丁 雪 王 芳 宋 莉 劉 穎 陳永超 楊 婷,3 衡 馳,3

1.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.國家衛(wèi)生計生委婦幼健康服務司 北京 100191 3.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100020

我國婚前保健服務籌資機制研究

丁 雪1*王 芳1宋 莉2劉 穎2陳永超1楊 婷1,3衡 馳1,3

1.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.國家衛(wèi)生計生委婦幼健康服務司 北京 100191 3.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100020

本文從婚前保健服務的屬性入手，探討其籌資機制，為完善我國婚檢制度提供科學依據。采用文獻調研和現(xiàn)場調研相結合的方法，梳理國內外婚檢籌資現(xiàn)狀，收集福建、廣西、江蘇等8個調研地區(qū)婚檢籌資相關數據，并對政府有關部門、婚檢機構相關人員進行訪談。婚前保健服務屬于準公共產品的范疇，本文從籌資水平、資金渠道、資金分配、資金支付和資金監(jiān)管等方面對其籌資機制進行探討，提出應明確婚檢服務性質、建立財政專項投入機制，進行科學論證、統(tǒng)一婚檢服務基本籌資標準，及時足額撥付婚檢專項經費、加強經費監(jiān)管等政策建議。

婚前保健服務； 婚前醫(yī)學檢查； 籌資

婚前保健服務(以下簡稱“婚檢”)是指婚前保健機構對婚配當事人在結婚登記前實施的婚前醫(yī)學檢查、婚前衛(wèi)生指導和婚前衛(wèi)生咨詢等服務。自20世紀80年代起，我國許多省市開始開展婚檢工作，1994年頒布的《中華人民共和國母嬰保健法》更是將婚檢作為我國生殖保健工作不可或缺的組成部分。實踐表明，婚檢不僅可以發(fā)現(xiàn)并及時治療可能影響結婚和生育的疾病，如遺傳性疾病、傳染病、性傳播疾病、某些精神病和慢性病等，而且可以對婦女孕前、孕產期保健行為進行及時指導，有助于出生缺陷的防控。[1-3]因此，做好婚檢工作對于婚姻生活和諧穩(wěn)定、提高出生人口素質具有重要意義。[4]作為一項公共衛(wèi)生服務，婚檢具有較高的成本效益和成本效果。[5-6]本文從婚檢的屬性入手，結合我國婚檢籌資的現(xiàn)狀，根據衛(wèi)生資金運動規(guī)律構建了婚檢籌資分析框架[7]，主要涉及籌資水平、資金渠道、資金分配、資金支付、資金監(jiān)管等環(huán)節(jié)以及每個環(huán)節(jié)之間的銜接,探討其籌資機制，為完善婚檢制度提供科學依據。

1 資料與方法

本研究采取定量和定性相結合的方法收集相關資料和數據。根據國家衛(wèi)生計生統(tǒng)計年鑒，按照婚檢率的高低，選擇福建、廣西、云南、湖北、江蘇、黑龍江及北京、天津8個省(區(qū)、市)作為調研地區(qū)，原則上每個省(區(qū)、市)選擇2個區(qū)(縣、市)進行調查，共調查16個區(qū)(縣、市)25家機構，其中婦幼保健院12家，婚姻登記處10家，衛(wèi)生、計生、民政一體化便民服務中心1家，婚育綜合服務中心2家。通過調查問卷收集相關數據，通過座談與訪談收集定性資料，座談和訪談對象包括國務院婦兒工委、國務院法制辦和民政部相關人員以及調研地區(qū)省、區(qū)(縣)衛(wèi)生和民政等行政部門負責人，婦幼保健機構、婚姻登記大廳等工作人員，共深入訪談6人，開展座談15次。定量資料利用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行描述性統(tǒng)計分析。定性資料按照婚檢籌資分析框架進行歸納和總結。

2 結果

2.1 婚檢的產品屬性

婚檢屬于公共衛(wèi)生事業(yè)，關系到國家、全社會的長遠利益。[8]《中華人民共和國母嬰保健法》指出，婚檢包括婚前衛(wèi)生指導、婚前衛(wèi)生咨詢和婚前醫(yī)學檢查。衛(wèi)生服務產品分為公共產品、準公共產品和個人消費品。公共產品是指每一個人對某種產品的消費并不減少其他人對這種產品的消費,即具備消費品的非競爭性和供給上的非排他性。[9]婚前衛(wèi)生指導主要是關于性衛(wèi)生知識、生育知識和遺傳病知識的教育，婚前衛(wèi)生咨詢主要對有關婚配、生育保健等問題提供醫(yī)學意見，由此可見，婚前衛(wèi)生指導和婚前衛(wèi)生咨詢屬于健康教育的一部分，是傳統(tǒng)意義上的公共產品?；榍搬t(yī)學檢查是指對準備結婚的男女雙方可能患影響結婚和生育的疾病進行的醫(yī)學檢查，主要包括嚴重遺傳性疾病、醫(yī)學上認為影響婚育的傳染病、有關精神病以及重要臟器疾病、生殖系統(tǒng)疾病等其它與婚育有關的疾病。指定傳染病檢測的受益具有明顯的正外部效應，可視為公共產品；根據遺傳病檢測的特點，可以將檢測意義明確且檢測技術可行的遺傳病檢測項目作為地方性公共產品；婚檢中生殖系統(tǒng)檢查、內科檢查和常規(guī)檢查具有明顯的受益私益性和消費上的競爭性，屬于個人消費品。由于婚檢以個人衛(wèi)生服務的形式來滿足其需要，不具有共享性，因而不屬于純公共產品，但同時又對配偶和子女甚至其他社會成員有益，也不是純私人產品，因而可納入到準公共產品的范疇。

2.2 國內婚檢籌資現(xiàn)狀

2003年《婚姻登記條例》修訂之前，我國的婚檢實行自費政策。之后由于實行自愿婚檢，婚檢率急劇下降，為提高群眾對婚檢的接受度，提升婚檢率，免費婚檢在部分地區(qū)開始實施并逐漸得到推廣。目前從經費籌資渠道來看，除天津自費外，經費主要來源于地方政府財政專項補助，部分省市利用基本公共衛(wèi)生服務項目結余經費和新農合基金。經費標準在幾十元到幾百元之間，差異較大，如黑龍江調研兩地僅補助95元/對，而北京已達到480元/對，多數地區(qū)在100～200元/對。按照2002年《婚前保健工作規(guī)范(修訂)》(以下簡稱《規(guī)范》)，多數地區(qū)免費婚檢服務項目已經覆蓋《規(guī)范》中的詢問病史、體格檢查以及常規(guī)輔助檢查項目，有的地區(qū)對部分項目進行了補充，如北京市西城區(qū)和房山區(qū)、福建省晉江市將胸透升級為胸片、江陰市增加了血型鑒定。就特殊檢查來看，多數地區(qū)能夠開展的僅為乙型肝炎血清學標志檢測、淋病篩查、HIV抗體檢測等(表1)。在實際操作過程中，部分地區(qū)為實現(xiàn)資源共享，避免重復檢查，節(jié)約檢查成本，對婚檢和其它婦幼相關項目進行整合，如云南省開遠市和石林縣婚檢服務項目中包括梅毒篩查、HIV抗體檢測和乙肝表面抗原檢測，但費用主要來源于預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目經費。福建省龍海市減少了婚檢和孕前優(yōu)生健康檢查重疊的項目19項。北京市規(guī)定3個月內進行婚檢的對象在做孕前優(yōu)生健康檢查時檢查項目可以互相認可。廣西壯族自治區(qū)在開展婚檢服務時同時開展地中海貧血篩查和TORCH檢查(包括風疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲和單純皰疹病毒)，地中海貧血篩查中的血常規(guī)檢查由免費婚檢經費提供，TORCH檢查由孕前優(yōu)生健康檢查經費提供。天津市按照《規(guī)范》規(guī)定的檢查項目開展婚檢服務，但天津市婦女兒童保健中心與民政局合作，在婚姻登記時借助婚姻登記平臺進行乙肝表面抗原檢測、梅毒篩查和增補葉酸3項，經費由天津市婦幼公共衛(wèi)生服務經費提供。通過對婚檢機構相關人員的訪談發(fā)現(xiàn)，目前各地免費婚檢覆蓋的項目有限，主要是由于經費補助標準難以或剛好能夠覆蓋已經開展的項目檢測試劑成本，并不能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務、婚檢工作組織以及設施設備等投入。

從支付方式來看，我國婚檢服務資金多采用按實際婚檢人數的人頭付費的方式，免費婚檢機構先墊付婚檢經費，每月或每年對免費婚檢人數進行定期匯總，憑《婚前醫(yī)學檢查證明存根》結算，由相關衛(wèi)生行政部門考核后15個工作日發(fā)放到服務機構，補償額度有所差異。從資金監(jiān)管來看，目前我國對于婚檢服務的專項經費并沒有相關規(guī)范和管理辦法，多數地區(qū)只是在婚檢工作實施方案中提及衛(wèi)生部門和財政部門要加強對婚檢資金的監(jiān)管，做到?？顚Ｓ谩?/p>

表1 調研地區(qū)婚檢經費補助標準及其覆蓋項目

注：(1)“已經覆蓋”是指婚檢服務提供的項目，并且經費來源于各地婚檢補助。除云南省外，表格中“尚未覆蓋”是指婚檢服務中不提供此項目。(2)服務項目編號：詢問病史①，婚前衛(wèi)生咨詢②，婚前衛(wèi)生指導③，全身體格檢查④，胸部透視⑤，血常規(guī)⑥，尿常規(guī)⑦，梅毒篩查⑧，血轉氨酶測定⑨，乙肝表面抗原檢測⑩，陰道分泌物滴蟲、霉菌檢查，乙型肝炎血清學標志檢測，淋病篩查，HIV抗體檢測，支原體與衣原體檢查，精液常規(guī)，B超，乳腺檢查，染色體檢查，其它。⑤～為2002年《規(guī)范》中規(guī)定的常規(guī)輔助檢查項目，～為《規(guī)范》中列舉的特殊檢查項目。

3 討論

3.1 政府應作為婚檢的籌資責任主體

對于存在市場失靈而社會又需要的服務，政府必須承擔責任，體現(xiàn)政府的公共服務職能和市場監(jiān)管職能。[10]地方政府供給地方性的公共服務或產品，中央政府供給全國性的公共服務或產品，幾乎成為公共部門經濟學的基本定理。[11]2003年SARS之后，公共衛(wèi)生服務的地位和作用引起了我國政府的高度重視，逐漸明確了在公共衛(wèi)生服務籌資中的職責，加大投入。隨著新一輪醫(yī)改的啟動和不斷深入，“公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供”的核心政策進一步得到明確。

婚檢服務作為公共衛(wèi)生服務，政府應作為籌資責任主體。目前我國婚檢經費大多由省、市、區(qū)(縣)各級地方政府按比例從政府專項資金中支付，如北京、福建、湖北、廣西、江蘇江陰等地婚檢費用來源于地方政府財政專項補助，少數地方從基本公共衛(wèi)生服務經費和新農合基金中支出，這些都基本體現(xiàn)了政府的籌資主體責任。但是，不同的補償渠道也存在一些問題。如對于地方政府財政專項補助來說，操作和管理程序比較簡單，但從基本公共衛(wèi)生服務經費中列支婚檢經費，雖然一定程度上解決了其籌資問題，但目前基本公共衛(wèi)生經費的使用范疇比較明確，并不包括婚檢項目，操作上通常是直接打包撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，而婚檢工作一般是由縣級以上婦幼保健機構承擔，因而會存在經費剝離困難和管理難度增加等問題。由于公共衛(wèi)生服務項目具有較高的成本效果，新農合基金部分補助對婚檢服務實際上是一種創(chuàng)新和突破，但由于我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保障制度不支持預防性(公共衛(wèi)生)服務項目，所以要將婚檢納入到醫(yī)保基金支付范疇還需要政策上的突破。

3.2 婚檢籌資水平的總量應根據開展的項目進行確定

婚檢籌資水平主要包括婚檢經費投入的總量和結構等。理論上來看，婚檢籌資水平的總量應根據各地開展的婚檢項目確定，其籌資結構不僅包括項目的檢驗試劑成本，還應該包括相關設施設備的配備、醫(yī)務人員的勞務、婚檢工作的組織協(xié)調等經費?；闄z項目包括常規(guī)輔助檢查項目和特殊檢查項目，常規(guī)輔助檢查項目應是各地區(qū)均開展的基本檢查項目，特殊檢查項目由各地區(qū)根據當地特點、人群需求和實際條件設定。從調研地區(qū)實際情況來看，在婚檢經費投入總量方面，因各地財政水平有所差異，各地婚檢經費籌集標準不一。在婚檢經費結構上，大多數地區(qū)的經費標準僅能覆蓋已經開展的項目檢驗試劑成本，而不能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務、婚檢工作組織以及設施設備等的投入，從而增加了婚檢機構的負擔，影響了婚檢工作開展的積極性。由于經費投入有限，婚檢項目的拓展也受到影響，如湖北的常規(guī)項目中沒有納入血常規(guī)、尿常規(guī)檢測等，各地嚴重遺傳性疾病、精神病等檢查由于資金及設備限制亦不能開展。因婚檢經費有限，部分免費婚檢機構只能從有償服務獲得的業(yè)務收入中拿出一部分來開展婚檢服務項目，但總額有限。

3.3 婚檢資金分配與使用應因地制宜

婚檢服務資金分配是指籌集到的婚檢服務資金分配給誰，如何分配，包括上一級政府對下一級政府的分配(轉移支付)或本級政府對所屬服務機構的分配。我國政府財政公共衛(wèi)生服務資金的分配主要采用預算分配的方式，資金使用單位提出年度申請，資金管理部門審核審定。2002年開始推行零基預算法，即每個部門必須重新驗證每項工作計劃，測定不同層次服務所需資金。財政部門是經費分配的職能部門，是資金的掌控、供給方，衛(wèi)生部門是財政經費分配的配合與承接部門，是資金的使用、需求方。目前我國婚檢經費主要采取婚檢機構墊付，經財政部門核算后按年/月支付的方式，因而婚檢資金在分配上相對明晰。

在資金支付方面，公共衛(wèi)生服務資金的支付方式目前主要有總額預付制、按條目預算、按績效支付、按人頭支付、按服務項目付費、薪金制等，不同的支付方式優(yōu)缺點不同。[12]如總額預付制缺乏直接的服務效率激勵機制，按人頭支付可能會使提供服務的數量和質量受到一定的限制，按項目付費可能增加誘導服務等。[13]目前我國各地婚檢費用基本是以按人頭付費的方式進行結算，這種方式有利于有限衛(wèi)生資源的充分合理利用，但由婚檢機構先行墊付婚檢經費在一定程度上增加了機構的資金周轉壓力，對服務提供方的激勵不夠。

在資金監(jiān)管方面，目前我國對于婚檢服務的專項經費并沒有專門的規(guī)范和管理辦法，多是根據婚檢經費來源參照相關經費的管理和考核辦法來執(zhí)行。如從基本公共衛(wèi)生經費中對婚檢進行補助的地區(qū)參照財政部、原衛(wèi)生部制定的《城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務專項補助資金管理辦法》、《公共衛(wèi)生項目支出績效考評暫行辦法》對婚檢經費進行監(jiān)管；從新農合基金中對婚檢進行補助的地區(qū)則參考《新型農村合作醫(yī)療基金財務制度》等相關規(guī)定對婚檢經費進行監(jiān)管。

4 政策建議

4.1 明確婚檢服務性質，建立財政專項投入機制

由于婚檢項目相對單一，易于明確經費標準，應設立政府財政專項經費予以支持實施。目前可將婚檢作為一項重大公共衛(wèi)生服務項目或者單獨設立政府財政專項資金。長遠來看，因其公共衛(wèi)生屬性，更加有利于節(jié)約醫(yī)保經費，應將其納入醫(yī)保支付范疇。此外，中央財政應利用財政轉移支付機制加大對經濟發(fā)展相對滯后地區(qū)的支持，以縮小不同地區(qū)的籌資差異，保證婚檢服務的公平性。

4.2 進行科學論證，統(tǒng)一婚檢服務基本籌資標準

通過科學論證明確婚檢基本服務項目，統(tǒng)一基本籌資標準，保證各地的婚檢工作中能夠開展原衛(wèi)生部《婚前保健工作規(guī)范(修訂)》中提出的婚檢各項服務項目。特殊地區(qū)的必要檢查項目也可納入基本項目范疇，如廣西的地中海貧血篩查等，合理設置自費自選項目。適當考慮婚檢工作開展中的相關經費，包括婚檢專用的基礎設施建設、相關檢查設備的投入、人員培訓進修、宣傳教育經費等。地方在財政允許的情況下結合當地人群健康狀況和疾病特點，可適當增加檢查項目和資金投入。

4.3 及時足額撥付婚檢專項經費，加強經費監(jiān)管

衛(wèi)生部門和財政部門應商議適宜的婚檢經費撥付方式，從而保證及時足額的向免費婚檢機構撥付經費，如可以采用按人頭和績效的混合支付方式。此外，衛(wèi)生、財政、民政等相關部門應合作建立完整、規(guī)范的婚檢經費監(jiān)管制度，包括監(jiān)管主體、客體的權責界定、監(jiān)管方法、監(jiān)管的重點內容和獎懲措施等。

[1] 陳世新. 婚前保健對出生缺陷控制的影響[J].中國婦幼保健, 2015, 30(4): 501-502.

[2] 顧亞明. 自愿婚前醫(yī)學檢查的影響因素研究:健康信念理論與合理行為理論整合模型的驗證[D]. 杭州: 浙江大學, 2012.

[3] 王灝晨, 郭超, 李寧, 等. 強制婚檢政策取消前后我國出生缺陷發(fā)生率變動的meta分析[J]. 中國計劃生育學雜志, 2013, 21(2): 82-87.

[4] 姚中本. 新編使用婚育保健技術指導[M]. 上海: 復旦大學出版社, 2003.

[5] 張標, 張俊玲. 婚檢人群艾滋病性病知識干預效果分析[J]. 中外醫(yī)療, 2014(16): 142-143.

[6] 羅明忠, 楊永貴, 鐘慶才, 等. 免費婚檢、孕檢的投入產出分析-以廣東某區(qū)為例[J]. 南方人口, 2009, 24(3): 19-26, 34.

[7] 張亮, 胡志. 衛(wèi)生事業(yè)管理學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013.

[8] 沃中東. 公民在婚前醫(yī)學檢查中的權利和義務探討[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2008， 25(3):173-175.

[9] Samuelson P A. The Pure Theory of Publics Expenditure[J]. Review of Economics and Statistics , 1954, 36(1): 1-29.

[10] 陳英耀, 錢序, 葛惠苓, 等. 婚前保健的經濟學特性與政府的責任[J]. 2005, 8(5): 212-213.

[11] 趙建國, 海龍. 我國新農保財政補貼籌資責任分擔機制研究——基于公共服務橫向均等化的視角[J]. 宏觀經濟研究, 2014(7): 10-20.

[12] 董樹山. 山東省公共衛(wèi)生服務籌資研究[D].濟南: 山東大學, 2009.

[13] 于保榮, 劉興柱, 袁蓓蓓, 等. 公共衛(wèi)生服務的支付方式理論及國際經驗研究[J]. 中國衛(wèi)生經濟, 2007, 26(9): 37-40.

(編輯 趙曉娟)

Empirical research on the financing mechanism of premarital healthcare services in China

DINGXue1,WANGFang1，SONGLi2,LIUYing2,CHENYong-chao1,YANGTing1,3,HENGChi1,3

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020,China2.DepartmentofMaternalandChildHealth,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100191,China3.PekingUnionMedicalCollege,Beijing100020,China

In this paper, we discussed the financing mechanisms of premarital healthcare services from their properties combined with the status quo financing in our country. We then provided the scientific basis and decision-making reference for improving financing mechanism to improve the premarital healthcare system. A literature or documentary and field researches have combed the present situation of the premarital healthcare services financing mechanisms at home and abroad. Related data were collected in eight research areas, namely Fujian, Guangxi, Yunnan, Hubei, Jiangsu, Heilongjiang, Beijing and Tianjin and the related personnel from health administrative department, civil affairs departments, maternal and child healthcare institutions were interviewed in terms of Field Research. From the main content at present, premarital healthcare services belong to the category of quasi-public goods. We discussed the financing mechanisms from the financing levels, sources of funds, fund allocation, payment and financial regulatory and other aspects. Finally, some policy recommendations were put forward including making clear the nature of premarital healthcare service property, establishment of a special financial investment mechanism, unify the basic financing service standard after scientific feasibility studies, timely and fully allocate special premarital healthcare service funds to strengthen the fund supervision policy recommendations.

Premarital healthcare services; Premarital medical examination; Financing

2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托重點項目

丁雪，女(1985年—)，碩士，助理研究員，主要研究方向為公共衛(wèi)生政策、婦幼健康。 E-mail：ding.xue@imicams.ac.cn

王芳。E-mail：wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.004

2015-11-04

2016-02-26