楊 婷 王 芳 衡 馳 呂劍楠 宋秋霞 丁 雪 陳永超 宋 莉 劉 穎

1.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100730 2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 3.國家衛(wèi)生計生委婦幼健康服務司 北京 100191

婚前保健服務對出生缺陷的影響研究
——以廣西為例

楊 婷1,2王 芳2衡 馳1,2呂劍楠1,2宋秋霞1,2丁 雪2陳永超2宋 莉3劉 穎3

1.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100730 2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 3.國家衛(wèi)生計生委婦幼健康服務司 北京 100191

目的:以廣西為例探討婚前保健服務對出生缺陷發(fā)生的影響，為推動婚檢工作提供參考。方法：收集廣西2000—2014年婚檢率、出生缺陷發(fā)生率等相關數(shù)據(jù)，利用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行描述性分析、等級相關分析和時間序列協(xié)相關分析。結果：隨著婚檢率的升高，出生缺陷發(fā)生率及神經(jīng)管畸形、總唇裂、胎兒水腫綜合征發(fā)生率降低?；闄z具有后繼效應，即婚檢率越高，次年的先天性心臟病、神經(jīng)管畸形發(fā)生率越低。結論：婚檢與出生缺陷發(fā)生密切相關，對提高出生人口素質有重要作用，應重視與加強婚檢工作，以改善擬婚人群健康狀況，減少出生缺陷的發(fā)生。

婚前保健服務； 出生缺陷； 影響

出生缺陷是指出生時就存在的人類胚胎(胎兒)在結構和功能(代謝)方面的異常[1]，艾滋病、梅毒、乙肝及地中海貧血(以下簡稱“地貧”)等傳染性疾病和遺傳性疾病均可導致出生缺陷的發(fā)生[2]，是中國乃至國際社會普遍關注的公共衛(wèi)生問題[3-4]。目前出生缺陷三級預防措施包括孕前防范、孕期保健及產(chǎn)前診斷、新生兒篩查及干預等，其中婚前保健(以下簡稱“婚檢”)是孕前防范的重要組成部分，為出生缺陷的第一道防線，包括婚前醫(yī)學檢查、婚前衛(wèi)生指導和婚前衛(wèi)生咨詢等服務。[5]

自1994年《中華人民共和國母嬰保健法》將婚檢作為我國生殖保健工作不可或缺的一部分[6]，我國婚檢率逐步升高，2002年全國婚檢率達68.0%[7]。2003年10月，新修訂的《婚姻登記條例》規(guī)定婚檢不再是婚姻登記的必備條件，全國婚檢率驟降[8]，2005年僅為2.9%[9]。為提升婚檢率，國家和地方層面采取相應措施，優(yōu)化服務質量，開展免費婚檢。[10-11]2013年我國婚檢率達52.9%[9]，但整體水平仍然較低，且各地發(fā)展不平衡，使傳染病防控、出生缺陷預防面臨挑戰(zhàn)。伴隨著婚檢率的普遍下降，出生缺陷發(fā)生率由2002年的11.12‰上升至2004年的12.84‰，2008年后婚檢率有所上升，各地出生缺陷發(fā)生率也呈現(xiàn)下降趨勢。[12]關于出生缺陷的控制是否與婚檢相關，目前學者觀點不一。大部分認為婚檢率的下降是出生缺陷發(fā)生率上升的重要影響因素之一，婚檢不僅能夠有效預防傳染性疾病(尤其是性傳播疾病)，而且能夠對遺傳性疾病及高危因素進行篩查和評估，對婦女孕前、孕產(chǎn)期保健行為進行指導，從而有效預防出生缺陷[13-16]，甚至有遺傳學專家預測“零婚檢”現(xiàn)象將使出生缺陷發(fā)生率上升80%[17]。但也有學者提出婚檢與出生缺陷之間無明顯關系。[18]

作為地貧高發(fā)地區(qū)，廣西將地中海貧血作為重點防控疾病，并且從婚檢著手，一方面將其作為婚檢的基本檢測項目，另一方面也積極探索和推廣免費婚育綜合服務模式，為居民提供便捷服務，使婚檢覆蓋到幾乎所有的結婚對象，不僅從起始環(huán)節(jié)就進行地貧高危因素的篩查，同時對檢測陽性的夫婦進行跟蹤服務，開展產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，使干預措施有很強的針對性，加上有較為可靠、質量較高的數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，為進一步觀察效果奠定了很好的基礎。本研究以廣西為例，對其2000—2014年婚檢及出生缺陷相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，深入探討婚檢與出生缺陷發(fā)生之間的關系，為進一步完善我國婚檢制度提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集廣西2000—2014年婚檢及出生缺陷等相關數(shù)據(jù)。其中婚檢相關數(shù)據(jù)來自國家婦幼衛(wèi)生年度報表，主要包括歷年婚檢人數(shù)和比例、疾病檢出人數(shù)和比例。出生缺陷相關數(shù)據(jù)來自全國出生缺陷監(jiān)測數(shù)據(jù)，主要包括歷年出生缺陷發(fā)生率、先天性心臟病發(fā)生率、神經(jīng)管畸形發(fā)生率以及前五位出生缺陷疾病。

1.2 研究方法

利用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，主要采用描述性分析、等級相關性分析和時間序列相關性分析，研究婚檢與出生缺陷發(fā)生之間的關系。等級相關分析揭示同一時期(橫斷面)內(nèi)變量之間的相關關系。協(xié)相關分析用來說明同一時期(橫斷面)內(nèi)和不同時期變量之間的相關關系。

2 結果

2.1 婚檢情況

2000—2002年，廣西婚檢率呈逐年上升趨勢，由45.7%上升至56.4%。自2003年婚檢實行自愿原則后，婚檢率大幅度下降，2004年低于2.0%，隨后幾年內(nèi)在10%以下水平波動，2010年后婚檢率大幅度提升，達90%以上。檢出疾病方面，主要以指定傳染病、生殖系統(tǒng)疾病和內(nèi)科疾病為主，如2014年指定傳染病、生殖系統(tǒng)疾病和內(nèi)科疾病的檢出率分別為0.80%、3.47%和3.04%；同時及時檢出嚴重遺傳病(0.02%)和精神病(0.04%)(表1)。

2.2 出生缺陷發(fā)生情況

2000—2004年，出生缺陷發(fā)生率呈逐年上升趨勢，2004—2009年有一定幅度的波動，但自2009年起，出生缺陷發(fā)生率開始逐年大幅度下降，至2014年已控制在104.00/萬的水平。近10年來，廣西常見的出生缺陷有胎兒水腫綜合征、多指(趾)、總唇裂、外耳其他畸形、先心病以及馬蹄內(nèi)翻足等。其中胎兒水腫綜合征在2005—2006年居于出生缺陷排序第1位，在近三年中居于第4位(表2)。

表1 2000—2014年廣西婚檢疾病檢出情況(%)

表2 2005—2014年廣西前五位出生缺陷排序

2.3 婚檢率與出生缺陷發(fā)生率的關系

2.3.1 直觀圖分析

直觀圖分析發(fā)現(xiàn)，隨婚檢率的上升，出生缺陷發(fā)生率呈下降趨勢。2003年國家實行自愿婚檢后，婚檢率急劇下降并持續(xù)在較低水平，2010年實行免費婚檢并推廣婚育綜合服務模式后，其婚檢率呈現(xiàn)大幅上升趨勢并維持在較高水平。同時，2003年后出生缺陷發(fā)生率上升并維持在較高水平波動，2010年呈現(xiàn)大幅下降，后一直持續(xù)在較低水平(圖1)。

圖1 2000—2014年廣西婚檢率和出生缺陷發(fā)生率關系圖

2.3.2 等級相關分析

由于本研究主要收集婚檢率、出生缺陷發(fā)生率以及先天性心臟病、神經(jīng)管畸形、胎兒水腫綜合征、總唇裂發(fā)生率等數(shù)據(jù)，因此分析主要集中于婚檢率與上述幾種出生缺陷發(fā)生率之間的關系。

婚檢率與胎兒水腫綜合征發(fā)生率、神經(jīng)管畸形發(fā)生率的等級相關系數(shù)分別為-0.939和-0.952，有統(tǒng)計學意義，屬于高度負相關，即婚檢率越高，胎兒水腫綜合征發(fā)生率、神經(jīng)管畸形發(fā)生率越低。婚檢率與出生缺陷發(fā)生率、總唇裂發(fā)生率的等級相關系數(shù)分別為-0.745、-0.758，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明婚檢與出生缺陷發(fā)生之間存在中度負相關，婚檢率越高，出生缺陷發(fā)生率、總唇裂發(fā)生率越低(表3)。

表3 廣西婚檢率與不同出生缺陷發(fā)生率的等級相關系數(shù)

注：*表示P<0.05。

2.3.3 協(xié)相關性分析

疾病發(fā)生率與前一年婚檢率的協(xié)相關分析結果顯示，先天性心臟病、神經(jīng)管畸形發(fā)生率與婚檢率均存在中度負相關，協(xié)相關系數(shù)分別為-0.763和-0.747，且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即婚檢率越高，次年的先天性心臟病、神經(jīng)管畸形發(fā)生率均越低。

表4 廣西出生缺陷發(fā)生率與同年/前一年婚檢率的協(xié)相關系數(shù)

注：*表示P<0.05。

3 討論

3.1 婚檢率的變化與婚檢政策密切相關

婚檢政策的調整和婚檢率密切相關，有調查顯示，自我國實行婚檢自愿原則，婚檢率大幅下降，導致平均產(chǎn)前檢查次數(shù)減少、初次產(chǎn)前檢查孕周推遲等現(xiàn)象，使妊娠貧血等妊娠期合并癥發(fā)現(xiàn)的時間推遲，增加了圍產(chǎn)兒死亡的危險性。[19]針對婚檢率急劇下降和地貧防控的嚴峻形勢，廣西堅守“婚前醫(yī)學檢查、孕前優(yōu)生健康檢查、產(chǎn)前篩查和新生兒疾病篩查”出生缺陷防治四道防線，從制度設計、工作開展、服務提供和監(jiān)管等方面不斷完善婚檢工作，建立了完善的出生缺陷預防服務體系和以婚檢為關口的地貧防控長效機制。

自2010年推廣“婚育綜合服務”模式以來，廣西已建立覆蓋全區(qū)的93個婚育綜合服務中心，提供新型婚育綜合服務，以婚檢為契機，初步篩選地貧患者及基因攜帶者，同時開展婚前保健、孕產(chǎn)期保健及兒童保健工作，不僅改善硬件設施，優(yōu)化服務流程，整合資源，還加強人員業(yè)務培訓，通過溫馨、人性化的優(yōu)質服務，增強免費婚檢的吸引力。由于婚檢發(fā)揮一級預防的效果明顯，使預防出生缺陷的關口有效前移，自治區(qū)政府逐步加強了相關項目的執(zhí)行，如實施母嬰健康“一免二補”幸福工程(免費婚檢、農(nóng)村孕婦產(chǎn)前篩查和新生兒疾病篩查補助)和廣西地中海貧血防治計劃、健康惠民工程等，同時制定相應的篩查與診斷技術規(guī)范，在全區(qū)范圍內(nèi)整體有序、有效推進以地貧為首的出生缺陷防控工作。

3.2 婚檢率和出生缺陷發(fā)生率之間密切相關

本研究發(fā)現(xiàn)，婚檢率的增高對于出生缺陷發(fā)生率以及神經(jīng)管畸形、總唇裂、胎兒水腫綜合征發(fā)生率的降低有重要作用，并具有后繼效應，能夠影響次年的先天性心臟病、神經(jīng)管畸形發(fā)生率。這與目前大部分學者的研究結果一致，如對1998—2007年全國的婚檢率及出生缺陷發(fā)生率Pearson相關分析，結果顯示二者呈負相關[20]；國家衛(wèi)計委和北京大學的研究發(fā)現(xiàn)，1996—2008年我國婚檢率和出生缺陷發(fā)生率、先天性心臟病發(fā)生率存在中等強度負相關，同時婚檢有即時效應和后繼效應。山東、廣西等地區(qū)數(shù)據(jù)也提示提高婚檢率有助于出生缺陷的降低。[21-24]數(shù)據(jù)分析結果在一定程度上證明了婚檢已成為落實出生缺陷一級和二級預防的有效手段，在出生缺陷防控中具有重要作用。

3.3 婚檢是出生缺陷一級防控的重要環(huán)節(jié)

出生缺陷疾病種類繁多、致病原因復雜，主要包括遺傳因素、環(huán)境因素(如物理、化學、生物因素)以及其他因素(如生活習慣、孕齡、孕次和職業(yè)經(jīng)濟狀況)等，往往需要采取綜合干預措施方顯成效。[25]為實現(xiàn)“降低出生缺陷發(fā)生率，同時改善出生缺陷兒生活質量”的目標，WHO推薦實施三級預防綜合干預，其中婚檢和孕前保健是重要的一級預防措施。[26]婚檢將防控出生缺陷的關口更加前移，孕前保健則是婚檢的延續(xù)和孕產(chǎn)期保健的前移，兩者發(fā)揮協(xié)同作用，共同筑牢出生缺陷一級防線。[27]

眾所周知，地貧是導致胎兒水腫綜合征發(fā)生的重要原因，而地貧的篩查方法簡便易行，不僅在婚前就可以篩查出是否為基因攜帶者，懷孕后還可以通過產(chǎn)前篩查和診斷及早發(fā)現(xiàn)胎兒水腫綜合征患兒，從而減少其發(fā)生，成本效果和成本效益佳。實踐證明，廣西以地貧為切入點，采取綜合措施加強婚檢工作，推廣“婚育綜合服務”模式，將婚前保健和孕前保健、孕產(chǎn)期保健等相關服務緊密結合，取得了良好效果。數(shù)據(jù)顯示，2005—2006年廣西胎兒水腫綜合征在出生缺陷順位中位列第一，2010年全區(qū)將地貧篩查納入婚檢檢測項目，2013年已有614.8萬人在婚檢和孕檢時進行地貧、唐氏綜合征和神經(jīng)管缺陷的篩查，26.6萬的地貧初篩陽性者進行了地貧基因診斷，2.1萬名孕婦進行了地貧產(chǎn)前診斷，出生缺陷總發(fā)生率從2009年的20.64‰逐漸下降至2014年的10.46‰，地貧引起的出生缺陷發(fā)生率從首位降至第四位，共累計減少出生缺陷患兒3.3萬多名，明顯減輕了社會和家庭經(jīng)濟負擔。

由于本研究僅對廣西一個地區(qū)進行了分析，分析結果并不能代表全國整體情況，婚檢率對出生缺陷發(fā)生率的影響程度還需進一步深入探討和研究。從廣西的分析結果看，我們認為婚檢與出生缺陷防控效果密切相關，是控制出生缺陷的第一道防線，對提高出生人口素質有重要作用，應高度重視并加強婚檢工作，提高生殖健康水平和人口素質。

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(編輯 趙曉娟)

Effects of premarital healthcare services on birth defects: A case study of Guangxi province

YANGTing1,2,WANGFang2,HENGChi1,2,LVJian-nan1,2,SONGQiu-xia1,2,DINGXue2,CHENYong-chao2,SONGLi3,LIUYing3

1.PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730,China2.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020,China3.DepartmentofmaternalandChildHealth,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100191,China

Objective: To discuss the effects of premarital health care services on birth defects in order to provide some references for promoting the premarital policy. Methods: The rate of premarital healthcare and the incidence of birth defects and other relevant data during the period from 2000 to 2014 were collected in Guangxi province using SPSS18.0 statistical software to carry out descriptive analysis, rank correlation analysis and time series analysis of the relevant collected data. Results: With the increase in premarital healthcare rate, the incidence of birth defects, neural tube defects, cleft lip and fetal edema syndrome decreased. Having a premarital subsequent effect, the higher the premarital healthcare rate, the lower of the incidence of the congenital heart disease and neural tube defects in the next year. Conclusion: The premarital healthcare services play an important role in reduction of birth defects and people’s health quality improvement. As a suggestion, more attention should be paid to premarital healthcare services and strengthen them, intended to improve people’s health and reduce birth defects incidence.

Premarital healthcare services; Birth defects; Effect

2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托重點項目

楊婷，女(1988年—)，碩士研究生，主要研究方向為公共衛(wèi)生政策、婦幼健康。 E-mail：yang.ting@imicams.ac.cn

王芳。E-mail：wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.002

2015-11-04

2016-02-26