梁 媛匡 莉 梅 潔 趙婧革 汪雨潭 LiLi

1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲(chǔ)大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生系 美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭 44106

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·專題研究·

全科醫(yī)療特征功能的評(píng)價(jià)、影響因素分析及政策涵義

梁 媛1*匡 莉1梅 潔1趙婧革1汪雨潭1LiLi2

1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲(chǔ)大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生系 美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭 44106

目的：全科醫(yī)療特征功能是構(gòu)成基礎(chǔ)保健高績(jī)效的基礎(chǔ)，是區(qū)別于?？漆t(yī)療的核心所在。本研究將測(cè)量全科醫(yī)療特征功能，剖析其影響因素，探討問題原因，為制定強(qiáng)化全科醫(yī)療特征功能政策提供依據(jù)。方法：使用本土化的基礎(chǔ)保健測(cè)量工具PCAT-AE，選擇8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和深圳市港大醫(yī)院全科醫(yī)療門診部作為調(diào)查機(jī)構(gòu)。采用面對(duì)面、一對(duì)一形式的問卷調(diào)查方法，共調(diào)查1 712名病人，有效問卷1 645份。結(jié)果：全科醫(yī)療特征功能總分49.0分，首診利用(69.8)、連續(xù)性(63.1)和文化勝任力(51.2)維度得分相對(duì)較高，可及性(40.8)和以社區(qū)為導(dǎo)向(31.0)維度得分相對(duì)較低。全科醫(yī)療特征功能得分受人口社會(huì)學(xué)特征、健康特征和服務(wù)利用等多種因素影響，特征功能對(duì)病人的滿意度起積極作用(OR>1)。結(jié)論：國(guó)內(nèi)全科醫(yī)療特征功能得分較低，與國(guó)外相比差距較大。可以從病人個(gè)體、組織和系統(tǒng)三個(gè)層面，全面強(qiáng)化全科醫(yī)療特征功能。

全科醫(yī)療; 基礎(chǔ)保健; 特征功能; 測(cè)量

全科醫(yī)療(general practice)是基礎(chǔ)保健(primary care)的核心[1]，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[2-4]。各國(guó)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和大量研究證實(shí)，以全科醫(yī)療為核心的基礎(chǔ)保健保障人們更柔性、更平等、更公正地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并保持更好的健康結(jié)果[5,6]，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置[7]，最終實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”[8]，基礎(chǔ)保健已經(jīng)成為高價(jià)值衛(wèi)生保健體系的基石[9]。全科醫(yī)療是通過特征功能達(dá)成對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)高績(jī)效的貢獻(xiàn)，也是區(qū)別于專科醫(yī)療的核心所在，因此，從全科醫(yī)療特征功能的角度，研究基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)療的發(fā)展戰(zhàn)略、政策制定和實(shí)踐管理具有重要意義。[10]

新醫(yī)改以來，我國(guó)十分重視基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)療發(fā)展，硬件建設(shè)和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)方面取得顯著成績(jī)，但全科醫(yī)療特征功能的現(xiàn)狀如何尚無相關(guān)研究報(bào)道。本研究目的是評(píng)價(jià)我國(guó)全科醫(yī)療特征功能實(shí)現(xiàn)程度，分析其影響因素，了解特征功能對(duì)病人滿意度的影響；通過掌握現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)差距，探討問題原因，為制定強(qiáng)化全科醫(yī)療特征功能的政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究采用二階段抽樣。第一階段采取目的抽樣，選取廣州市3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、東莞市2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、深圳市3家社康中心以及深圳港大醫(yī)院的全科門診部，所選擇的這些機(jī)構(gòu)門診量較大，開展全科醫(yī)療時(shí)間較長(zhǎng)。第二階段采用便利抽樣，對(duì)年滿18歲、在同一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)院全科門診有過3次及以上全科醫(yī)生就診經(jīng)歷、能正常表達(dá)的病人納入調(diào)查，每家機(jī)構(gòu)調(diào)查約100～300例病人。

1.2 評(píng)估工具

本研究選用PCAT-AE(primary care assessment tool for adult edition)作為測(cè)量工具。該量表由美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)開發(fā)，用于測(cè)量病人所體驗(yàn)的全科醫(yī)療特征功能[11]，測(cè)量維度包括首診利用、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、以家庭為中心、以社區(qū)為導(dǎo)向和文化勝任力八個(gè)方面。該工具已在美國(guó)[12]、加拿大[13]、巴西[14]、西班牙[15]、韓國(guó)[16]以及中國(guó)的臺(tái)灣[17]、香港[18]、長(zhǎng)沙[19]、昆明[20]、西藏[21]等地區(qū)得到應(yīng)用，結(jié)果表明該測(cè)量工具有較好的跨文化信度和效度。

鑒于長(zhǎng)沙、昆明和西藏等地的研究使用的測(cè)量量表各自存在一些差異，本研究仍需要對(duì)量表進(jìn)一步本土化。本土化分三個(gè)階段進(jìn)行：首先由一名公共衛(wèi)生專業(yè)研究生將量表翻譯為中文，對(duì)不適合中國(guó)環(huán)境的條目進(jìn)行改述，形成初版量表；然后由4名全科醫(yī)生和2名基礎(chǔ)保健政策研究人員組成的專家小組對(duì)量表初版進(jìn)行討論修改，刪去不適合我國(guó)全科醫(yī)療實(shí)踐的條目，重新修辭不適宜中國(guó)和廣東語(yǔ)言習(xí)慣的條目；最后在3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，共調(diào)查60名病人，根據(jù)預(yù)調(diào)查情況，對(duì)問卷中病人理解困難或含義模糊的語(yǔ)句再次修辭完善，形成終版量表。

終版量表包括基礎(chǔ)保健評(píng)估和一般情況兩部分?；A(chǔ)保健評(píng)估內(nèi)容包括7個(gè)維度23個(gè)條目。一般情況包括病人的人口社會(huì)學(xué)特征、服務(wù)利用、健康狀況和總體滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)維度17個(gè)條目。

條目采用likert 4分量表賦值(1=“從來不會(huì)”；2=“偶爾會(huì)”；3=“經(jīng)常會(huì)”；4=“總是會(huì)”)，“不知道或不好回答”作為中立選項(xiàng)，賦值為2.5；缺失值賦值為2.5，以與其它相類似研究保持一致。對(duì)于一年內(nèi)沒有到上一級(jí)醫(yī)院看病的病人，其協(xié)調(diào)性條目不用作答，因此會(huì)有部分空白值，選擇用這些條目的樣本中位數(shù)來填補(bǔ)相應(yīng)的空白值。各維度的分?jǐn)?shù)為該維度下各條目得分的平均值，總分為各維度的平均值。通過將各維度的分?jǐn)?shù)除以4再乘以100，將量表轉(zhuǎn)換為1～100范圍內(nèi)的分?jǐn)?shù)。滿意度條目采用likert 5分量表(1=“很不滿意”；2=“不太滿意”；3=“一般”；4=“滿意”；5=“非常滿意”)。

1.3 調(diào)查實(shí)施及質(zhì)量控制

調(diào)查在2014年6—8月間進(jìn)行，4名調(diào)查員均全程參加每次調(diào)查。為保證問卷填寫質(zhì)量，每份問卷均采用面對(duì)面、一對(duì)一訪談方式進(jìn)行，調(diào)查員協(xié)助病人填寫問卷，對(duì)其不理解之處進(jìn)行詳細(xì)解答，以提高病人填寫問卷的認(rèn)真度和參與度，避免漏填和填寫的從眾心理。調(diào)查在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/醫(yī)院的全科診室候診區(qū)進(jìn)行，調(diào)查前向病人解釋調(diào)查目的，征得病人口頭同意。問卷填寫完畢后，調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)檢查問卷以確保沒有邏輯性錯(cuò)填和漏填。數(shù)據(jù)輸入中，按照15%的比例隨機(jī)抽查錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，保證數(shù)據(jù)輸入質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)、SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析。使用描述性統(tǒng)計(jì)，分析病人一般情況和特征功能評(píng)分；使用多元線性回歸模型，分析全科醫(yī)療特征功能的影響因素；使用Logistic回歸分析，分析全科醫(yī)療特征功能對(duì)滿意度的影響。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共調(diào)查1 712名病人，剔除67份不完整問卷，得到有效問卷1 645份，有效率為96.08%。所調(diào)查的病人男女比例基本一致，30～60歲的病人相對(duì)較多，本地居民和外地居民各占一半，文化程度以初高中為主，職業(yè)以在職為主；病人自評(píng)健康狀況好的不足5%，約有40%的病人患有慢性??；病人在所調(diào)查社區(qū)/醫(yī)院的看病時(shí)間大都在一年以上，病人在過去一年中到社區(qū)看病的次數(shù)大部分小于6次，但也有40%以上的病人就診次數(shù)超過6次；簽約家庭醫(yī)生的病人所占比例較低 (表1) 。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況(n=1 645)

2.2 全科醫(yī)療特征功能得分情況

基礎(chǔ)保健總體得分僅為49.0分，首診利用(69.8)、連續(xù)性(63.1)和文化能力(51.2)得分相對(duì)較高，可及性(40.8)和以社區(qū)為導(dǎo)向(31.0)得分則相對(duì)較低(表2、圖1)。

表2 全科醫(yī)療特征功能各維度及其條目得分

圖1 全科醫(yī)療特征功能雷達(dá)圖

2.3 全科醫(yī)療特征功能得分的影響因素分析

運(yùn)用逐步多元線性回歸模型，觀察某一特定因素對(duì)全科醫(yī)療特征功能得分的影響，結(jié)果見表3。在人口社會(huì)學(xué)特征因素方面，女性與男性相比，在連續(xù)性、以社區(qū)為導(dǎo)向、文化勝任力和總得分方面較高；年長(zhǎng)者在首診利用、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和文化勝任力方面遠(yuǎn)高于年輕者；收入高者總得分、首診利用、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、文化勝任力得分相對(duì)較高；文化程度高者在總得分、以家庭為中心、以社區(qū)為導(dǎo)向、文化勝任力方面得分相對(duì)較高；在職人員在首診利用、以社區(qū)為導(dǎo)向等方面得分較高。在健康狀況因素方面，健康狀況不好的病人在總得分、可及性、連續(xù)性、以社區(qū)為導(dǎo)向、文化勝任力方面得分相對(duì)較高；慢性病患者總得分、連續(xù)性、綜合性得分相對(duì)較高。在服務(wù)利用因素方面，那些在過去一年里到社區(qū)就診次數(shù)5次及以下的病人，其總得分、首診利用、連續(xù)性得分遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于就診5次以上的病人，但就診次數(shù)再多于5次的病人，其得分不會(huì)顯著提高。接受家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)的病人除首診利用外，其它項(xiàng)得分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于那些沒有簽約全科醫(yī)生的病人。

表3 全科醫(yī)療特征功能總得分及各維度得分的影響因素分析，Beta(SE)

(續(xù))

*P<0.05,**P<0.01

2.4 全科醫(yī)療特征功能對(duì)滿意度的貢獻(xiàn)

建立Logistic回歸模型，因變量為滿意(“滿意”和“非常滿意”)和不滿意(“很不滿意”、“不太滿意”和“一般”)，自變量為全科醫(yī)療特征功能總得分和各維度得分，控制因素包括人口社會(huì)學(xué)、健康狀況、服務(wù)利用等，結(jié)果見表4。從整體上看，基礎(chǔ)保健總分的OR值為1.12，表示病人對(duì)全科醫(yī)療體驗(yàn)的總體得分每增加1分，病人評(píng)價(jià)為滿意的概率提高了12%。同樣，可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、以家庭為中心、以社區(qū)為導(dǎo)向和文化勝任力對(duì)滿意度也起到積極作用，但首診利用對(duì)滿意度的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 全科醫(yī)療特征功能得分對(duì)滿意度的影響

*P<0.05，**P<0.01

3 討論

3.1 全科醫(yī)療特征功能總體得分不高

基礎(chǔ)保健的總體得分(49.0分)和各維度得分均較低，這與之前開展的社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)調(diào)性、服務(wù)連續(xù)性等相關(guān)研究的結(jié)果一致。例如，社區(qū)全科醫(yī)生在轉(zhuǎn)診過程中提供協(xié)調(diào)性服務(wù)所占比例僅為6.8%[22]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與上級(jí)醫(yī)院服務(wù)的整合度僅為38.0分[23]，遠(yuǎn)低于美國(guó)(73.9分)[11]、加拿大(81.5分)[13]和韓國(guó)(70.9分)[16]。

首診利用維度中，社區(qū)病人“在需要看病時(shí)，是否會(huì)先找社區(qū)醫(yī)生”的得分為89.0分，表明已經(jīng)在社區(qū)醫(yī)院就診的病人群體對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)的首診利用程度較高；75%的病人沒有參加“社區(qū)首診”的守門人制度計(jì)劃，“不需要社區(qū)醫(yī)生推薦或開轉(zhuǎn)診單就能到上一級(jí)醫(yī)院看病”，導(dǎo)致得分較低(51.1分)。

可及性維度中，到社區(qū)就診的病人“候診全科醫(yī)生的時(shí)間是否超過15分鐘”這一條目得分為66.5分，表明時(shí)間上的可及性尚可。在“上/下班時(shí)間，通過電話/QQ/短信的方式咨詢健康問題”的條目得分均低于30分，表明了目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的基礎(chǔ)保健服務(wù)僅限于面對(duì)面的診間服務(wù)，使用途徑和方式極為有限。原因在于所調(diào)查機(jī)構(gòu)大多為公益一類事業(yè)單位體制，實(shí)行八小時(shí)工作制，不提供常規(guī)的八小時(shí)之外的咨詢和就診渠道，導(dǎo)致八小時(shí)以外的服務(wù)可及性非常低。

連續(xù)性維度中，絕大多數(shù)在社區(qū)就診的病人“可以順暢地與自己熟悉的醫(yī)生和護(hù)士交流和咨詢”，得分高達(dá)74.1分，表明社區(qū)病人與醫(yī)生之間的關(guān)系深度較高；但大部分病人在大多數(shù)情況下卻不能“找到同一位醫(yī)生或護(hù)士提供服務(wù)”，得分僅為55.3分。根據(jù)實(shí)地觀察和了解，其原因是多方面的：一是部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安裝病人排隊(duì)輪候呼叫系統(tǒng)，按照“先到先得”原則安排病人到全科醫(yī)生診室就診，這固然可以提高病人等候效率，這一分值妨礙病人每次看病都能夠找自己相熟的全科醫(yī)生；二是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍沒有設(shè)立病人預(yù)約系統(tǒng)，病人隨到隨看，導(dǎo)致每次看病的醫(yī)生不同；三是病人雖然與就診的社區(qū)機(jī)構(gòu)保持較高的黏性，但與具體的醫(yī)生之間尚未形成一對(duì)一的服務(wù)關(guān)系。

綜合性維度方面得分不高，僅為45.5分。本研究調(diào)查人員在全科醫(yī)生診室觀察了醫(yī)生診療過程，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生在病人看病過程中，只是簡(jiǎn)單地提醒病人“要注意飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)和心理調(diào)適”，缺乏更加具體、全面的專業(yè)性指導(dǎo)，77%的病人整個(gè)看病時(shí)間在10分鐘左右。目前我國(guó)政府十分重視社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能，致力于豐富社區(qū)綜合性服務(wù)，但從病人的角度評(píng)價(jià)綜合性服務(wù)的功能得分不高，原因在于這些基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)不是在病人個(gè)體層面進(jìn)行整合提供的[24]，政府和社區(qū)還需要采取積極措施，促進(jìn)全科醫(yī)生在個(gè)體層面整合提供個(gè)體化的綜合性服務(wù)。預(yù)防保健是基礎(chǔ)保健中綜合性服務(wù)的重要組成部分，但結(jié)果顯示，“全科醫(yī)生大多不愿意建議病人做定期檢查”，得分為44.4分，醫(yī)生就此結(jié)果給出的解釋是，在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，建議病人定期體檢，會(huì)導(dǎo)致病人誤解醫(yī)生在誘導(dǎo)需求。

在協(xié)調(diào)性維度，社區(qū)全科醫(yī)生普遍會(huì)“把病情記錄在病歷上，供上一級(jí)醫(yī)生參考”，這個(gè)條目得分較高(75.4分)，與我國(guó)強(qiáng)調(diào)病歷記錄的傳統(tǒng)有關(guān)，而且也與廣東省病歷“全省一本通”有關(guān)。但“全科醫(yī)生在與病人討論轉(zhuǎn)診(37.1分)、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診(32.2分)和了解病人轉(zhuǎn)診后續(xù)的診治(41.4分)”方面，做的非常不足，對(duì)病人轉(zhuǎn)診常常是“一轉(zhuǎn)了之”，不了解病人在轉(zhuǎn)診之后的治療情況，繼而影響連續(xù)性照護(hù)的實(shí)施。

在以家庭為中心、以社區(qū)為導(dǎo)向和文化勝任力三個(gè)維度，總體上反映全科醫(yī)生在面對(duì)病人時(shí)，是“以疾病為中心”的思考模式和服務(wù)模式，還是把病人作為一個(gè)具體的完整人，建立“以人為中心”的思考模式和服務(wù)模式。本研究結(jié)果顯示，這三個(gè)維度得分不高，提示全科醫(yī)生在面對(duì)病人健康問題時(shí)，似乎沒有將健康問題的成因和解決手段置于家庭和社區(qū)的大范圍來考慮。盡管我國(guó)政府部門要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行社區(qū)診斷，了解社區(qū)主要的健康問題和健康危險(xiǎn)因素，但這些調(diào)查結(jié)果沒有轉(zhuǎn)化為社區(qū)全科醫(yī)生解決居民健康問題的依據(jù)。此外，本研究樣本中，50%病人為流動(dòng)人口，加上中國(guó)病人自由就醫(yī)的傳統(tǒng)習(xí)慣，全科醫(yī)生面對(duì)的就診病人群體流動(dòng)性大，也可能是全科醫(yī)生無法“以人為中心”提供服務(wù)的原因。

3.2 全科醫(yī)療特征功能得分受多重因素影響

全科醫(yī)療特征功能在不同人群中有不同表現(xiàn)，揭示出特征功能的影響因素，也為強(qiáng)化全科醫(yī)療特征功能的政策制定提供了一些依據(jù)。

病人的人口社會(huì)學(xué)特征對(duì)特征功能得分有一定影響。女性和年長(zhǎng)者等人群能獲得相對(duì)較高分的特征功能服務(wù)，這可能與女性和年長(zhǎng)者更傾向于在社區(qū)范圍內(nèi)活動(dòng)，愿意與人溝通，因此容易與社區(qū)醫(yī)生建立密切關(guān)系，生病時(shí)愿意首選社區(qū)，能夠獲得較好的連續(xù)性服務(wù)。文化程度高、收入高、在職等具有較高社會(huì)地位的人群，能夠獲得相對(duì)較高分的特征功能服務(wù)，這與相關(guān)研究的研究結(jié)果一致。[25,26]分析原因，這些人群具有較好的知識(shí)和交往能力，能夠與全科醫(yī)生良好互動(dòng)，因而保持較好的醫(yī)患關(guān)系，使全科醫(yī)生能夠并愿意為其提供可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性等特征功能服務(wù)。提示從病人個(gè)體層面，可以在基礎(chǔ)保健服務(wù)利用過程中通過有效互動(dòng)發(fā)揮出作用。

慢病病人和健康狀況較差的病人得分相對(duì)較高，這表明可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性服務(wù)等基礎(chǔ)保健的特征功能對(duì)慢性疾病和健康狀況較差的病人作用更大，這同時(shí)也說明基礎(chǔ)保健對(duì)這些特殊弱勢(shì)群體十分重要。[27]

病人利用全科醫(yī)療的次數(shù)越多，特征功能得分越高。其中，一年中看病次數(shù)5次的服務(wù)利用頻率成為一個(gè)拐點(diǎn)，這表明，可以通過引導(dǎo)病人到社區(qū)就醫(yī)，增加他們每年在社區(qū)機(jī)構(gòu)看病的次數(shù)，即可以加強(qiáng)他們對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體驗(yàn)，了解社區(qū)就診的服務(wù)特征，提高對(duì)社區(qū)的認(rèn)同和信任。[28]另一方面，社區(qū)全科醫(yī)生也要充分利用這些寶貴的接觸機(jī)會(huì)，嚴(yán)格培訓(xùn)、提高自身知識(shí)技能，充分發(fā)揮基礎(chǔ)保健的獨(dú)特功能，獲得病人的認(rèn)同和信任。

家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)可以顯著提高基礎(chǔ)保健特征功能得分。這表明我國(guó)政府所推行的家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，契合了基礎(chǔ)保健的基本原則。與非簽約病人比較，簽約病人在連續(xù)性、綜合性、“以人為中心”等方面的績(jī)效尤其突出。[29]

3.3 全科醫(yī)療特征功能對(duì)滿意度正向貢獻(xiàn)

有研究顯示，“連續(xù)性照顧”對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)衛(wèi)生保健質(zhì)量有重要作用[28]；相關(guān)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性、醫(yī)患關(guān)系與病人滿意度有正向關(guān)聯(lián)[30]。本研究也發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)保健特征功能對(duì)病人滿意度有正向影響，表明可及性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、以家庭為中心、以社區(qū)為導(dǎo)向等服務(wù)功能對(duì)病人而言是有價(jià)值的。這一點(diǎn)具有積極的政策涵義，提示在制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)基層醫(yī)療和全科醫(yī)療政策時(shí)，應(yīng)該充分注重全科醫(yī)療特征功能的建設(shè)。

與其他研究結(jié)果[31]不同的是，本研究的首診利用維度得分沒有提高病人滿意度，分析原因可能與樣本地區(qū)“社區(qū)首診”制度設(shè)計(jì)有關(guān)。本次調(diào)查機(jī)構(gòu)中，深圳市和東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大部分病人參加了當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性“社區(qū)首診”計(jì)劃。當(dāng)大量病人前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，全科醫(yī)生數(shù)量不足的問題更加凸顯，導(dǎo)致病人等待時(shí)間長(zhǎng)[32]，社區(qū)全科醫(yī)生未能針對(duì)“社區(qū)首診”病人配套提供更好的可及性、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性服務(wù)，而且由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)“費(fèi)用守門人”的角色，導(dǎo)致病人轉(zhuǎn)診難。本研究樣本中，“社區(qū)首診”計(jì)劃中，“在過去一年中，從未到過上級(jí)醫(yī)院看病”的病人占53%，而沒有參加“社區(qū)首診”的病人這一比例僅為37%。這一點(diǎn)提示國(guó)內(nèi)在設(shè)計(jì)“社區(qū)首診”制度時(shí)，應(yīng)建立可以有效促進(jìn)全科醫(yī)療特征功能的服務(wù)付費(fèi)方式。[33]

4 結(jié)論與建議

全科醫(yī)療特征功能構(gòu)成基礎(chǔ)保健高績(jī)效的作用機(jī)制，是基礎(chǔ)保健區(qū)別于基層醫(yī)療的核心所在，能夠顯著提升病人滿意度。本研究結(jié)果表明，我國(guó)目前的全科醫(yī)療特征功能處于較低水平，與國(guó)外差距較大。病人自身因素、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織管理與流程、醫(yī)保政策、全科醫(yī)生數(shù)量不足等因素是導(dǎo)致特征功能得分較低的重要原因。

強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系特征功能建設(shè)，方能與?？漆t(yī)療形成功能分化和互補(bǔ)，為成功實(shí)施分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。[34]強(qiáng)化基層全科醫(yī)療特征功能建設(shè)，是一個(gè)長(zhǎng)期工程和系統(tǒng)工程。建議：從病人層面著手，賦予病人必備的相關(guān)知識(shí)和技能，主動(dòng)與醫(yī)生建立良好的人際關(guān)系，以獲得較好的可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和綜合性服務(wù)；從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織層面著手，建立有助于實(shí)現(xiàn)特征功能的管理制度和服務(wù)流程；在系統(tǒng)層面，全方位完善全科醫(yī)生制度，實(shí)現(xiàn)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系全面轉(zhuǎn)型升級(jí)為以全科醫(yī)療為核心的基礎(chǔ)保健體系。

[1] 鮑勇.基層保健囊括全科醫(yī)療[N].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2012-02-25.

[2] Gunn J M, Palmer V J, Naccarella L, et al. The promise and pitfalls of generalism in achieving the Alma-Ata vision of health for all[J]. Med J Aust, 2008, 189(2): 110-112.

[3] Chan M. Return to Alma-Ata[J]. Lancet, 2008, 372(9642): 865-866.

[4] Berwick D M, Nolan T W, Whittington J. The triple aim: care, health,and cost[J]. Health Aff (Millwood), 2008, 27(3): 759-769.

[5] Bindman A B, Grumbach K, Osmond D, et al. Primary care and receipt of preventive services[J]. J Gen Intern Med, 1996, 11: 269-276.

[6] Greenfield S, Rogers W, Mangotich M, et al. Outcomes of patients with hypertension and non-insulin-dependent diabetes melltisu tereated by different systems and specialities: results from the medical outcomes study[J]. The Journal of the American Medical Association, 1995, 274(18): 1436-1444.

[7] Shi L, Starfied B. Primary care, income inequality, and self-rated health in the United States: A mixed level analysis[J]. International Journal of Health Service, 2000, 30: 541-555.

[8] 2008年世界衛(wèi)生報(bào)告[R]. 日內(nèi)瓦: 世界衛(wèi)生組織, 2008.

[9] Lam J, Collins R A. Effective primary health care is essential for a high -quality, equitable, and cost -effective health care system [J]. Hong Kong Med J, 2011, 17(3): 3.

[10] Stange K C, Nutting P A, Miller W L, et al. Defining and measuring the patient-centered medical home[J]. J Gen Intern Med, 2010, 25(6): 601-612.

[11] The Johns Hopkins Primary Care Policy Center PCAT tools[EB/OL]. (2010-01-03) [2015-10-12]. http: //www. jhsph. edu/ pcpc/pcat tools. html

[12] Starfield B, Cassady C, Nanda J, et al. Consumer experiences and provider perceptions of the quality of primary care: implications for man-aged care [J]. Family Practice, 1998, 46: 216-226.

[13] Margo S R, Beverley L, Cathy M, et al. Upholding the principles of primary care in preceptors practices[J] . Family Medicine, 2002, 34(10): 744-749.

[14] Pasarin M I, Berra S, Rajmil L, et al. An instrument to evaluate primary health care from the population perspective[J].Atención Primaria, 2007, 39 (8): 395-401.

[15] Rocha K B, Mai Rocha KB, Rodríguez-Sanz M, Pasarín MI, et al. Assessment of primary care in health surveys: a population perspective[J]. European Journal of Public Health, 22(1): 14-19.

[16] JAE HO LEE. Development of the Korean primary care assessment tool-measuring user experience: tests of data quality and measurement performance[J]. International Journal for Quality in Health Care, 2012, 21(2): 103-111.

[17] Jenna Tsai, Leiyu Shi, Wei-Lung Yu, et al.Physician Specialty and the Quality of Medical Care Experiences in the Context of the Taiwan National Health Insurance System[J]. Journal of the American Board of Family Medicine, 2010, 23(3): 402- 412.

[18] Wong S Y S, Kung K, Griffiths SM, et al. Comparison of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong[J]. BMC Public Health, 2010, 10: 397.

[19] Yang H, Shi L, Lebrun LA, et al. Development of the Chinese primary care assessment tool: data quality and measurement properties[J]. International Journal for Quality in Health Care, 2013, 25(1): 92-105.

[20] 張麗芳, 姜潤(rùn)生, 周梅, 等. 基層醫(yī)療評(píng)價(jià)工具PCAT-AE簡(jiǎn)化版(需方調(diào)查)信度效度評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì), 2013, 30(6): 867-871.

[21] Wang W, Shi L, Yin A, et al.Development and Validation of the Tibetan Primary Care Assessment Tool[J]. BioMed Research International, 2014, 5(21).

[22] 朱小穎， 夏海暉.社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)體系的現(xiàn)狀和問題與發(fā)展對(duì)策研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2015, 6(18): 1888-1892.

[23] 梁嘉杰. 廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院業(yè)務(wù)協(xié)作程度研究[D]. 廣州: 中山大學(xué), 2014.

[24] 歐陽(yáng)俊婷, 朱先, 匡莉, 等. 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施障礙因素的分析：基于RE-AIM模型[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源, 2015(1): 57-61.

[25] Harry H X, Samuel Y S, Martin C S, et al. Patients′ Experiences in Different Models of Community Health Centers in Southern China[J]. Annals of family medicine, 2013, 6(11): 517-526.

[26] Du Z C, Liao Y, Chen C C, et al. Usual source of care and the quality of primary care: a survey of patients in Guangdong province China[J]. International Journal for Quality in Health Care, 2015, 14: 60.

[27] 李敏, 丁瑾瑜, 薛迪. 全科醫(yī)療服務(wù)的影響因素研究[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 1998, 10(18): 30-31.

[28] 劉薇薇, 李屹, 王媛媛, 等. 門診醫(yī)患關(guān)系深度量表的評(píng)價(jià)及醫(yī)患關(guān)系深度影響因素研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2015, 8(18): 2705-2708.

[29] Kuang L, Liang Y, Mei J, et al. Family practice and the quality of primary care: a study of Chinese patients in Guangdong Province[J]. Family Practice, 2015, 32 (5): 557-563.

[30] 張鄒, 張笑天. 依靠制度力量,推動(dòng)社區(qū)首診—珠海市社區(qū)首診制實(shí)施情況與效果分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013(1): 53-55.

[31] Sans-Corrales M, Pujol-Ribera E, Gené-Badia J, et al. Family medicine attributes related to satisfaction, health and costs[J]. Family Practice, 2006, 23(3): 308-316.

[32] 黃龍銀, 張曉陽(yáng). 東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革前后人力資源情況分析[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健, 2015, 6(25): 14-18.

[33] 葛運(yùn)運(yùn), 徐靜. 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史與現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2013, 7(16): 2201-2203.

[34] 黃菊, 代濤. 分工視角下的全科與?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)分化研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2015, 8(2): 8-12.

(編輯 薛云)

Evaluation, determinants and policy implications of the general practice attributes

LIANGYuan1,KUANGLi1,MEIJie1,ZHAOJing-ge1,WANGYu-tan1,LiLi2

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China2.DepartmentofFamilyMedicineandCommunityHealth,CaseWesternReserveUniversity,ClevelandOhio44106,USA

Objective: The general practice attributes constitute a basis for the high primary care performance. In this paper, the general practice attributes are measured, their influencing factors are analyzed, the causes of existing problems are explored, and suggestions are straight forwarded to strengthen the general practice function. Methods: In this study, a PCAT-AE modified Chinese edition was adopted. The research was conducted into 8 community health centers and the general outpatient clinic of the University of Hong Kong, Shenzhen Hospital. They were eligible adult patients who could communicate properly and had visited the same general practitioners at least three times. One-to-one interviews were conducted and a total of 1 712 patients participated in the survey, a number of which 1 645 effective samples were considered for analysis. Results: The total general practice attributes score was 49.0. The first-contact score of 69.8, continuity score being 63.1 and the cultural competence score of 51.2 were relatively high. The scores for the access (40.8) and community orientation (31.0) were relatively low. The general practice attribute scores were influenced by the social demographic and health characteristics, and the health care service utilization. Also, the general practice core attributes were positively related to the patient satisfaction (OR>1). Conclusion: Comparing to the numbers in the developed countries, the general practice attribute scores were still low in China. Therefore, to strengthen the general practice function, works could be done at the individual, organization and system levels.

General practice; Primary care; Attributes; Measurement

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(20141A031003);廣東省十三五衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究(粵財(cái)社〔2014〕465號(hào))

梁媛，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生管理學(xué)。E-mail:331891940@qq.com

匡莉。E-mail:kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.002

2015-11-02

2015-11-21