曹英南 關天嘉 李晉磊 曲翌敏 王 班 劉遠立

北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 北京 100730

腦卒中患者住院費用及預后影響因素研究

曹英南*關天嘉 李晉磊 曲翌敏 王 班 劉遠立

北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 北京 100730

目的：揭示以醫(yī)保類型和職業(yè)為代表的社會背景因素對腦卒中患者住院費用差異的影響，以及這種差異對患者預后的影響。方法：對2011—2014年分布在不同省份的5家三甲醫(yī)院共計18 879例腦卒中住院患者的住院費用和院內(nèi)死亡情況進行描述性分析，并通過多元線性回歸和logistic回歸分別分析住院費用和預后的影響因素。結果：在控制了患者人口社會學特征、住院過程和臨床特征的前提下，公費醫(yī)療患者的費用比自費患者高19.7%(P<0.001)，退休人群和公務員、企事業(yè)單位人員的住院費用分別比農(nóng)民高4.2%(P<0.001)、2.9%(P=0.049)；公費醫(yī)療患者院內(nèi)死亡的風險是自費患者的4.901倍(95% CI 1.652～14.537)，退休人群院內(nèi)死亡風險比農(nóng)民高2.145倍(95%CI 1.287～3.573)。結論：由于社會背景因素的影響，部分患者花費了更多的住院費用，但并不是花費的住院費用越多，腦卒中的預后就越好。

腦卒中； 住院費用； 醫(yī)療保險

腦卒中是危害人類健康的主要慢性病之一，具有發(fā)病率、致殘率、死亡率和復發(fā)率高的特點。腦卒中在影響生命質量的同時，也帶來了醫(yī)療費用的快速增長。目前，我國縣級以上醫(yī)院每年用于治療腦卒中的直接住院醫(yī)療費用在100億元以上，加之間接費用，每年花費超過400億元。[1]昂貴的醫(yī)療費用使得患者經(jīng)濟負擔沉重，醫(yī)患關系緊張。從控制費用的角度看，與疾病或臨床直接相關的因素一般難以控制，難以完全從社會的角度制定相應政策予以解決；而以醫(yī)保類型和職業(yè)為代表的個體社會背景因素對衛(wèi)生費用的消極影響則可以通過社會措施得到控制和緩解。因此，本研究通過對腦卒中患者住院費用的研究，重點揭示以醫(yī)保類型和職業(yè)為代表的社會背景因素對于腦卒中患者住院費用差異的影響，以及這種差異對患者預后的影響，為控制醫(yī)療衛(wèi)生費用、改善醫(yī)患關系提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2011年1月—2014年12月山東、河南、四川、云南4個省份、5家三甲醫(yī)院(山東省2家)腦卒中出院患者的病案首頁數(shù)據(jù)信息。本研究納入出院主要診斷ICD-10編碼為I60—I66的腦卒中住院患者數(shù)據(jù)，剔除以下數(shù)據(jù)：住院費用信息缺失者；年齡小于20歲者；住院費用小于100元者；患者重復入院數(shù)據(jù)。按照以上標準對數(shù)據(jù)進行清理，共收集到有效病例18 879例。

1.2 評價指標

住院總費用是指腦卒中住院患者在住院期間所花費的與本次住院相關的所有直接費用之和，它直接反映了患者獲得醫(yī)療服務和藥品的數(shù)量；院內(nèi)死亡情況是測量臨床質量的重要指標。[2，3]因此，本文將院內(nèi)死亡作為評價患者治療結果的指標，以說明患者住院費用的差異對預后的影響。

1.3 分析方法

本研究利用Excel 2007和SAS 9.4軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析。為使不同年份的住院費用可比，以2014年為基期，利用各省居民消費價格指數(shù)(CPI)對費用進行調(diào)整。計量資料采用均值、中值及標準差描述其集中和離散程度；計數(shù)資料采用比例進行描述。根據(jù)患者的不同特征對住院費用進行非參數(shù)檢驗(包括Wilcoxon秩和檢驗、Kruskal-Wallis秩和檢驗)，并對院內(nèi)死亡情況進行χ2檢驗(當1

2 結果

2.1 住院患者基本情況

本研究共納入18 879例腦卒中住院患者，平均年齡為62.8±12.98歲，其中男性11 566人，女性7 307人，男女比例為1.58∶1，平均住院費用為18 942.42元。患者的醫(yī)保類型分別為基本醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合合稱“基本醫(yī)療保險”)、公費、自費及其他，基本醫(yī)療保險的患者居多，占71.1%，其余類別占比依次為0.6%、21.9%、6.4%；在患者的職業(yè)分類中，農(nóng)民所占比例最多，為39.0%，公務員、企事業(yè)單位人員占7.1%，工人、個體、自由職業(yè)者占3.9%，退休人員占20.9%，其他占15.0%。

2.2 不同類別患者住院費用和院內(nèi)死亡情況比較

2.2.1 不同人口社會學特征患者

對患者住院費用按人口學特征進行非參數(shù)檢驗，發(fā)現(xiàn)不同性別、年齡、醫(yī)保類型和職業(yè)的住院患者間住院費用差異均有顯著性差異。男性的平均費用高于女性；隨著年齡的增加，患者平均費用逐漸降低。在三種不同醫(yī)保類型的患者當中，公費醫(yī)療患者的平均費用最高，為45 297.23元，基本醫(yī)療保險患者的平均費用最低，為18 137.70元；在四類不同職業(yè)的患者當中，工人、個體、自由職業(yè)者的平均費用最高，為23 484.46元，農(nóng)民的平均費用最低，為17 498.43元。

對院內(nèi)死亡情況按人口學特征進行χ2檢驗，結果顯示，年齡、醫(yī)保類型和職業(yè)的有顯著性差異。80歲及以上年齡組患者病死率最高，為1.91%，60～69歲年齡組患者的病死率最低，為0.48%；在三種不同醫(yī)保類型的患者當中，公費患者的病死率最高，為6.60%，基本醫(yī)療保險患者的病死率最低，為0.67%；在四類不同職業(yè)的患者當中，退休患者的病死率最高，為1.05%，農(nóng)民患者的病死率最低，為0.42%。不同性別的院內(nèi)死亡無顯著性差異(表1)。

表1 不同人口社會學特征患者住院費用和院內(nèi)死亡情況比較

注：部分指標數(shù)據(jù)存在缺失情況。

2.2.2 不同住院過程患者

通過就醫(yī)醫(yī)院、住院天數(shù)、入院科別和是否手術4個維度對患者的住院過程進行描述。非參數(shù)檢驗顯示其住院費用均有顯著性差異。B(山東)醫(yī)院的平均費用最高，為22 943.91元，E(云南)醫(yī)院的平均費用最低，為14 655.06元；隨著住院天數(shù)的增加，住院費用相應增加；重癥醫(yī)學科的平均費用最高，為59 187.20元，康復科的平均費用最低，為12 900.16元；手術患者的平均費用比未做手術患者高約4.3倍。院內(nèi)死亡情況的χ2檢驗結果顯示，不同就醫(yī)醫(yī)院、住院天數(shù)、入院科別及手術情況的住院患者院內(nèi)死亡均有顯著性差異。D(四川)醫(yī)院患者的病死率最高，為1.90%，E(云南)醫(yī)院患者的病死率最低，為0.54%；住院天數(shù)少于7天患者的病死率最高，為2.32%，住院22～28天之間患者的病死率最低，為0.26%；神經(jīng)外科患者的病死率最高，為1.87%，康復科無人死亡；手術患者的病死率為2.52%，非手術患者病死率為0.61%(表2)。

表2 不同住院過程患者住院費用和院內(nèi)死亡情況比較

(續(xù))

注：部分指標數(shù)據(jù)存在缺失情況。

2.2.3 不同臨床特征患者

本文以患者卒中類型和31種Elixhauser合并癥來描述患者疾病臨床特征。不同卒中類型患者的住院費用和院內(nèi)死亡情況均有顯著性差異。本文將腦卒中的類型分為腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血及其他四種，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的平均費用最高，為66 551.35元，腦梗死患者的平均費用最低，為9 536.27元。31種Elixhauser合并癥當中，住院費用有顯著性差異的包括外圍血管疾病、伴并發(fā)癥高血壓、癲癇等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無并發(fā)癥糖尿病、伴并發(fā)癥糖尿病、無出血消化性潰瘍病、體重減輕、液體及電解質紊亂和抑郁。另外，院內(nèi)死亡有顯著性差異的包括充血性心力衰竭、心律失常、肺循環(huán)障礙、外圍血管疾病、伴并發(fā)癥高血壓、腎功能衰竭、肝病、凝血功能障礙、體重減輕和液體及電解質紊亂。

2.3 醫(yī)保類型和職業(yè)對住院費用的影響

由于本研究中腦卒中患者的住院費用呈偏態(tài)分布，故對其進行對數(shù)變換，同時對住院天數(shù)也進行對數(shù)變換。以住院費用的自然對數(shù)為因變量，以連續(xù)性變量住院天數(shù)的自然對數(shù)和上述列出的其他反映人口社會學特征、住院過程及臨床特征的分類變量為自變量，建立多元線性回歸模型，自變量分析時設置啞變量。結果表明，模型擬合總體有效(F=830.46，P<0.001)，自變量的解釋程度較高(R2=0.712)。模型中的系數(shù)估計結果如表3所示。在盡可能控制人口社會學特征、住院過程及臨床特征的前提下，公費醫(yī)療患者的費用比自費患者高19.7%(P<0.001)，而基本醫(yī)療保險患者的費用與其無顯著性差異(P=0.675)。這種住院費用上的差異在不同職業(yè)上也得以體現(xiàn)。退休人群和公務員、企事業(yè)單位人員的住院費用分別比農(nóng)民高4.2%(P<0.001)、2.9%(P=0.049)，工人、個體、自由職業(yè)者與其無顯著性差異(P=0.123)。

表3 住院費用的多元線性回歸結果

(續(xù))

注：僅列出有統(tǒng)計學意義的合并癥

2.4 醫(yī)保類型和職業(yè)對院內(nèi)死亡的影響

表4 院內(nèi)死亡的logistic回歸結果

(續(xù))

3 討論

本研究關注的首要問題是以職業(yè)和醫(yī)保類型為代表的社會背景因素對腦卒中患者住院費用及其預后的影響。以下幾個主要研究發(fā)現(xiàn)特別值得關注。

第一，在相似的臨床特征和住院過程的前提下，職業(yè)、醫(yī)保類型這些社會背景因素的不同能夠對患者住院費用產(chǎn)生影響?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，公費醫(yī)療患者的住院費用比自費患者高，退休人群和公務員、企事業(yè)單位人員的住院費用均比農(nóng)民高。一般認為，不同醫(yī)保類型的患者就醫(yī)報銷比例不同，因而能夠間接反映患者的支付能力；而職業(yè)則體現(xiàn)了不同社會群體的收入差異和對于社會資源的可及性。在現(xiàn)階段，自費患者往往需要先由個人承擔全部的醫(yī)療費用，而農(nóng)民相比于其他職業(yè)群體，無疑處于社會弱勢地位。[6]也就是說，如果患者的臨床特征和住院過程相似，醫(yī)保福利待遇越好，職業(yè)地位越高，其住院費用就越多。

第二，在相似的臨床特征和住院過程的前提下，退休人群雖然社會地位并不占優(yōu)，其住院費用卻相對更多?，F(xiàn)有研究顯示，患者年齡是影響住院費用的重要因素，年齡越大，其住院費用越高。[7]本研究中，退休人群的平均年齡為71.1±8.3歲，分別高于公務員、企事業(yè)單位人員(49.9±9.6)、工人、個體、自由職業(yè)者(49.7±9.7)和農(nóng)民(61.2±12.35)。但回歸分析結果顯示，在校正了年齡的混雜因素后，退休人群的住院費用仍然最高。這可能由于，一是其自身健康狀況使然；二是國家對退休職工醫(yī)保政策的傾斜；三是退休人群主動就醫(yī)的需求較強。[8]我國已步入老齡化社會，為了更合理地分配衛(wèi)生服務資源，退休人群的住院費用狀況值得關注。

第三，在醫(yī)療衛(wèi)生領域，如果供方醫(yī)療水平與患者臨床特征、住院過程均相當，花費更多的住院費用可能并非意味著能夠獲得更好的治療結果。院內(nèi)死亡的回歸分析發(fā)現(xiàn)，公費醫(yī)療患者院內(nèi)死亡的風險高于自費患者，退休人群的死亡風險高于農(nóng)民。住院費用的回歸分析發(fā)現(xiàn)，公費醫(yī)療患者和退休人群在各自類別中所花費的住院費用均最多。由此可以看出，花費更多住院費用的患者，其院內(nèi)死亡的風險反而更高，且本研究中并沒有證據(jù)顯示相對較低的住院費用對患者的預后有負面影響。也就是說，在住院期間，隨著醫(yī)療費用的增加，患者并不能一直獲得正向的邊際健康收益，這也反映了醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的特殊性，它不同于一般市場，消費和回報似乎并不相稱。另外，在治療過程中是否由于發(fā)生供方的誘導需求行為或者需方的不合理就醫(yī)要求[9,10]，從而導致額外衛(wèi)生資源的消耗，有待進一步研究。

綜上所述，在樣本三甲醫(yī)院中，以職業(yè)和醫(yī)保類型為代表的社會背景因素，能夠影響患者的住院費用，但并不是花費的住院費用越多，疾病的治療結果就越好。因此，在進一步制定相關政策時，應更加注重社會公平；同時，針對衛(wèi)生服務市場消費和回報并不相稱的特殊性，應恰當宣傳，有助于減少因患者就醫(yī)期望過高而產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛。

4 局限性

首先，在本研究中，公費人群樣本量較少，結果可能缺乏一定代表性；第二，不同地區(qū)、醫(yī)院醫(yī)療水平不同，診斷存在一定差異，因而根據(jù)病歷的診斷納入的數(shù)據(jù)可能產(chǎn)生偏倚；第三，研究結果不能證實引起差異的原因，我們僅從專業(yè)角度加以推斷；最后，由于社會弱勢群體可能因無法支付醫(yī)療費用而非正常離院，本研究可能低估了這類人群的院內(nèi)死亡情況。

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(編輯 薛云)

Analysis on the hospitalization costs differences and its effects on health outcome among the stroke patients

CAOYing-nan,GUANTian-jia,LIJin-lei,QUYi-min,WANGBan,LIUYuan-li

SchoolofPublicHealth,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

Objective: The paper is designed to reveal differences in stroke patients’ hospitalization costs created by different socioeconomic factors, health insurance and occupational background, and analyze those differences on health outcome. Methods: 18879 cases of hospitalized patients with stroke in five tertiary hospitals from four provinces from 2011 to 2014 were included in the database. Descriptive statistics was used to describe patients’ hospitalization costs and health outcome. Multiple linear regression model and logistic regression were used to evaluate the impact of insurance and occupation. Results: After controlling for patients’ social characteristics, health risks, premise during hospitalization process and clinical characteristics of patients with free healthcare costs, the socialized medicine was charged 19.7% higher than the private ones (P<0.001), the retired people and civil servants were charged 4.2% (P<0.001) and 2.9% (P=0.049) more than farmers. The socialized medicine was also associated with health outcome. The risk of death in patients with free medical care is (OR=4.901) compared with private patients (95%CI 1.652～14.537), and the retired people had increased risk of death compared with farmers (OR=2.145, 95%CI 1.287～3.573). Conclusions: Due to the impact of social background factors, some groups are found to have a higher level of expenses than their counterparts during hospitalization, but the more hospitalization costs are not spent the better the health outcome of stroke was achieved.

Stroke; Hospitalization costs; Health insurance

國家自然科學基金(7151101034)

曹英南，男(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策。E-mail：982231090@qq.com

劉遠立。E-mail:yliu@pumc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.010

2015-10-08

2016-04-01