匡 莉 LiLi 梅 潔

1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲(chǔ)大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生系 美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭 44106

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·專(zhuān)題研究·

全科醫(yī)療核心特征功能、高績(jī)效作用機(jī)制及其政策涵義

匡 莉1*LiLi2梅 潔1

1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲(chǔ)大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生系 美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭 44106

全科醫(yī)療是基礎(chǔ)保健的核心，已經(jīng)成為各國(guó)高價(jià)值衛(wèi)生保健體系的基石。首診、可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和綜合性五大特征構(gòu)成了以功能為導(dǎo)向的全科醫(yī)療定義的要素。本文從全科醫(yī)療定義出發(fā)，厘清和歸納全科醫(yī)療五大特征功能的定義、內(nèi)涵及其作用，探索五大特征功能對(duì)衛(wèi)生體系高績(jī)效的作用機(jī)制。并對(duì)我國(guó)全科醫(yī)療提出建議：將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更名為基礎(chǔ)保健體系；以五大核心特征功能為重點(diǎn)，發(fā)展強(qiáng)化基礎(chǔ)保健體系，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型升級(jí)；重點(diǎn)從全科醫(yī)生數(shù)量、薪酬制度、醫(yī)保采購(gòu)以及全科醫(yī)生教育培訓(xùn)體系等方面完善全科醫(yī)生制度；從組織層面建立有助于實(shí)施全科醫(yī)療特征功能的管理制度與服務(wù)流程。

全科醫(yī)療； 首診； 連續(xù)性服務(wù); 可及性服務(wù); 協(xié)調(diào)性服務(wù); 綜合性服務(wù)

自20 世紀(jì)80年代末,全科醫(yī)學(xué)概念引入并始終伴隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展而成長(zhǎng)。從2009年新醫(yī)改明確將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)作為醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)、2010 年六部委聯(lián)合印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，到2011 年出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系迎來(lái)了良好的發(fā)展機(jī)遇，正蓄勢(shì)待發(fā)，進(jìn)入快速發(fā)展的起步階段。

深化醫(yī)改幾年來(lái)，我國(guó)全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展雖然取得一定成就，但尚未形成破局之勢(shì)[1]，未來(lái)的可持續(xù)發(fā)展方向何在，需要盡早從戰(zhàn)略上謀劃。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)所強(qiáng)調(diào)的基礎(chǔ)保健體系以及全科醫(yī)療特征功能理論或許能為重塑衛(wèi)生服務(wù)體系開(kāi)闊思路。

本文從全科醫(yī)療的定義出發(fā)，嘗試?yán)迩搴蜌w納全科醫(yī)療特征功能的定義、內(nèi)涵、作用；探索全科醫(yī)療特征功能對(duì)衛(wèi)生體系高績(jī)效的作用機(jī)制；在此基礎(chǔ)上，就如何強(qiáng)化基礎(chǔ)保健體系的特征功能提出建議。

1 全科醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)和對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系的高價(jià)值來(lái)源于其特征功能

全科醫(yī)療(general practice)是基礎(chǔ)保健的核心[2- 3]，在衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。[4]primary care，翻譯為基層醫(yī)療或初級(jí)醫(yī)療。國(guó)外的“基層醫(yī)療”是指居民看病首先接觸到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，可以是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生，也可以是大醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)生，與國(guó)內(nèi)含義不符。[5]在中國(guó)的語(yǔ)境下，“初級(jí)醫(yī)療”往往蘊(yùn)含著“初級(jí)的，低級(jí)的”的意思，容易引起公眾先入為主的誤解。根據(jù)primary care的內(nèi)涵，本文認(rèn)為應(yīng)該翻譯成“基礎(chǔ)保健”，意味著全科醫(yī)療提供的服務(wù)是所有居民都需要的、能夠解決大部分健康需求；同時(shí)保障患者及時(shí)接受更恰當(dāng)?shù)膶?zhuān)科醫(yī)療，通過(guò)二三級(jí)預(yù)防鞏固專(zhuān)科治療的長(zhǎng)期效果；組織協(xié)調(diào)各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)，為患者提供連貫的一體化服務(wù)。基礎(chǔ)保健比基礎(chǔ)醫(yī)療的內(nèi)涵更加豐富?；A(chǔ)保健能夠解決患者絕大部分個(gè)體衛(wèi)生保健需求，并對(duì)服務(wù)質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、衛(wèi)生資源的有效利用和倫理問(wèn)題全面負(fù)責(zé)[6]，最終達(dá)到基礎(chǔ)保健的三大目標(biāo)，即促進(jìn)人群健康狀況、改善病人在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的體驗(yàn)、控制人均醫(yī)療費(fèi)用。[7]

各國(guó)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和大量研究證實(shí)，以全科醫(yī)療為核心的基礎(chǔ)保健與衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效、成本、效果、質(zhì)量呈正相關(guān)，對(duì)提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和改善病人健康結(jié)果有著明確的意義。[8]基礎(chǔ)保健已經(jīng)成為高價(jià)值衛(wèi)生服務(wù)體系的基石。[9]1995年WHO與世界家庭醫(yī)生組織的一份合作文件指出：“任何國(guó)家的醫(yī)療保健體制都應(yīng)轉(zhuǎn)為以基礎(chǔ)保健為主”[10]；世界衛(wèi)生組織繼1978年阿拉木圖宣言30年后，于2008年重申，無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家、發(fā)展中國(guó)家還是未發(fā)展國(guó)家，都應(yīng)繼續(xù)將基礎(chǔ)保健作為國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展的重點(diǎn)，以應(yīng)對(duì)本國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口等因素給健康帶來(lái)的多重挑戰(zhàn)；[1, 11]各個(gè)國(guó)家對(duì)此取得廣泛共識(shí)，均以強(qiáng)化基礎(chǔ)保健體系作為醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展重點(diǎn)。[12]

然而，全科醫(yī)療并非僅由全科醫(yī)生提供服務(wù)就能必然地達(dá)成對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)高績(jī)效的貢獻(xiàn)，還必須具備和實(shí)現(xiàn)某些獨(dú)特的功能；[13]這些獨(dú)特功能為人們帶來(lái)實(shí)際、真實(shí)、有效的益處；[14]特征功能發(fā)揮得越好，基礎(chǔ)保健的績(jī)效越高。[15]國(guó)外基礎(chǔ)保健發(fā)展經(jīng)驗(yàn)顯示，所有關(guān)于全科醫(yī)療的發(fā)展戰(zhàn)略、政策制定與實(shí)施、全科醫(yī)療的管理與實(shí)踐均要圍繞全科醫(yī)療的特征功能展開(kāi)。[16]

2 全科醫(yī)生及其服務(wù)特征功能構(gòu)成了全科醫(yī)療的定義

早在1978年，WHO就提出“primary care”的概念[17]，之后在1988年提出“基礎(chǔ)保健是一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生保健體系中，居民、家庭和社區(qū)首先接觸的第一層，基礎(chǔ)保健盡可能緊密地把健康服務(wù)提供給生活在其中的居民。[18]”美國(guó)國(guó)家科學(xué)院于1994年將基礎(chǔ)保健定義為“由家庭醫(yī)生提供的、整合的、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)滿(mǎn)足絕大多數(shù)個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生需求，與病人建立持續(xù)的伙伴關(guān)系，同時(shí)在家庭和社區(qū)環(huán)境下實(shí)踐。[19]”加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)也在1994年明確“基礎(chǔ)保健是衛(wèi)生服務(wù)體系的第一個(gè)入口，并與體系中的其他部門(mén)互動(dòng)，為病人提供首診和連續(xù)性服務(wù)，其服務(wù)范圍廣泛，包括預(yù)防保健、健康促進(jìn)和健康管理，結(jié)合家庭和社區(qū)健康需要，為病人提供持續(xù)性照護(hù)的支持。[20]”世界家庭醫(yī)生組織于2011年將全科醫(yī)療的定義更新為：“人們最先接觸醫(yī)療保健系統(tǒng)的地方，對(duì)居民的可及性是開(kāi)放和無(wú)限制的；提供協(xié)調(diào)性服務(wù)并與其它專(zhuān)業(yè)人員合作，有效利用衛(wèi)生資源；建立以人為中心的、適合個(gè)體、家庭和社區(qū)的醫(yī)患關(guān)系；增強(qiáng)病人賦權(quán)；采用獨(dú)特的問(wèn)診過(guò)程，通過(guò)有效溝通，與病人建立長(zhǎng)期的醫(yī)患關(guān)系；將連續(xù)性服務(wù)作為病人的一種健康需要，承擔(dān)起為病人提供連續(xù)性服務(wù)的責(zé)任；同時(shí)管理病人所出現(xiàn)的急慢性疾??；在未分化疾病的早期階段處理病人的病痛；通過(guò)恰當(dāng)有效的干預(yù)促進(jìn)健康；對(duì)社區(qū)健康承擔(dān)特定責(zé)任；基于患者的身體、心理、社會(huì)和文化等因素處理其健康問(wèn)題?！盵21]我國(guó)在2004年才提出全科醫(yī)療的定義，即全科醫(yī)療主要由全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)生(簡(jiǎn)稱(chēng)全科醫(yī)生，本文不對(duì)家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生做區(qū)分)提供、將全科醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧、以解決社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題為主的一種基礎(chǔ)保健[22]，是指針對(duì)個(gè)人和家庭的全面性醫(yī)療保健[23]。

全面比較上述定義，可以得出以下結(jié)論：(1)我國(guó)對(duì)全科醫(yī)療進(jìn)行定義較晚，主要強(qiáng)調(diào)服務(wù)提供者為全科醫(yī)生以及提供綜合性服務(wù)內(nèi)容兩個(gè)方面，是以服務(wù)提供者為導(dǎo)向的定義，沒(méi)有將患者納入其中。(2)國(guó)外的定義將全科醫(yī)療置于基礎(chǔ)保健的范疇并始終將患者納入其中，意指全科醫(yī)療是基礎(chǔ)保健的組成部分，應(yīng)該人人公平享有，具有規(guī)范性定義的特點(diǎn)。定義強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)療由全科醫(yī)生提供服務(wù)的同時(shí)，還強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生對(duì)患者的責(zé)任以及由此秉持的服務(wù)方式和服務(wù)行為，體現(xiàn)了以功能為導(dǎo)向的定義。(3)特征功能構(gòu)成了全科醫(yī)療定義的要素，描述全科醫(yī)療做什么以及這一層次的保健如何運(yùn)行和發(fā)揮作用。[24]特征功能的本質(zhì)是指全科醫(yī)療服務(wù)所蘊(yùn)含的特有的服務(wù)方式和行為，決定著全科醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，形成了區(qū)別于其他臨床專(zhuān)科服務(wù)之所在。[25](4)國(guó)外幾個(gè)定義所包含的特征功能高度一致，這些公認(rèn)的普遍性的特征功能包括：首診服務(wù)、可及性服務(wù)、連續(xù)性服務(wù)、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)五大核心特征功能，以及衍生的三個(gè)附加特征功能，即以家庭為單元、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以預(yù)防為導(dǎo)向。

綜上所述，國(guó)際通行的全科醫(yī)療定義是以功能為導(dǎo)向的，其強(qiáng)調(diào)的特征功能是全科醫(yī)療定義的要件，是全科醫(yī)療實(shí)踐需要普遍遵循的基本原則，蘊(yùn)含著對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)高績(jī)效貢獻(xiàn)的獨(dú)特作用機(jī)制。

3 全科醫(yī)療五大核心特征功能的定義、內(nèi)涵和作用

全科醫(yī)療特征功能的作用不僅在于建立良好的醫(yī)患人際關(guān)系，還具有實(shí)實(shí)在在的臨床專(zhuān)業(yè)功能，起到補(bǔ)充、優(yōu)化和增強(qiáng)全科醫(yī)生提供的臨床醫(yī)療服務(wù)的效果。[26]

3.1 首診服務(wù)

首診服務(wù)又稱(chēng)為第一線(xiàn)服務(wù)(first point of services)，是指當(dāng)居民有健康問(wèn)題時(shí), 將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生作為進(jìn)入衛(wèi)生保健系統(tǒng)的入口。人們初期的健康需要主要來(lái)自于健康疑問(wèn)、自限性疾病以及未分化疾病等非特定的模糊的健康問(wèn)題,這些臨床問(wèn)題涵蓋了從健康到疾病動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變過(guò)程中可能出現(xiàn)的一系列問(wèn)題。滿(mǎn)足其健康需要，要求醫(yī)護(hù)人員掌握廣泛的專(zhuān)科疾病知識(shí)，熟悉問(wèn)診病人的個(gè)人、家庭和工作等健康相關(guān)因素；通過(guò)問(wèn)診辨別病人就診真正原因(reason for encounter，RFE)[27],并答惑解疑，適當(dāng)照護(hù)病人身體不適(illness，解決自限性疾病)，篩查和去除健康危險(xiǎn)因素(疾病早期干預(yù))，進(jìn)行長(zhǎng)期醫(yī)學(xué)觀察(對(duì)未分化疾病建立預(yù)警)，盡可能早地介入疾病診斷(disease)[28]；根據(jù)疾病需要，安排并幫助病人方便而及時(shí)地進(jìn)入服務(wù)體系中其他級(jí)別或種類(lèi)的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生具備全科醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，有著良好的地理和文化可及性，能夠早發(fā)現(xiàn)、有效控制和消除危害健康的危險(xiǎn)因素，改善患者的預(yù)后，提高其生存質(zhì)量[29],是解決絕大多數(shù)居民常見(jiàn)健康問(wèn)題的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。[30]

首診服務(wù)有著獨(dú)特的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)作用。首診服務(wù)意味著全科醫(yī)生與病人有著長(zhǎng)期的契約關(guān)系，就診群體固定，日常應(yīng)對(duì)的“疾病種類(lèi)”相對(duì)固定，使全科醫(yī)生將時(shí)間和精力投入到有限病種的疾病診斷治療。經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生篩檢后，專(zhuān)科醫(yī)生有更多的時(shí)間投入專(zhuān)科病人的診斷治療，專(zhuān)科質(zhì)量更有保障。研究證實(shí)，全科醫(yī)療的首診服務(wù)為病人提供了一個(gè)進(jìn)入衛(wèi)生服務(wù)體系的正規(guī)初始點(diǎn)，有利于提高醫(yī)療安全和病人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度。[31, 32]

3.2 可及性服務(wù)

可及性服務(wù)是全科醫(yī)生遇到的最復(fù)雜、最苛求的任務(wù)。對(duì)可及性照顧的評(píng)價(jià)和管理是全科醫(yī)學(xué)中增長(zhǎng)最快的內(nèi)容。[33]可及性是指病人獲取所需要健康服務(wù)的能力。[34]全科醫(yī)療的可及性服務(wù)越好，病人獲取醫(yī)療服務(wù)的能力越高。廣義的可及性服務(wù)內(nèi)涵豐富，包括地理可及性(居民能夠就近尋求到適當(dāng)?shù)姆?wù)機(jī)構(gòu))、經(jīng)濟(jì)可及性(病人能夠承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))、服務(wù)內(nèi)容可及性(在疾病的不同階段，可以方便地獲得醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)和疾病管理等服務(wù))、二三級(jí)服務(wù)可及性(病人在需要專(zhuān)科服務(wù)時(shí)，能夠得到家庭醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診，并對(duì)轉(zhuǎn)診過(guò)程進(jìn)行管理)、時(shí)間可及性(病人獲得全科醫(yī)療服務(wù)的快捷性)、途徑與方式的可及性(全科醫(yī)療提供服務(wù)的途徑和方式便捷和親民)。

狹義的可及性主要指時(shí)間和使用方式的可及性，包括病人候診時(shí)間短、非辦公時(shí)間可以獲得全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的幫助和照護(hù)、提供每天24 小時(shí)電子或電話(huà)服務(wù)、通過(guò)醫(yī)療信息技術(shù)創(chuàng)新等增加患者接觸到全科醫(yī)療的途徑和機(jī)會(huì)。良好的可及性有助于改善醫(yī)療質(zhì)量，提高病人滿(mǎn)意度。[35]

3.3 連續(xù)性服務(wù)

連續(xù)性服務(wù)是全科醫(yī)療區(qū)別于專(zhuān)科醫(yī)療的一個(gè)十分重要而獨(dú)特的特征，在基礎(chǔ)保健概念中居于核心地位。[36]連續(xù)性服務(wù)是指在全科醫(yī)生與病人契約的基礎(chǔ)上，全科醫(yī)生對(duì)病人的照顧負(fù)有不間斷的責(zé)任，這個(gè)責(zé)任將持續(xù)整個(gè)契約期，這與專(zhuān)科醫(yī)生僅在診間和住院期間與病人保持短暫的服務(wù)關(guān)系有著最本質(zhì)的區(qū)別。廣義的連續(xù)性服務(wù)表現(xiàn)為由同一個(gè)全科醫(yī)生或醫(yī)療小組提供的、具有時(shí)間連續(xù)性、地域連續(xù)性、信息連續(xù)性和以家庭為基礎(chǔ)的、貫穿于疾病各個(gè)階段的一種多專(zhuān)業(yè)的連續(xù)性的照顧模式。狹義的連續(xù)性服務(wù)特指全科醫(yī)生與病人之間長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系以及由此衍生的相互信任合作關(guān)系。[37]

連續(xù)性服務(wù)可以理解為一種機(jī)制。[38]全科醫(yī)生通過(guò)這個(gè)機(jī)制，了解病人和理解病人，從而建立長(zhǎng)期信任合作的醫(yī)患關(guān)系；有助于全科醫(yī)生盡早識(shí)別病人健康問(wèn)題，主動(dòng)接觸患者及其家庭，在醫(yī)療決策中納入患者的想法、需求和選擇；在患者參與決策和自我醫(yī)療的過(guò)程中，向病人普及醫(yī)學(xué)知識(shí)、健康教育和支持，保證所提供服務(wù)的個(gè)性化與連續(xù)性。

連續(xù)性服務(wù)通過(guò)對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)方面的正向作用，使全科醫(yī)療發(fā)揮出低成本、高效益優(yōu)勢(shì)。居民大多由于自限性疾病和未分化疾病導(dǎo)致身體出現(xiàn)癥狀和體征而產(chǎn)生出健康需要。未分化疾病所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀和體征隱藏著多種疾病的可能性，若拉網(wǎng)式排查進(jìn)行早期診斷和鑒別診斷，則不可避免地使用各種昂貴甚至是侵襲性檢查手段，醫(yī)療成本巨大且可能對(duì)身體有風(fēng)險(xiǎn)，而且在疾病未分化階段，獲得明確診斷的概率也很小。因此，全科醫(yī)生和病人必須在一定程度上容忍疾病的不確定性[39]，但這并不意味可以忽視疾病的早期診斷和干預(yù)。相反，全科醫(yī)生利用首診服務(wù)的機(jī)會(huì)，在與病人連續(xù)穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系中，提供高可及性服務(wù)[40]，對(duì)病人實(shí)施充分、持續(xù)、密切的醫(yī)學(xué)觀察[41]。一旦疾病分化到一定程度，出現(xiàn)特異性癥狀和體征時(shí)，全科醫(yī)生即可盡早捕捉，介入到疾病早期診斷和干預(yù)，從而避免專(zhuān)科診療[42]，減少再次入院率和急診率[43]，改善病人的最終結(jié)果[44]。全科醫(yī)療的連續(xù)性服務(wù)功能是全科醫(yī)生的特權(quán)和最強(qiáng)大的武器，它使容忍疾病不確定性和減少疾病風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)對(duì)立矛盾獲得了高度統(tǒng)一。[45]

3.4 協(xié)調(diào)性服務(wù)

協(xié)調(diào)性服務(wù)是全科醫(yī)學(xué)的中心法則，是全科醫(yī)療整合服務(wù)模式的基本和重要組成部分，是高質(zhì)量基礎(chǔ)保健體系實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)有效性的主要特征。協(xié)調(diào)性服務(wù)是針對(duì)每一病人個(gè)體的需求而進(jìn)行的協(xié)作、整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程。[46]病人健康所需要的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、心理、行為、社會(huì)等多種服務(wù), 需要多學(xué)科協(xié)同分擔(dān)完成。全科醫(yī)生通過(guò)提供協(xié)調(diào)性服務(wù)，有效地組織病人需要的所有照護(hù)，包括預(yù)防保健、健康監(jiān)測(cè)、健康促進(jìn)、健康教育以及幫助和追蹤病人的專(zhuān)科轉(zhuǎn)診和專(zhuān)科會(huì)診過(guò)程，協(xié)調(diào)組織病人醫(yī)療團(tuán)隊(duì)等內(nèi)容。

協(xié)調(diào)性服務(wù)要求全科醫(yī)生關(guān)注病人健康需求的所有方面，確保病人就特定的健康問(wèn)題找到最合適的衛(wèi)生服務(wù)提供者，提高病人就診專(zhuān)科的針對(duì)性，減少盲目性，避免重復(fù)性檢查治療。協(xié)調(diào)性服務(wù)保證了全科醫(yī)療服務(wù)體系是一個(gè)開(kāi)放合作的體系，并與二級(jí)醫(yī)療、三級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)和其他社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)建立有機(jī)聯(lián)系。全科醫(yī)生通過(guò)協(xié)調(diào)性服務(wù)，管理全科與各個(gè)專(zhuān)科的接口, 使衛(wèi)生服務(wù)需要者能夠及時(shí)接受二級(jí)醫(yī)療和三級(jí)醫(yī)療的各項(xiàng)高技術(shù)診療手段[47]，并通過(guò)協(xié)調(diào)和組織衛(wèi)生服務(wù)體系中的全科醫(yī)療、專(zhuān)科醫(yī)療、家庭醫(yī)療、社區(qū)服務(wù)和護(hù)理支持等元素，降低服務(wù)的碎片化，提高病人各種服務(wù)的連貫性。

3.5 綜合性服務(wù)

病人從疾病發(fā)生、發(fā)展到治療和預(yù)后，涉及生理、心理和社會(huì)文化各個(gè)方面，受到個(gè)人、家庭與社區(qū)等多因素影響。全科醫(yī)療要處理的問(wèn)題中，常見(jiàn)病多于少見(jiàn)病，健康問(wèn)題多于疾病，整體重于局部。為此，全科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，全面負(fù)責(zé)患者生理和心理的健康需求，采用全方位的服務(wù)方式，為每位患者提供融醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)和健康促進(jìn)于一體的綜合性服務(wù)，保證患者在全科醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所能獲得絕大部分服務(wù)，并致力于保證病人所接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是恰當(dāng)而優(yōu)質(zhì)的。[48]與其他臨床專(zhuān)科服務(wù)于特定服務(wù)對(duì)象、采用特定專(zhuān)業(yè)服務(wù)內(nèi)容等特征不同，這些服務(wù)范圍廣、內(nèi)容多，是病人個(gè)體和社區(qū)群體最普遍的健康需求，體現(xiàn)了全科醫(yī)生解決社區(qū)中常見(jiàn)健康問(wèn)題和疾病的能力。[49]

綜合性服務(wù)本身具有正向的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)作用主要源于全科醫(yī)生充分利用病人接受第一線(xiàn)服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)的“機(jī)會(huì)”，提供疾病篩查和二級(jí)、三級(jí)預(yù)防，提高預(yù)防保健的接受率和覆蓋率[50]，減少可預(yù)防的慢性病并發(fā)癥入院治療的病人數(shù)[51]，改善病人健康結(jié)局。[52]

4 全科醫(yī)療五大核心特征功能對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)高績(jī)效的作用機(jī)制

4.1 全科醫(yī)療核心特征功能對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)高績(jī)效的作用機(jī)制框架

以全科醫(yī)療為核心的基礎(chǔ)保健之所以能夠?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的高績(jī)效做出積極貢獻(xiàn)，關(guān)鍵在于基礎(chǔ)保健有著與其他專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)所不同的特征功能。[53]全科醫(yī)療的五大特征功能不是以一種物理性的簡(jiǎn)單相加方式分散獨(dú)立地作用，而是以一種互為基礎(chǔ)、相互支撐、彼此強(qiáng)化的方式共同作用，形成基礎(chǔ)保健的作用機(jī)制。當(dāng)全科醫(yī)生將這些功能整合在一起提供，全科醫(yī)療的高價(jià)值才能充分發(fā)揮出來(lái)。[54]全科醫(yī)療服務(wù)具有地理可及性、費(fèi)用低廉性不是基礎(chǔ)保健的內(nèi)生優(yōu)勢(shì)，而是源于特征功能的外生優(yōu)勢(shì)。[55]結(jié)合WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效框架[56]，本文建構(gòu)基礎(chǔ)保健核心特征功能對(duì)衛(wèi)生體系高績(jī)效的作用機(jī)制框架(圖1)。

圖1 全科醫(yī)療五大核心特征功能對(duì)衛(wèi)生體系高績(jī)效作用機(jī)制

4.2 全科醫(yī)療五大核心特征功能之間的相互作用機(jī)制

首診服務(wù)是實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)療其他特征功能的基礎(chǔ)。當(dāng)居民將全科醫(yī)生作為自己的首診站后，全科醫(yī)生才有積極性提供可及性服務(wù)，也才談得上有機(jī)會(huì)向病人提供綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)。

可及性服務(wù)為首診服務(wù)提供保障,并強(qiáng)化了連續(xù)性服務(wù)。要求居民將全科醫(yī)生作為自己的健康首診站，實(shí)際上也同時(shí)對(duì)全科醫(yī)療提供良好可及性服務(wù)提出了要求。全科醫(yī)療服務(wù)要“可望而且可及”，病人才能擁有“無(wú)障礙”地使用首診服務(wù)的能力和機(jī)會(huì)?？杉靶苑?wù)好，激勵(lì)病人更愿意依從以全科醫(yī)生作為自己首診服務(wù)站的規(guī)則，促成病人更愿意長(zhǎng)期接受全科醫(yī)生的照護(hù)，進(jìn)而促進(jìn)更好的連續(xù)性服務(wù)。對(duì)此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生采取各種措施，始終努力保證首診渠道便利通暢。

綜合性服務(wù)促成和強(qiáng)化首診服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)(包括服務(wù)內(nèi)容廣泛，服務(wù)地點(diǎn)多樣，不拘泥于診間，可以在診所、病人家庭、醫(yī)院、社區(qū)等)。全科醫(yī)生若僅能提供范圍狹窄的疾病治療服務(wù)，病人的大部分健康需求無(wú)法在全科醫(yī)療的服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)得到滿(mǎn)足，必將導(dǎo)致其頻繁四處就診，全科醫(yī)生的首診服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)受到破壞。因此，全科醫(yī)生能夠在服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施融治療性服務(wù)和預(yù)防性服務(wù)于一體的綜合性服務(wù)，可促成首診服務(wù)，提升連續(xù)性服務(wù)。

協(xié)調(diào)性服務(wù)促成和強(qiáng)化首診服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)。全科醫(yī)生非“全能醫(yī)生”，但他們利用獨(dú)特的首診服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)的機(jī)會(huì)優(yōu)勢(shì)，在病人所需要的多學(xué)科專(zhuān)業(yè)服務(wù)之間，為病人提供協(xié)調(diào)性服務(wù)。全科醫(yī)療的協(xié)調(diào)性服務(wù)為病人提供了獨(dú)特的價(jià)值，增加了病人對(duì)各種專(zhuān)科服務(wù)的可及性，減少了不匹配的專(zhuān)科服務(wù)，進(jìn)一步促成和強(qiáng)化了首診服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)。

連續(xù)性服務(wù)是保證其他特征功能有效發(fā)揮作用的基質(zhì)。全科醫(yī)療服務(wù)的其它所有特征功能只有在連續(xù)性服務(wù)的基質(zhì)中，才能更好更有效地發(fā)揮作用。全科醫(yī)生與病人之間相互的“擁有感”是病人社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診的社會(huì)學(xué)基礎(chǔ)。病人稱(chēng)呼全科醫(yī)生為“我的醫(yī)生”，全科醫(yī)生稱(chēng)呼簽約病人為“我的病人”，這種相互之間的擁有感是彼此的一種承諾，創(chuàng)造了醫(yī)患信任合作的語(yǔ)境。居民樂(lè)于將全科醫(yī)生作為自己的健康問(wèn)診首要站，雙方為容忍醫(yī)療不確定性共同承擔(dān)責(zé)任。病人四處就診，全科醫(yī)生因與病人缺乏連續(xù)性，則沒(méi)有機(jī)會(huì)向病人尤其是慢性病人，提供針對(duì)個(gè)體的融醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防服務(wù)于一體的綜合性服務(wù)和協(xié)調(diào)性服務(wù)。

5 啟示和建議

特征功能構(gòu)成了發(fā)展基礎(chǔ)保健體系和建設(shè)全科醫(yī)生制度的理論基礎(chǔ)，也為衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃和建立分級(jí)診療制度提供了理論基礎(chǔ)。全面深刻地理解全科醫(yī)療特征功能的內(nèi)涵、作用及作用機(jī)制，具有重要的理論意義。

5.1 研究和確定全科醫(yī)療的定義是我國(guó)發(fā)展全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的當(dāng)務(wù)之急

系統(tǒng)科學(xué)全面的定義是一切行動(dòng)的邏輯起點(diǎn)。加快研究和明確我國(guó)全科醫(yī)療的定義具有重要的戰(zhàn)略意義，是建立全科醫(yī)學(xué)教育、健全全科醫(yī)生培訓(xùn)、發(fā)展全科醫(yī)生制度、制定全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展戰(zhàn)略的基礎(chǔ)，是明確全科醫(yī)療與其他臨床專(zhuān)科醫(yī)療分工的理論依據(jù)。建立以功能為導(dǎo)向而不是以服務(wù)提供者為導(dǎo)向的定義。以功能為導(dǎo)向的定義有助于深刻理解全科醫(yī)療的內(nèi)涵，充分發(fā)揮全科醫(yī)療高價(jià)值作用，形成與其他專(zhuān)科醫(yī)療的分工格局，引領(lǐng)全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展，切實(shí)奠定其在衛(wèi)生服務(wù)體系中的基石與核心作用。

5.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)朝著以全科醫(yī)療為核心的基礎(chǔ)保健體系的方向發(fā)展

縱觀我國(guó)全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展思路，一直十分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療技術(shù)水平，寄希望于通過(guò)加強(qiáng)基層醫(yī)療功能，促使“服務(wù)下沉”。但卻忽視了基礎(chǔ)保健應(yīng)該承擔(dān)的首診服務(wù)、連續(xù)性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、可及性服務(wù)以及綜合性服務(wù)等特征功能的建設(shè)。單純的基層醫(yī)療功能由于缺失特征功能而無(wú)法形成基礎(chǔ)保健的高價(jià)值，也無(wú)法與專(zhuān)科醫(yī)療形成分化和互補(bǔ)[57]，而是處于同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)之中。這是導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院“搶病源”、居民對(duì)基層認(rèn)同度低的重要原因。

建議將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更名為基礎(chǔ)保健體系，以正本清源。例如，上海在其2015—2020年衛(wèi)生規(guī)劃中將區(qū)域性基本醫(yī)療服務(wù)體系更名為基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。[58]我國(guó)醫(yī)改的“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，應(yīng)圍繞全科醫(yī)療的特征功能，朝著建立與完善基礎(chǔ)保健服務(wù)功能的方向努力。在重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的同時(shí)，還要高度關(guān)注全科醫(yī)療特有的服務(wù)方式和服務(wù)行為，充分發(fā)揮全科醫(yī)療首診、可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性服務(wù)特征功能的高價(jià)值，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從目前單純的“病人分流”功能，“轉(zhuǎn)型升級(jí)”為具有功能全面、內(nèi)涵豐富、全人照護(hù)的基礎(chǔ)保健體系。

5.3 持續(xù)完善全科醫(yī)生制度，發(fā)揮全科醫(yī)療特征功能

圍繞基礎(chǔ)保健體系擔(dān)負(fù)的特征功能，建立全科醫(yī)生制度，從多個(gè)方面形成一整套系統(tǒng)的政策組合。(1)逐步配置好全科醫(yī)生數(shù)量。數(shù)量充足的全科醫(yī)生是實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)療特征功能的前提條件，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)療五大核心特征功能，需要按照每2 000左右的居民配置一個(gè)全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。[59](2)改革全科醫(yī)生的薪酬制度。全科醫(yī)生提供的“一籃子”基礎(chǔ)保健，需要寬厚的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育、長(zhǎng)期持續(xù)的繼續(xù)教育以及大量的時(shí)間和精力，目前社區(qū)全科醫(yī)生薪酬制度與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益一類(lèi)事業(yè)單位的管理體制捆綁在一起，完全無(wú)法滿(mǎn)足全科醫(yī)療服務(wù)的要求，迫切需要改革。建立符合全科醫(yī)療規(guī)律的薪酬制度已十分迫切。[60](3)建立健全全科醫(yī)生專(zhuān)業(yè)教育、繼續(xù)教育和培訓(xùn)體系。 在注重培訓(xùn)全科醫(yī)生臨床醫(yī)療能力的同時(shí)，建立有別于其他臨床專(zhuān)科的特征功能知識(shí)技能培訓(xùn)系統(tǒng)。[61]包括與患者建立有效關(guān)系、評(píng)價(jià)患者的生物心理學(xué)需求、建立以患者為中心的醫(yī)療計(jì)劃、跨專(zhuān)業(yè)和學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)、為社區(qū)患者和家庭協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的能力、促進(jìn)醫(yī)療的可及性(如團(tuán)體預(yù)約、開(kāi)放時(shí)間安排等)、支持以患者為中心的一體化綜合醫(yī)療以及循證全科醫(yī)療等方面知識(shí)和技能。[62](4)建立全科醫(yī)療特征功能的醫(yī)保政策。傳統(tǒng)的醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)服務(wù)是基于費(fèi)用—照顧的個(gè)人照顧系統(tǒng)，國(guó)際改革的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，醫(yī)保采購(gòu)應(yīng)該向以人群為基礎(chǔ)的照顧系統(tǒng)轉(zhuǎn)變。[63]目前國(guó)內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)是以每次就診費(fèi)用計(jì)費(fèi)為基礎(chǔ)的按人頭限額付費(fèi)的方式，其實(shí)質(zhì)是為參保人購(gòu)買(mǎi)“多次的、零碎的、無(wú)關(guān)聯(lián)”的服務(wù)，這與全科醫(yī)療的特征功能相悖。同時(shí)醫(yī)保付費(fèi)價(jià)格低，視基礎(chǔ)保健為低水平、低價(jià)格的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致全科醫(yī)生無(wú)法為病人提供負(fù)有長(zhǎng)期責(zé)任的連續(xù)性服務(wù)、8小時(shí)以外的可及性服務(wù)以及多學(xué)科間的協(xié)調(diào)性服務(wù)等。醫(yī)?；鹨獜谋粍?dòng)的醫(yī)療服務(wù)“付費(fèi)人”向主動(dòng)的“采購(gòu)人”轉(zhuǎn)變。(5)建立全科醫(yī)療特征功能的采購(gòu)機(jī)制[64]，為每一個(gè)參保人(無(wú)論是健康人還是病患者)購(gòu)買(mǎi)基礎(chǔ)保健，支付合理的價(jià)格給全科醫(yī)生，保障全科醫(yī)生有提供“一籃子”服務(wù)的資源支撐，賦予全科醫(yī)生幫助病人有效地利用照顧系統(tǒng)、避免利用不足和利用過(guò)度的責(zé)任。(6)建立公共資金使用規(guī)則，要求每一個(gè)受益人選擇并注冊(cè)一個(gè)全科醫(yī)生[65]，全科醫(yī)生為注冊(cè)的參保人群負(fù)責(zé)，同時(shí)，參保人在承擔(dān)遵從“社區(qū)首診”規(guī)則的義務(wù)同時(shí)，享有獲得全科醫(yī)生可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性服務(wù)的權(quán)利。

5.4 加強(qiáng)組織管理，建立支撐全科醫(yī)療特征功能的管理制度與服務(wù)流程

實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)保健的特征功能，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有相應(yīng)的組織特征，以及促成全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施特征功能的人事管理制度。即：(1)實(shí)行全科醫(yī)生與病人長(zhǎng)時(shí)間的一對(duì)一的契約關(guān)系，建立預(yù)約系統(tǒng)，賦予病人選擇和預(yù)約全科醫(yī)生的權(quán)利和能力，促進(jìn)首診服務(wù)、可及性服務(wù)和連續(xù)性服務(wù)的功能。(2)建立核心功能的服務(wù)流程。例如，建立改善可及性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供連續(xù)性服務(wù)的團(tuán)隊(duì)和服務(wù)流程。(3)建立有利于實(shí)現(xiàn)、完善和提高全科醫(yī)療服務(wù)核心功能的績(jī)效管理體系。

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(編輯 薛云)

Core attributes, high-performance functional mechanism and policy implications of general practice

KUANGLi1,LiLi2,MEIJie1

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China2.DepartmentofFamilyMedicineandCommunityHealth,CaseWesternReserveUniversity,ClevelandOhio44106,USA

General practice is the core of primary care, and it has become the fundamental part of some high-valued health care system. The function-orientated definition of primary care comprise of five core attributes, which are first-contact, accessibility, continuity, coordination and comprehensiveness of service. This paper started from the definition of general practice and sought to clarify and summarize the definitions, contents and functions of its five core attributes; meanwhile, the high-performance functional mechanism of health care system was also explored. On this basis, four suggestions are put forward: The basic medical health care system should be renamed primary care system; Five core attributes of primary care should be emphasized when strengthening the primary care system; the primary care system should be improved, and the key points are the number of general practitioners (GPs), payment system, primary care purchasing, educational system of GPs and etc.; The management system and service process should be developed which would benefit the implementation of the core attributes of primary care at an organizational level.

General practice; First-contact; Continuity of service; Accessibility of service; Coordination of service; Comprehensiveness of service

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(20141A031003)；廣東省十三五衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究(粵財(cái)社〔2014〕465號(hào))

匡莉，女(1963年—)，碩士，副教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生籌資、整合的衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)。 E-mail: kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.001

2015-11-02

2015-11-21