梁思園 何 莉 宋宿杭 金音子 袁蓓蓓 孟慶躍

北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

我國醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展和實踐典型分析

梁思園*何 莉 宋宿杭 金音子 袁蓓蓓 孟慶躍

北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

近年來，各地積極探索上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體形式，希望實現(xiàn)醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流。本文綜述了北京、上海、鎮(zhèn)江、武漢四個典型城市構建醫(yī)聯(lián)體的整合機制，即組織及管理機制、人員建設機制、利益分配機制、服務連續(xù)性機制和資源共享機制，分析其取得的效果，并討論了實踐中在分工協(xié)作模式及治理結構的可持續(xù)性、人力對接及激勵措施、醫(yī)保對機構和患者的引導、雙向轉(zhuǎn)診及其配套措施以及信息系統(tǒng)建設面臨的挑戰(zhàn)與對策建議，對各地醫(yī)聯(lián)體的實施推進提供參考。

醫(yī)療聯(lián)合體； 整合； 雙向轉(zhuǎn)診； 分級診療

隨著人均期望壽命的延長、老齡化的加快和人群疾病譜的改變，居民對衛(wèi)生服務的需求不斷增加，尤其是對連續(xù)性的服務需求。[1]然而，因為各層級和各類型的醫(yī)療機構功能定位不明確、各級醫(yī)療機構分屬不同層級行政部門的管理體制以及機構間的無序競爭，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系出現(xiàn)分層斷裂和服務碎片化問題，不能滿足居民對健康和衛(wèi)生服務的需求。[2-4]因此，應整合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，包括醫(yī)療和公共衛(wèi)生機構的整合以及醫(yī)療機構間的整合，從而提高整個體系的能力，滿足居民健康需求。整合有不同的層次，宏觀層面整合是指醫(yī)療服務體系的整合，中觀層面整合包括醫(yī)聯(lián)體等組織機構整合和專業(yè)整合、醫(yī)療服務整合，微觀層面整合是指臨床整合。功能和規(guī)范的整合貫穿于各個層面，如分級診療，構建醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)療集團)是整合醫(yī)療服務體系的途徑之一。[5]

2009年，中共中央、國務院和原衛(wèi)生部等部委先后提出并鼓勵醫(yī)療機構共建共享，優(yōu)化資源配置，探索醫(yī)聯(lián)體體制機制，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和水平的提升。[6-9]之后，各地開始醫(yī)聯(lián)體的探索實踐，其中北京、上海、鎮(zhèn)江、武漢先后發(fā)布實施意見，積極探索，發(fā)展較為成熟，逐步形成自身特色，目前有較多文獻探討四地實踐及效果，總結其實踐對于醫(yī)療服務體系的整合有重要意義。[10-13]現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體綜述多歸納各地的模式，如北京模式、上海模式、湖北模式、重慶模式、鎮(zhèn)江模式、武漢市五院“直管”模式、上?！叭鸾?盧灣”醫(yī)聯(lián)體模式、區(qū)域大醫(yī)院帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的縱向協(xié)作模式，以及在衛(wèi)生行政主導下融入醫(yī)保和支付制度改革等外部支持的縱向合作模式，但沒有歸納一個較為普適的整合機制。[14-16]本文從四地醫(yī)聯(lián)體的整合機制出發(fā)，分析取得的效果，討論存在的問題并提出對策建議，為其他區(qū)域建設醫(yī)聯(lián)體提供借鑒。

1 資料與方法

2016年1月，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中2009年新醫(yī)改以來關于醫(yī)聯(lián)體的中文期刊和學位論文。采用主題檢索，主要檢索詞為北京、上海、鎮(zhèn)江、武漢以及醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團、醫(yī)療共同體、醫(yī)療服務整合、衛(wèi)生服務整合和整合式醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。共檢索出371篇期刊論文、73篇學位論文，新聞、報刊、會議摘要、評論不納入進一步分析。通過檢查標題和摘要，進入全文分析的文獻有62篇，其中四地分別有14、26、28、10篇，最后通過閱讀全文，篩選出與研究內(nèi)容高度相關的文獻共38篇，內(nèi)容包括醫(yī)聯(lián)體實踐措施、效果評價、存在的問題及建議。同時，在各地的政府網(wǎng)站搜索醫(yī)聯(lián)體相關政策文件。

2 醫(yī)聯(lián)體整合機制

醫(yī)聯(lián)體主要指在一定區(qū)域內(nèi)，不同類型、層級的醫(yī)療機構組成的共同體，內(nèi)部資源共享，責任利益共擔，是以區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構逐級指導為依托，雙向轉(zhuǎn)診為樞紐的醫(yī)療資源共享機制。整合機制的設計是其進行聯(lián)合的前提和關鍵。參考WHO的衛(wèi)生體系框架及現(xiàn)有文獻，本文認為醫(yī)療機構進行整合的過程中，需要考慮管理方式、衛(wèi)生服務購買和支付方式、內(nèi)部利益的分配方式、人力資源的管理和設備信息的共享問題。因此，本文從組織及管理機制、人員建設機制、利益分配機制、服務連續(xù)性機制和資源共享機制五個維度歸納北京、上海、鎮(zhèn)江、武漢醫(yī)聯(lián)體的實踐(表1)。[3, 14-17]

2.1 組織與管理

各地醫(yī)聯(lián)體既有各級公立醫(yī)院，也有民營醫(yī)院的參與，如北京和睦家加入朝陽區(qū)北部醫(yī)聯(lián)體。在組建方式上主要有三種：一是以技術和管理為紐帶的整合，如北京、上海和鎮(zhèn)江江濱醫(yī)療集團[14, 19, 25]；二是以資產(chǎn)為紐帶的整合，如鎮(zhèn)江康復醫(yī)療集團[25-36]；三是“直管式”醫(yī)聯(lián)體，既有資產(chǎn)的整合，又以技術和管理協(xié)調(diào)運行，如武漢市五院的“直管式”醫(yī)聯(lián)體[21-22]。各地醫(yī)聯(lián)體組建方式和管理體制不同，根據(jù)是否有資產(chǎn)整合和法人治理結構，其對內(nèi)部成員機構管理力度不同。涉及資產(chǎn)整合的醫(yī)聯(lián)體管理力度更大，其中“直管式”醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的人、財、物管理權已上移，通過定期會議制度協(xié)調(diào)開展，其協(xié)調(diào)范圍最廣，管理力度最大；以資產(chǎn)為紐帶整合的醫(yī)聯(lián)體協(xié)調(diào)范圍和管理力度次之。[21-22]在僅以技術和管理為紐帶整合的醫(yī)聯(lián)體中，采取理事會形式的醫(yī)聯(lián)體，其成員機構的負責人均為理事會成員，理事會擁有統(tǒng)一決策管理權，負責醫(yī)聯(lián)體的總體發(fā)展規(guī)劃、資源統(tǒng)籌調(diào)配、人事任免和醫(yī)保額度分配等重大事項的決策，有利于內(nèi)部統(tǒng)一管理以及措施的落實，其協(xié)調(diào)范圍和管理力度強于既無資產(chǎn)整合、又無理事會的醫(yī)聯(lián)體。[15, 19-20]部分醫(yī)聯(lián)體設立了單獨的管理部門，某些上級醫(yī)院還向合作醫(yī)院派出責任主任或院長。[18]

2.2 人員建設

各地醫(yī)聯(lián)體圍繞人才招聘、培養(yǎng)、扶持以及激勵機制，對人力資源建設展開了積極的探索。人員招聘方面的研究相對較少，僅有文獻提及武漢市五院統(tǒng)一招聘。[15, 22]在人才培養(yǎng)方面，普遍為上級醫(yī)院通過接收下級醫(yī)院的進修及培訓人員以及示范教學、會診等方式，提升基層已有醫(yī)務人員的管理和臨床能力。北京和上海還對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和全科醫(yī)學人才培養(yǎng)進行了探索。[14]同時，下派人才以坐診、出診等方式補充基層醫(yī)務人員，也對工作內(nèi)容進行了創(chuàng)新。[14, 37]如鎮(zhèn)江市選派專家擔任社區(qū)首席健康顧問，負責社區(qū)的業(yè)務指導、質(zhì)量監(jiān)督和雙向轉(zhuǎn)診工作；還通過“慢病聯(lián)合門診”和下派護士長等方式幫助慢病和康復期患者的診療護理和康復。[15, 22, 29, 34]

各地采取了多種激勵措施鼓勵人員流動，主要為經(jīng)濟激勵措施，如鎮(zhèn)江和武漢給予下派醫(yī)生補貼。此外，鎮(zhèn)江市改革人事分配和績效工資制度，實行崗位聘用制，完善兼具業(yè)務和醫(yī)德的績效考核體系。[15, 20]武漢市五院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任年收入以五院同類人員為標準，“低”補“高”發(fā)。[15, 22]

表1 各地醫(yī)聯(lián)體整合實踐措施

注：“—”指納入綜述的文獻沒有提及。

2.3 利益分配

政府對醫(yī)聯(lián)體的財政投入主要體現(xiàn)在財政預算撥款和醫(yī)保經(jīng)費兩個方面。在財政預算方面，除上海是兩級財政對醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一投入外，其他三地仍為分別投入。[23]在醫(yī)保方面，各地不同程度地開展了針對醫(yī)聯(lián)體的支付方式改革，如引入總額預算、按病種付費、按人頭付費和按服務單元付費等，以此為契機推動成員機構的利益調(diào)整。此外，上海市鼓勵居民與醫(yī)聯(lián)體簽約，定點就醫(yī)。[23]鎮(zhèn)江市和武漢市在支付方式改革的同時推進臨床路徑工作。[14, 25-26]

2.4 服務連續(xù)性

為高效配置成員機構的資源，引導居民基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，各地醫(yī)聯(lián)體均建立了雙向轉(zhuǎn)診通道，可預約轉(zhuǎn)診、檢驗/檢查等，并設立專人負責和協(xié)調(diào)，及時上轉(zhuǎn)急危重癥患者，下轉(zhuǎn)慢病管理和康復期患者。[14-15, 18, 20, 22, 27-28]鎮(zhèn)江市還發(fā)揮醫(yī)保的規(guī)制作用，年終結算時同比例扣減不達標醫(yī)院參保患者出院人次指標；下轉(zhuǎn)至社區(qū)的患者，其醫(yī)療費用不列入社區(qū)總額預算。[15, 21, 29]

醫(yī)聯(lián)體成立后，通過內(nèi)部資源重組，各成員機構逐漸形成自身服務模式特色，主要是在慢病和康復方面，如北京的小湯山醫(yī)院，上海的全科服務團隊和特色慢病防控模式，鎮(zhèn)江的“3+X”家庭責任醫(yī)生團隊。[14, 28, 38-39]鎮(zhèn)江市還通過社區(qū)家庭健康責任團隊開展與上級醫(yī)院同質(zhì)化服務。[15]

2.5 資源共享

共享設備資源及建立覆蓋所有成員機構的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)內(nèi)部信息實時采集與共享，有助于整合各機構及其服務過程。在設備資源共享方面，通過成立內(nèi)部檢驗/影像中心、化驗檢查直通車或技術協(xié)作等，共享設備，統(tǒng)一檢查標準，實現(xiàn)復雜檢驗/檢查統(tǒng)一操作，結果、資料調(diào)閱互認。[14, 20-21, 28, 30]武漢市通過明確醫(yī)療機構功能定位，社區(qū)就診患者按一級醫(yī)院標準繳費，醫(yī)院收取成本費，社區(qū)獲取差價。[21]在信息化建設方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)都不同程度地搭建了信息平臺，實現(xiàn)了預約掛號，患者就診信息、檢驗/檢查數(shù)據(jù)、社區(qū)健康檔案信息共享，雙向轉(zhuǎn)診和遠程醫(yī)療等功能，并積極開發(fā)信息系統(tǒng)的其他功能。[14, 18, 27-28, 31-35]上海市以健康檔案為核心進行衛(wèi)生信息化建設，且互通醫(yī)防信息。[28, 32]鎮(zhèn)江市建立多種信息平臺以支持健康檔案和信息共享。[33-34]

3 醫(yī)聯(lián)體實施效果

對醫(yī)聯(lián)體實施效果的評價是當前醫(yī)聯(lián)體研究的重點內(nèi)容之一，共有9篇文獻評價了北京[40]、上海[22, 30, 37, 38]、鎮(zhèn)江[29, 33, 41, 42]、武漢[22]醫(yī)聯(lián)體成立后的效果。但是很少有文獻定量比較醫(yī)聯(lián)體構建過程中實施的具體措施對醫(yī)聯(lián)體效果的不同。定量評價指標主要有社區(qū)醫(yī)療機構就診人次數(shù)[22, 29-30, 37-38, 40-42]、雙向轉(zhuǎn)診人次數(shù)[30, 33, 40-41]、社區(qū)慢病管理能力[29, 38]、上級醫(yī)院平均住院天數(shù)[22, 40]、患者醫(yī)療費用個人支付比例[29, 33]、居民對社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度[29, 37-38]。

研究發(fā)現(xiàn)，成立醫(yī)聯(lián)體后，在產(chǎn)權或技術管理協(xié)作協(xié)議的推動下，各成員機構互相合作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力得到提升，如有研究報道鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團內(nèi)多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心被評為國家級或省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心。[29, 38]一是四地通過統(tǒng)一的管理協(xié)調(diào)和人員建設促進了內(nèi)部人員流動，為基層吸引、培養(yǎng)和保留住了人才，下級醫(yī)療機構至上級醫(yī)療機構進修培訓人數(shù)增加，上級醫(yī)療機構下派醫(yī)務人員增加，技術指導也增加，如鎮(zhèn)江市選派副高以上職稱的醫(yī)院專家擔任定點社區(qū)首席健康顧問，負責社區(qū)的業(yè)務指導、質(zhì)量監(jiān)督和雙向轉(zhuǎn)診工作。[22, 29, 38]二是上海、鎮(zhèn)江和武漢實施了以醫(yī)聯(lián)體為單位的支付方式改革，并改變相應報銷政策，基于總額預付的支付方式改革促進了各級醫(yī)療機構醫(yī)保資金的有效使用，分級報銷政策和首診優(yōu)惠政策也引導了居民合理就醫(yī)。[29, 33, 38]三是四地通過統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)，配備人力支持，輔以醫(yī)保推動，共享設備和信息等措施，使基層首診和雙向轉(zhuǎn)診人次數(shù)增多，初步形成了區(qū)域內(nèi)分級診療的就醫(yī)格局，且成員機構創(chuàng)新了服務模式，雙向轉(zhuǎn)診是醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮整體功能的表現(xiàn)之一。[22, 29-30, 37- 38, 40-43]四是四地通過共享設備，檢驗/檢查結果互認，建立內(nèi)部通用的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了規(guī)模經(jīng)濟。

4 醫(yī)聯(lián)體面臨的挑戰(zhàn)及建議

4.1 分工協(xié)作模式及治理結構的可持續(xù)性

資產(chǎn)整合型醫(yī)聯(lián)體是責任和利益緊密關聯(lián)的共同體，但囿于層級管理分割的體制，其成立需克服多方阻力。[22]技術管理協(xié)議合作型醫(yī)聯(lián)體成立較易，但若無適當?shù)闹卫斫Y構、管理機制、利益分配機制等，將影響資源的共享和統(tǒng)一管理，最終可能流于形式。[3, 17, 38, 44]如某調(diào)查顯示，上級醫(yī)院對幫扶的社區(qū)沒有考核權和人事管理權，只是單方面的提供幫助。[45]而在武漢直管式的五院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，由于直管提升了社區(qū)能力，個別社區(qū)產(chǎn)生了單干的想法，市五院有“教會徒弟競爭師傅”的顧慮。[22]

為了使醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展，需要政府的支持和建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部治理機制。第一，政府的制度安排、合理引導和財政支持是保障醫(yī)聯(lián)體順利開展的重要保障。[35, 43]首先，政府應有制度安排及相應的監(jiān)督和評價機制。改善層級管理體制，完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等制度，建立健全內(nèi)部協(xié)作制度和獎懲機制，并將協(xié)作情況納入各負責人的考核體系。[43, 46-49]其次，各地政府應結合區(qū)域?qū)嶋H情況合理引導，統(tǒng)籌組建適當?shù)尼t(yī)聯(lián)體形式，醫(yī)療機構間關系比較簡單的首選資產(chǎn)整合型醫(yī)聯(lián)體，比較復雜的實行協(xié)議合作，并協(xié)調(diào)成員機構的利益訴求，建立醫(yī)聯(lián)體間良性競爭的環(huán)境。[3, 17, 22, 43, 47-48]有調(diào)查顯示，北京朝陽醫(yī)院希望診療疑難病例，愿意將常見多發(fā)病患者分給成員機構，內(nèi)部有一致的利益訴求。[22]同時，任何改革或是創(chuàng)新都需要政府給予財政支持。第二，醫(yī)聯(lián)體需要建立合適的治理機制。在醫(yī)聯(lián)體層面建立理事會形式的法人治理結構，負責重大事項的決策，有利于醫(yī)聯(lián)體的有序運轉(zhuǎn)。[14, 16-17]

4.2 人力對接及激勵措施

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過整合加強了人員流動，尤其是下派人力增多。但是部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)出現(xiàn)了下派的人力不恰當及積極性缺失的情況。首先，上級醫(yī)院工作繁重，更偏向于下派普通醫(yī)務人員，且下派的專科醫(yī)生不一定適合社區(qū)全科醫(yī)療的需要。[45]其次，由于政府和醫(yī)聯(lián)體對下派醫(yī)務人員的激勵有限，如鎮(zhèn)江市僅給予非晉升職稱的醫(yī)生補貼，以及以預防保健、常見病為主的社區(qū)衛(wèi)生工作對于下派醫(yī)務人員技術提升和科研教學工作幫助不大，使醫(yī)生下派至基層的積極性缺失。[29, 45-46]

為了推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人力資源的整合，需要使醫(yī)院與基層人才合理對接，并加強激勵。首先，通過取消編制或推動多點執(zhí)業(yè)等方式加強內(nèi)部人力流動，以及完善培訓機制，使上下級醫(yī)療機構的醫(yī)生在處理疾病時有連續(xù)性，為基層提供合適的人才。[14]其次，采取經(jīng)濟和非經(jīng)濟激勵相結合的辦法，在經(jīng)濟激勵方面落實補貼，完善薪酬制度，制定科學化的績效考評體系，使個人薪資與醫(yī)聯(lián)體整體業(yè)績掛鉤，同時采取非經(jīng)濟激勵措施，如榮譽評價制度等，激發(fā)醫(yī)務人員積極性。[17, 46]

4.3 醫(yī)保對醫(yī)療機構和參?；颊叩囊龑?/p>

在多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，醫(yī)保仍為各成員機構單獨支付，不能體現(xiàn)共贏的利益分配機制，而這正是醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的保證。[50]此外，醫(yī)保對患者的引導不足。首先是報銷時監(jiān)督不力，使居民基層首診和雙向轉(zhuǎn)診流于形式。[45-46]其次，報銷政策引導居民合理就醫(yī)的作用有限，如鎮(zhèn)江市統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險參?；颊邿o需轉(zhuǎn)診單，醫(yī)院和社區(qū)報銷比例差別不大。[45, 51]

為了發(fā)揮醫(yī)保對成員機構和居民的引導作用，應考慮醫(yī)保、醫(yī)聯(lián)體、參保居民三者間的互相關聯(lián)。第一，推動以醫(yī)聯(lián)體為單位的醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保按照服務人群的數(shù)量，實行“總額預算+按服務量付費+按人頭付費+其他”的組合支付方式，倡導并完善醫(yī)保談判協(xié)商機制，醫(yī)聯(lián)體在信息化的基礎上按事先確定的協(xié)議分配收入。[4, 37, 47]第二，完善醫(yī)保報銷政策，加強監(jiān)督，引導居民合理就醫(yī)。制定基層首診、雙向轉(zhuǎn)診患者相應的報銷政策，尤其要注意起付線問題。[3, 45, 48]第三，建立居民和醫(yī)聯(lián)體的契約關系?？傤~預算下實行按簽約人頭付費，激勵醫(yī)聯(lián)體以居民的健康為中心，而居民若對某一醫(yī)聯(lián)體不滿意，再簽約時可以更換醫(yī)聯(lián)體，同時醫(yī)保資金隨著人頭走，從而提高整體服務質(zhì)量。[32, 47, 49]

4.4 雙向轉(zhuǎn)診及其配套措施

雙向轉(zhuǎn)診難，尤其是下轉(zhuǎn)難。首先，雙向轉(zhuǎn)診制度有待完善。對于應下轉(zhuǎn)患者的指征、重點病種和轉(zhuǎn)診規(guī)范不明確，且缺乏監(jiān)督和追責措施。[49]其次，社區(qū)藥品種類缺乏是影響醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務連續(xù)性的首要原因。[41]基本藥物制度實施以來，由于不同級別醫(yī)療機構間藥品目錄的差異，下轉(zhuǎn)患者用藥無法連續(xù)。[45, 51]第三，社區(qū)床位少使一些仍需住院的患者不能在社區(qū)進行康復。[41]第四，雙向轉(zhuǎn)診政策宣傳不到位也是居民不愿意去基層就診的原因之一。[52]

為了完善雙向轉(zhuǎn)診制度，需要構建可操作性的轉(zhuǎn)診程序，加強監(jiān)督管理，落實追責措施，輔以醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)[46, 49, 51]；保障轉(zhuǎn)診病人用藥的連續(xù)性，完善藥品供應[41]；同時，社區(qū)應保持一定的開設床位數(shù)，并鼓勵和支持家庭病床的建設。同時，還應加強宣傳，增加居民對醫(yī)聯(lián)體及相關政策的了解。

4.5 信息系統(tǒng)建設

目前各醫(yī)聯(lián)體信息系統(tǒng)僅限于輔助提供醫(yī)療服務，如健康檔案、遠程醫(yī)療，而在內(nèi)部精細化管理和健康產(chǎn)出衡量等方面的功能仍有待開發(fā)。且醫(yī)聯(lián)體間、醫(yī)聯(lián)體與其他機構(如疾控)間互通互聯(lián)的信息網(wǎng)建設仍有待加強。

為了充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的功能，應加大人力和財政的投入，開發(fā)并完善信息系統(tǒng)用于管理、財務和健康產(chǎn)出衡量等方面的功能，提供從服務到?jīng)Q策的保障作用。[4]信息化建設需要政府統(tǒng)籌規(guī)劃，建立區(qū)域信息平臺，統(tǒng)一標準，整合醫(yī)防信息，為實現(xiàn)區(qū)域的整體信息化搭建良好的基礎。[45]

4.6 醫(yī)聯(lián)體研究的不足及進一步研究建議

在研究對象方面，現(xiàn)有研究多集中于城市，對縣級介紹較少。在研究內(nèi)容方面，對醫(yī)聯(lián)體實施效果系統(tǒng)的定量評價欠缺。根據(jù)構建醫(yī)聯(lián)體的目的，效果評價應從體系效果和人群效果兩個維度構建評價指標體系。體系效果體現(xiàn)在效率、質(zhì)量、公平和可持續(xù)性等方面；人群效果體現(xiàn)在滿意度、健康和風險分攤等方面。要加大對醫(yī)聯(lián)體研究的力度和及時性，為政策的制定提供循證依據(jù)。

本文通過文獻綜述的方法，梳理了北京、上海、鎮(zhèn)江和武漢四地醫(yī)聯(lián)體的五個整合機制，即組織及管理機制、人員建設機制、利益分配機制、服務連續(xù)性機制和資源共享機制，評價了其實施效果，探討了其面臨的挑戰(zhàn)，并提出了相應的建議。醫(yī)聯(lián)體是建立區(qū)域內(nèi)分級診療就醫(yī)格局的方式之一，提出一個普適的醫(yī)聯(lián)體整合機制仍需要更多的研究和實踐，尤其是系統(tǒng)的定量評價研究，從而總結各醫(yī)聯(lián)體機制構建中的優(yōu)缺點。

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(編輯 趙曉娟)

The development and practice of integrated healthcare in China

LIANGSi-yuan，HELi，SONGSu-hang，JINYin-zi，YUANBei-bei,MENGQing-yue

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

Recently, the country actively explores the pattern of an integrated healthcare which enables the association among hospitals of different levels, aimed to achieve maximum utilization of medical resources and lead a reasonable distribution of the patients. By reviewing the practices related to the integration of healthcare in Beijing, Shanghai, Zhenjiang and Wuhan city, this paper sums up in five typical mechanisms, i.e. organization and management mechanism, human resource management mechanism, interest distribution mechanism, service continuity and resources sharing mechanism. The effects of these practices were analyzed and the faced challenges were discussed. The following points were made clear during analysis and discussion: the sustainability of the collaboration mode and organization structure, human resource supports and incentive methods, health insurance guidance for hospitals and patients, two-way referral system and supporting measures, and building of information system. Then we put forward some suggestions, hoping to offer some references to the establishment of integrated healthcare in other regions.

Integrated healthcare; Integration; Two-way referral system; Tiered health care system

國家自然科學基金青年科學基金項目(71403008)

梁思園，女(1993年—)，博士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟與政策。E-mail：liangsiyuanjy@163.com

何莉。E-mail：aprilhelly@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.008

2015-12-18

2016-04-01