū)(76.7%)和深圳社區(qū)(80.2%)的流動人口較多，深圳港大醫(yī)院高學歷的病人較多(71.7%)。健康狀況方面，廣州社區(qū)(60.9%)和深圳社區(qū)(76.9%)慢性病患者比東莞社區(qū)(29.1%)多，東莞社區(qū)(59.6%)和深圳社區(qū)(60.9%)病人自評健康狀況較差的比例高于廣州社區(qū)(47.9%)。服務(wù)利用方面，四種模式的病人只有少部分有簽約醫(yī)生，廣州社區(qū)的簽約病人最多，但也僅有13.8%，廣州社區(qū)一年內(nèi)在社區(qū)醫(yī)院看病次數(shù)為6～30次的較多(53.4%)，東莞社區(qū)(67.4%)、深圳社區(qū)(72%)和深圳港大醫(yī)院(90.6%)的看病次數(shù)多在5次以下 (表1) 。

2.2 四種全科醫(yī)療模式特征功能得分

由于性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、就業(yè)狀況、收入、健康狀況、慢病狀況、簽約醫(yī)生和看病次數(shù)等因素對特征功能的得分有影響，運用方差分析在調(diào)整了這些因素后，比較四種模式在各維度各條目得分的差異情況。結(jié)果顯示，在特征功能總得分上，深圳港大醫(yī)院高于廣州社區(qū)(55.3 vs. 45.9,P<0.05)、東莞社區(qū)(55.3 vs. 49.2,P<0.05)和深圳社區(qū)(55.3 vs. 51.7,P<0.05)的得分(表2)。

四種模式在各個維度上的表現(xiàn)呈現(xiàn)差異。廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所提供的全科醫(yī)療服務(wù)，在連續(xù)性(63.7)和可及性(41.3)方面得分高于其他模式，但在首診(66.35)、協(xié)調(diào)性(36.3)、以家庭為中心(39.5)和文化勝任力(46.9)方面的得分與其他模式相比則相對較低。

東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所提供的全科醫(yī)療服務(wù)中，在首診(72.8)這一維度上得分較高，但在其他維度上，特別是在可及性(39.3)、綜合性(41.9)和以家庭為中心(44.0)維度上得分相對較低。

表1 四種模式的人口社會學特征以及衛(wèi)生服務(wù)利用情況 (n，%)

χ2檢驗(Pearson chi-square) ，P<0.05時具有統(tǒng)計學意義。

深圳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所提供的全科醫(yī)療服務(wù)中，在首診(72.8)、可及性(44.0)、協(xié)調(diào)性(56.2)、綜合性(47.0)和以社區(qū)為導(dǎo)向(35.3)維度中得分相對較高，但在連續(xù)性(59.34)和文化勝任力(48.3)維度得分較低。

深圳港大醫(yī)院全科醫(yī)學門診所提供的全科醫(yī)療服務(wù)，在連續(xù)性(66.3)、綜合性(54.6)、協(xié)調(diào)性(64.6)、以家庭為中心(52.1)和文化勝任力(67.4)維度上，得分高于其他機構(gòu)，但在可及性(35.4)和以社區(qū)為導(dǎo)向(30.2)維度得分最低 (表2、圖1) 。

表2 四種模式的全科醫(yī)療特征功能得分的比較

注：單因素方差分析(Bonferroni) ，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

*表明廣州社區(qū)和東莞社區(qū)之間的差異有統(tǒng)計學意義；# 表明廣州社區(qū)和深圳社區(qū)之間的差異有統(tǒng)計學意義；^ 表明廣州社區(qū)和深圳港大醫(yī)院之間的差異有統(tǒng)計學意義；& 表明東莞社區(qū)和深圳社區(qū)之間的差異有統(tǒng)計學意義；表明東莞社區(qū)和深圳港大醫(yī)院之間的差異有統(tǒng)計學意義；§ 表明深圳社區(qū)和深圳港大醫(yī)院之間的差異有統(tǒng)計學意義。

調(diào)整的因素包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、就業(yè)狀況、收入、健康狀況、慢病狀況、簽約醫(yī)生和看病次數(shù)。

圖1 四種模式下全科醫(yī)療特征功能雷達圖

3 討論

總體而言，四種模式的特征功能得分均較低，低于美國(73.9分)[8]、加拿大(81.5分)[10]和韓國(70.9分)[13]等，各維度得分不同，可及性和以社區(qū)為導(dǎo)向兩個維度得分普遍較低。在四種模式下全科醫(yī)療特征功能顯示出不同特色。

廣州社區(qū)所提供的全科醫(yī)療服務(wù)，在連續(xù)性(63.7分)、可及性(41.3分)維度的得分相對其他模式較高，這是因為所調(diào)查的三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均是從原來的街道衛(wèi)生院/企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)變而來，規(guī)模較大，發(fā)展時間較長，獲得本社區(qū)和附近居民的認可。在社區(qū)病人看病過程中“候診時間短(71.1分)”，“看病時間長(50.8分)”，“社區(qū)醫(yī)生比較了解病人的主要健康狀況(60.4分)”，同時廣州社區(qū)的家庭醫(yī)生簽約率(13.8%)高于其他三種模式，相對較多地提供了與家庭醫(yī)生特征功能相契合的服務(wù)，這就使得廣州社區(qū)病人愿意來社區(qū)看病，建立了持續(xù)的醫(yī)患關(guān)系，信任自己熟悉的醫(yī)生。但廣州市對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人尚未實行“社區(qū)首診制”，病人可以自由選擇“到上一級醫(yī)院就診(36.2分)”，大部分居民還是選擇了大醫(yī)院。[19]同時廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)獨立運行，沒有與醫(yī)院建立有效的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)醫(yī)生在“聯(lián)系轉(zhuǎn)診(27.7分)、與病人討論轉(zhuǎn)診(70.5分)、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診(27.4分)和了解病人轉(zhuǎn)診的后續(xù)診治(33.4分)”方面，都不及其他三種模式。

東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在首診(72.8分)這一維度上得分最高，這與東莞市對社會基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民實行強制性“社區(qū)首診制”有關(guān)，對這些病人來說“在需要看病(94.7分)/預(yù)防保健服務(wù)(71.3分)時，必須要先找社區(qū)醫(yī)生”，“必須要社區(qū)醫(yī)生推薦或開轉(zhuǎn)診單才能到上一級醫(yī)院看病(66.4分)”。但同時，“社區(qū)首診制”實施后，大量病人流向社區(qū)，使東莞全科醫(yī)生數(shù)量少的問題凸顯[20]，病人看病“候診時間較長(62.5分)”，全科醫(yī)生“診療病人時間短(47.4分)”，不能全面地指導(dǎo)病人的“飲食、睡眠、運動(47.5分)和心理活動(30.8分)”，沒有充足時間與病人建立持續(xù)的醫(yī)患關(guān)系，并了解病人疾病背后的家庭和社會因素，加上東莞社區(qū)機構(gòu)均實行公益一類管理制度，醫(yī)生的薪酬收入與業(yè)務(wù)績效關(guān)聯(lián)不大，沒有充足動力提供上班時間以外的連續(xù)性和可及性的服務(wù)。

深圳社康中心所提供的全科醫(yī)療服務(wù)中，“首診”維度得分較高，與深圳實施城鄉(xiāng)居民強制性“社區(qū)首診制”密切相關(guān)。在協(xié)調(diào)性(56.1分)、綜合性(47.0分)和以社區(qū)為導(dǎo)向(35.3分)維度中，得分相對較高，深圳社康中心為院辦院管，與醫(yī)院一體，內(nèi)部之間的協(xié)調(diào)性較好，社區(qū)醫(yī)生在遇到不確定的疾病時，會為病人“聯(lián)系轉(zhuǎn)診(52.6分)、與病人討論轉(zhuǎn)診(74.9分)、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診(37.6分)和了解病人轉(zhuǎn)診的后續(xù)診治(48.8分)”。同時深圳的社康中心開展家庭醫(yī)生簽約制(簽約率9.2%)，鼓勵慢病病人與醫(yī)生簽約，為病人提供綜合性服務(wù)[21]，改善病人的基礎(chǔ)保健服務(wù)[22]，在指導(dǎo)病人“飲食、睡眠、運動和心理活動”、“進行家訪”和對病人“普及社區(qū)存在的衛(wèi)生/疾病問題”方面的得分略高于其他機構(gòu)。但由于深圳社康中心在門診候診管理中均采用“電子叫號管理系統(tǒng)”，大部分病人被叫號系統(tǒng)隨機指定到一位醫(yī)生處就診，因此病人不能“找到同一位醫(yī)生或護士提供服務(wù)(47.8分)”，在連續(xù)性維度的得分不太高。

深圳港大醫(yī)院全科醫(yī)學門診在連續(xù)性(66.3分)、綜合性(54.6分)、以家庭為中心(52.1分)和文化勝任力(67.4分)等維度上，得分高于其他機構(gòu)，這是因為深圳港大醫(yī)院對全科醫(yī)療特征功能的理念和相應(yīng)技能培訓十分重視，全科醫(yī)生受到了比較規(guī)范的培訓，并把全科醫(yī)療的核心理念貫穿于診療中，不僅治療病人的疾病，更會關(guān)心病人“飲食、睡眠、運動(61.7分)和心理活動(40.5分)”。同時，全科醫(yī)學門診在預(yù)約就診設(shè)計中，鼓勵病人“選擇熟悉自己身體狀況(64.9分)的同一位全科醫(yī)生(67.0分)”，以保持與全科醫(yī)生之間的連續(xù)性，得到全面的連續(xù)性照護，因而病人愿意“向親戚/朋友推薦全科醫(yī)生(67.4分)”。但由于全科醫(yī)學門診科要求全科醫(yī)生對每一個病人的“診療時間要在10分鐘以上(67.4分)”，每位醫(yī)生全天的診療人數(shù)控制在20～30個[23]，病人的“候診時間相對較長(49.1分)”，因此可及性的得分相對較低。

4 結(jié)論與建議

本研究比較分析了四種全科醫(yī)療模式的特征功能，提示了系統(tǒng)和組織層面可能影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和全科醫(yī)生的行為，進而作用于全科醫(yī)療特征功能的實現(xiàn)，為今后探索全科醫(yī)療模式和強化全科醫(yī)療特征功能建設(shè)提供了依據(jù)。

“社區(qū)首診”是我國目前醫(yī)改政策的熱點和難點，是分級診療政策的重點。本研究結(jié)果表明，深圳市和東莞市實行城鄉(xiāng)居民“社區(qū)首診”制，能夠有效地促進居民到基層就診，充分利用有限的衛(wèi)生資源。但實現(xiàn)居民社區(qū)首診不是政策本身目的，并非“一守了之”，政策最終目標是推動社區(qū)全科醫(yī)生在提供“首診/第一線照護”的同時，提供其他特征功能服務(wù)，從而發(fā)揮全科醫(yī)療的價值。各地在推行“社區(qū)首診”政策時，需要醫(yī)保部門、人事部門、編制部門以及衛(wèi)生部門在社區(qū)全科醫(yī)生的數(shù)量配置和建立符合全科醫(yī)療規(guī)律的薪酬制度等方面達成共識，盡快同步建立配套措施，方能促進“社區(qū)首診”制度的良性發(fā)展。

全科醫(yī)療的可及性服務(wù)是居民依從“社區(qū)首診”制度的一個重要前提條件，也是居民獲得及時、恰當?shù)尼t(yī)療服務(wù)的保障；全科醫(yī)療的連續(xù)性服務(wù)意味著全科醫(yī)生對簽約病人承擔著連續(xù)性服務(wù)的責任，與病人保持長期持續(xù)穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系是全科醫(yī)生的特權(quán)和優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和全科醫(yī)生所提供的可及性和連續(xù)性服務(wù)功能還非常低。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在組織機構(gòu)層面，應(yīng)著力于建立相應(yīng)的管理制度、管理措施和服務(wù)流程，以促進特征功能的實現(xiàn)。例如，保證病人在非辦公時間可以獲得全科醫(yī)生團隊的幫助和照護、提供24 小時的電子或電話服務(wù)、通過醫(yī)療信息技術(shù)創(chuàng)新(QQ、微信、郵件等)，增加居民接觸全科醫(yī)生的途徑和機會，提高服務(wù)的快捷性和親民性。建立預(yù)約系統(tǒng)，逐步引導(dǎo)病人實行預(yù)約，提高病人對社區(qū)全科醫(yī)生一對一的連續(xù)性，建立醫(yī)患之間的擁有感和相互間的承諾。

我國全科醫(yī)療發(fā)展任重道遠，社區(qū)全科醫(yī)療發(fā)展歷史和實踐模式與國外不同，并沒有一個成熟的模式可供直接引用，但全科醫(yī)療的特征功能卻在各國具有普遍性。我國在未來全科醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中，可及時總結(jié)各種實踐模式經(jīng)驗，發(fā)揮優(yōu)勢，補齊短板，促進我國全科醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)步持續(xù)的良性發(fā)展。

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(編輯 薛云)

A comparative study of general practice attributes in Guangzhou, Dongguan and Shenzhen

LIANGYuan1,KUANGLi1,MEIJie1,WANGYu-tan1,ZHAOJing-ge1,LiLi2

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China2.DepartmentofFamilyMedicineandCommunityHealth,CaseWesternReserveUniversity,ClevelandOhio44106,USA

Objective: The objective of this study was to evaluate and compare the core attributes of the four general practice models in Guangzhou, Dongguan and Shenzhen, and to provide the suggestions for strengthening the general practice functions. Methods: We used the two stage sampling method in this study. Firstly, three CHCs in Guangzhou, two in Dongguan and two in Shenzhen, and the general medical outpatient department in the Shenzhen Hospital of the University of Hong Kong were selected. Secondly, we used the convenience sampling method to perform investigation. A PCAT-AE modified Chinese edition was adapted to measure the patients’ primary care experience. A total of 1 712 patients participated in the questionnaire survey, the number of which 1 645 copies were valid. Results: Generally, the general practice core attributes’ total scores from that hospital were higher than those from Guangzhou communities (55.3 vs. 45.9,P<0.05), Dongguan communities (55.3 vs. 49.2,P<0.05) and the Shenzhen communities (55.3vs. 51.7,P<0.05).Conclusion: The primary care implementation was different in accordance with the characteristics of regions, and the general practice core attributes had different characteristics in different models. It could constantly improve the primary care services to each model’s specific circumstances.

General practice; Practice model; Attributes; Primary care; Evaluation

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(20141A031003) ；廣東省十三五衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究(粵財社〔2014〕465號)

梁媛，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生管理學。E-mail:331891940@qq.com

匡莉。E-mail:kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.004

2015-11-02

2015-11-21