姚 彌，齊建光，周國(guó)鵬，胡 琳，董愛梅，孫 薇，遲春花

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·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

英國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中工作場(chǎng)所評(píng)估與電子檔案介紹及其對(duì)我國(guó)的啟示

姚 彌，齊建光，周國(guó)鵬，胡 琳，董愛梅，孫 薇，遲春花

英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCGP)對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)的考核包括實(shí)踐知識(shí)考試(AKT)、臨床技能考試(CSA)及工作場(chǎng)所評(píng)估(WPBA)3部分，其中WPBA在我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中相對(duì)欠缺。WPBA要求全科醫(yī)生具備13項(xiàng)核心崗位勝任力，共有6套評(píng)估工具，分別覆蓋了不同能力領(lǐng)域。RCGP網(wǎng)站下的電子檔案是WPBA的電子記錄系統(tǒng)，主要包括全科培訓(xùn)生的反思日志和個(gè)人成長(zhǎng)計(jì)劃、6套評(píng)估工具。本文重點(diǎn)介紹了英國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的WPBA及電子檔案，并結(jié)合我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)狀，為改善當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)評(píng)價(jià)和考核體系提出建議。

全科醫(yī)學(xué)；培訓(xùn)；工作場(chǎng)所評(píng)估；核心崗位勝任力；電子檔案；英國(guó)

姚彌，齊建光，周國(guó)鵬，等.英國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中工作場(chǎng)所評(píng)估與電子檔案介紹及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(31)：3845-3849.[www.chinagp.net]

YAO M,QI J G,ZHOU G P,et al.Workplace-based assessment and trainee ePortfolio in UK general practice training and its revelation to China[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3845-3849.

半個(gè)多世紀(jì)以來，英國(guó)全科醫(yī)生在初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用，是醫(yī)療衛(wèi)生體系的中流砥柱[1]。英國(guó)高質(zhì)量全科醫(yī)生隊(duì)伍的形成有賴于全面的培養(yǎng)體系和嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，其中英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)(Royal College of General Practitioners，RCGP)是全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的主要制定機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)生需要通過RCGP的考試獲得證書后才可以最終執(zhí)業(yè)[2]。RCGP的考試包括3個(gè)必要部分，即實(shí)踐知識(shí)考試(AKT)、臨床技能考試(CSA)及工作場(chǎng)所評(píng)估(WPBA)。前兩種考核體系相當(dāng)于我國(guó)目前部分地區(qū)實(shí)行的全科醫(yī)學(xué)一階段結(jié)業(yè)考試(知識(shí)筆試和技能考試)，而后一種考核體系在我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中相對(duì)欠缺。WPBA旨在應(yīng)用不同且有效的評(píng)估工具，以確保覆蓋全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中大綱規(guī)定的核心崗位勝任力，包括知識(shí)、技能及培訓(xùn)生的行為態(tài)度[3]。在RCGP網(wǎng)站下的電子檔案(trainee ePortfolio)是WPBA的電子記錄系統(tǒng)，包括多種促進(jìn)自我學(xué)習(xí)的方式，同時(shí)方便RCGP和全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)老師對(duì)培訓(xùn)生的管理[3]。本研究者有幸在英國(guó)伯明翰大學(xué)及其全科教學(xué)診所學(xué)習(xí)，期間接觸到英國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的WPBA及電子檔案，認(rèn)為其對(duì)改進(jìn)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的考核和評(píng)價(jià)系統(tǒng)具有一定借鑒意義，故對(duì)其進(jìn)行詳述。

1 WPBA

工作場(chǎng)所指醫(yī)院或全科診所，英國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生在醫(yī)院和全科診所輪轉(zhuǎn)期間均要進(jìn)行該項(xiàng)考核。WPBA主要為形成性評(píng)價(jià)(formative evaluation)，與總結(jié)性評(píng)價(jià)(summative evaluation)不同，其主要是由帶教老師在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生輪轉(zhuǎn)過程中，通過收集相關(guān)評(píng)估數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)生的不足，并進(jìn)行分析和反饋，以促使其主動(dòng)改進(jìn)[3-4]。而所有的形成性評(píng)價(jià)工具均以培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生能力為基礎(chǔ)。

1.1 WPBA的核心崗位勝任力 WPBA涵蓋了RCGP全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)大綱中要求全科醫(yī)生必須具備的13項(xiàng)核心崗位勝任力[5]。該13項(xiàng)勝任力分別為：(1)溝通和問診技巧。包括與患者的溝通及問診技巧的使用，問診技巧主要為英國(guó)全科醫(yī)生接診過程中需掌握的5個(gè)方面，即發(fā)現(xiàn)患者就診原因、確定臨床問題、向患者解釋問題、解決患者問題及充分利用問診時(shí)間和相應(yīng)資源。(2)整體考慮。包括醫(yī)生在接診過程中對(duì)患者身體、心理、社會(huì)-經(jīng)濟(jì)及文化水平等背景的感受及思考。(3)數(shù)據(jù)收集及判讀。包括數(shù)據(jù)的收集、使用及醫(yī)生對(duì)數(shù)據(jù)的判讀，這些數(shù)據(jù)主要用于臨床判斷及檢驗(yàn)、檢查的選擇。(4)做出診斷或決定。包括有意識(shí)、有邏輯地做出臨床判斷。(5)臨床管理。包括對(duì)初級(jí)醫(yī)療中常見病的認(rèn)識(shí)和管理。(6)處理復(fù)雜臨床問題。涉及的不再是處理直截了當(dāng)?shù)募膊栴}，而是對(duì)共病、臨床不確定性及風(fēng)險(xiǎn)的管理和解決等。(7)組織、管理及領(lǐng)導(dǎo)能力。主要包括對(duì)衛(wèi)生體系和所在全科診所的了解、在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中角色和任務(wù)分配以及領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)。(8)團(tuán)隊(duì)合作。包括在診療中確保與其他醫(yī)生(同事和專科醫(yī)生)的有效合作，如信息分享。(9)社區(qū)導(dǎo)向。包括基于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)人群的健康管理和社會(huì)支持。(10)保持高質(zhì)量醫(yī)療水準(zhǔn)，學(xué)習(xí)和帶教。包括保持高質(zhì)量的醫(yī)療水準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人及他人的有效、持續(xù)職業(yè)發(fā)展。(11)注重倫理。包括倫理道德、誠(chéng)信及對(duì)不同類型患者的尊重。(12)身心健康適于執(zhí)業(yè)。包括醫(yī)生對(duì)自身或他人表現(xiàn)、行為及健康問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，而這些健康問題可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生臨床風(fēng)險(xiǎn)。(13)實(shí)驗(yàn)室檢查及操作技能。包括實(shí)驗(yàn)室檢查和操作技巧。

1.2 WPBA的評(píng)估工具 WPBA共包含6套評(píng)估工具，在不同的輪轉(zhuǎn)地點(diǎn)和時(shí)間，由不同的評(píng)估者應(yīng)用不同的工具對(duì)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終成績(jī)與區(qū)域或全國(guó)整體水平進(jìn)行比較。

1.2.1 360度評(píng)估(multi-source feedback，MSF) 由培訓(xùn)生的同事對(duì)其臨床輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)和執(zhí)業(yè)行為態(tài)度進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。其中，在醫(yī)院?？戚嗈D(zhuǎn)時(shí)由5名不同職位的臨床醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，在全科診所輪轉(zhuǎn)時(shí)由5名全科醫(yī)生和5名非臨床人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)者的選擇由培訓(xùn)生自己決定，但需要告知其帶教老師。主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括與患者溝通、臨床診治、與同事相處、自我學(xué)習(xí)、向他人學(xué)習(xí)及自我時(shí)間管理等多個(gè)方面，評(píng)價(jià)等級(jí)包括差、不盡人意、一般、好、很好、非常好、出色共7個(gè)等級(jí)。同時(shí)，評(píng)價(jià)者還需對(duì)培訓(xùn)生進(jìn)行評(píng)論，并指出其培訓(xùn)亮點(diǎn)部分(值得表揚(yáng)的方面)和有待提升部分，所有評(píng)論均要求評(píng)價(jià)者盡可能的舉例說明。全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生每年至少要進(jìn)行2次MSF，每次評(píng)價(jià)結(jié)束后由帶教老師和培訓(xùn)生即刻約定時(shí)間進(jìn)行討論，并針對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋，以幫助學(xué)生改進(jìn)。

1.2.2 患者滿意度調(diào)查問卷(patient satisfaction questionnaire，PSQ) 該問卷旨在收集患者對(duì)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生的反饋，主要針對(duì)培訓(xùn)生在全科診所接診過程中對(duì)患者的同情心和醫(yī)患關(guān)系建立技巧等[7]。問卷和解釋信件由全科診所的接待人員連續(xù)發(fā)放給某一時(shí)間段內(nèi)就診的患者(非主觀篩選)，最低份數(shù)為40份。問卷共包括11個(gè)條目(包括1個(gè)總結(jié)性評(píng)價(jià)條目)，主要內(nèi)容為從患者角度衡量培訓(xùn)生的接診過程，如“醫(yī)生讓您覺得很輕松…(對(duì)您友好、熱情，尊重，不冷淡，不粗魯)”“您可以訴說自己的情況…(醫(yī)生給您充分的時(shí)間用自己的方式描述病情，沒有受到打擾或者轉(zhuǎn)移)”“醫(yī)生完全了解您的擔(dān)憂…(醫(yī)生談到他有完全理解您，沒有忽視或推脫任何事情)”“醫(yī)生解釋事情非常清楚…(全面回答您的問題，解釋清楚，向您給出正確的信息而不是模糊的)”“醫(yī)生為您制定了一套計(jì)劃…(和您談如何選擇，也允許您談自己的想法，沒有忽視您的觀點(diǎn))”，評(píng)價(jià)等級(jí)包括差、不盡人意、一般、好、很好、非常好、出色共7個(gè)等級(jí)。最終匿名給出各條目的中位得分、最高分及最低分，然后由帶教老師和培訓(xùn)生共同討論和反饋。

1.2.3 問診觀察工具評(píng)分表(consultation observation tool，COT) 由帶教老師根據(jù)培訓(xùn)生在全科診所的接診過程(直接觀摩或錄像)做出評(píng)價(jià)[8]。接診病例或錄像由培訓(xùn)生自己選擇，但至少要涉及兒童、老年人、精神衛(wèi)生等方面的病例。越復(fù)雜的接診病例越能收集到更多證據(jù)并體現(xiàn)出培訓(xùn)生能力，且選擇的病例可以為不同情境下的，如家訪。所有病例的選擇均需要通過患者的知情同意。在選擇接診病例時(shí)，培訓(xùn)生可能會(huì)傾向于選擇自身表現(xiàn)較好的病例，這并不是問題，因?yàn)橛心芰^(qū)分表現(xiàn)好或壞的接診病例也是其自身職業(yè)能力提高的表現(xiàn)。主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括13個(gè)方面，如鼓勵(lì)患者積極說話或提供更多信息、試圖了解患者對(duì)健康的認(rèn)知、做出合理診斷、采用恰當(dāng)語言解釋問題，試圖確認(rèn)患者是否可以理解病情，給予患者參與重要決定的機(jī)會(huì)、給出明確隨診或復(fù)診條件和時(shí)間。由帶教老師根據(jù)培訓(xùn)生的接診情況進(jìn)行打分，各方面均采用4等級(jí)評(píng)分法，包括證據(jù)不足、需要改善、能夠勝任及優(yōu)秀。最終由帶教老師對(duì)培訓(xùn)生進(jìn)行總體權(quán)衡和評(píng)估，并向其提交正式反饋及日后改善意見。在培訓(xùn)的前2年，培訓(xùn)生每年需完成6次COT，在培訓(xùn)的第3年需完成12次COT。

1.2.4 病例討論(case-based discussion，CbD) 用以評(píng)價(jià)培訓(xùn)生對(duì)臨床病例進(jìn)行判斷和決策能力的結(jié)構(gòu)化面試或訪談[9]，主要應(yīng)用于在醫(yī)院或全科診所輪轉(zhuǎn)過程中。同COT一樣，其可以由培訓(xùn)生自己選擇病例，但需要兼顧兒童、精神衛(wèi)生、腫瘤姑息醫(yī)療及老年人等方面，也需要反映出不同情景，如家訪或急診。在進(jìn)行CbD前，培訓(xùn)生需提前準(zhǔn)備好相應(yīng)病例材料。討論內(nèi)容圍繞實(shí)際情況而非假設(shè)事件，所討論問題也必須可以體現(xiàn)全科培訓(xùn)大綱要求的13項(xiàng)崗位勝任力，如可體現(xiàn)的能力較少將缺乏足夠證據(jù)支持培訓(xùn)生的水平提升，帶教老師會(huì)盡可能覆蓋更多的能力，但不要求每份病例都涵蓋所有能力。討論時(shí)間為30 min，包括討論過程本身、評(píng)分(評(píng)分等級(jí)同COT)、填表及反饋。在培訓(xùn)的前2年，培訓(xùn)生每年需提交2份病例，由帶教老師確定1份病例進(jìn)行討論，每年需完成至少6次CbD；在培訓(xùn)的第3年，培訓(xùn)生需提交4份病例，由帶教老師選擇其中的1～2份病例進(jìn)行討論，每年至少完成12次CbD。當(dāng)培訓(xùn)生發(fā)現(xiàn)自身某一崗位勝任力證據(jù)不足時(shí)，可額外增加相應(yīng)CbD。

1.2.5 迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX) 主要應(yīng)用于醫(yī)院輪轉(zhuǎn)過程，旨在考察學(xué)生的臨床技巧、態(tài)度及行為[10]。這一評(píng)估反映了培訓(xùn)生在15 min內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行診療的能力。培訓(xùn)生需在輪轉(zhuǎn)期間遇到的所有問題中選擇具有一定代表性的問題，要求每次評(píng)估均能反映不同的臨床問題。培訓(xùn)生需要在記錄前了解患者的就診次數(shù)(首次接診或多次接診)，評(píng)價(jià)者需要記錄并衡量病例的復(fù)雜程度。主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、執(zhí)業(yè)水準(zhǔn)、組織效能及整體表現(xiàn)共7個(gè)方面，各項(xiàng)評(píng)估可以有不同的側(cè)重點(diǎn)，如病史采集、診斷、治療及解釋病情等。評(píng)價(jià)等級(jí)分5種，分別為證據(jù)不足、低于預(yù)期、預(yù)期邊緣、符合預(yù)期及高于預(yù)期。除等級(jí)評(píng)價(jià)外，評(píng)價(jià)者還需對(duì)培訓(xùn)生進(jìn)行評(píng)論，并指出其亮點(diǎn)部分和有待提升部分，并記錄觀察時(shí)間和反饋時(shí)間。

1.2.6 臨床帶教老師評(píng)估報(bào)告(the clinical supervisors report，CSR) 由培訓(xùn)生在各科室輪轉(zhuǎn)崗位上的帶教老師進(jìn)行簡(jiǎn)單結(jié)構(gòu)化綜合報(bào)告[11]。帶教老師需將待評(píng)價(jià)的培訓(xùn)生與其他同年資醫(yī)生進(jìn)行對(duì)比并評(píng)價(jià)。主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括4個(gè)方面，共16個(gè)細(xì)節(jié)，分別為：(1)關(guān)系層面，包括與患者、同事及社區(qū)其他工作人員間的關(guān)系等；(2)診斷層面，包括病史采集、體檢、鑒別診斷等；(3)管理能力層面，包括良好的病例記錄、保持自我上進(jìn)及提出學(xué)習(xí)要求等；(4)職業(yè)水準(zhǔn)層面，包括倫理、尊重他人、組織紀(jì)律及面對(duì)壓力等。評(píng)價(jià)包括證據(jù)不足、低于預(yù)期、預(yù)期邊緣、符合預(yù)期及高于預(yù)期5個(gè)等級(jí)。同時(shí)還需要帶教老師考慮一個(gè)問題，即培訓(xùn)生是否牽涉到某一事件(事故、重大事件、投訴)，如果是，帶教老師需考慮這件事情是否已經(jīng)得到滿意解決，是否影響培訓(xùn)生的繼續(xù)輪轉(zhuǎn)，并例行報(bào)告。

1.3 評(píng)估工具與核心崗位勝任力相對(duì)應(yīng) WPBA的每套評(píng)估工具均覆蓋了13項(xiàng)崗位勝任力中的不同領(lǐng)域，所有勝任力貫穿于整個(gè)培訓(xùn)期間，每名培訓(xùn)生不可能在培訓(xùn)初期即具備所有勝任力，但隨著時(shí)間的推進(jìn)，將逐漸會(huì)有更多的評(píng)估證據(jù)顯示其勝任力。各評(píng)估工具與崗位勝任力的對(duì)應(yīng)情況見表1[4]。

2 電子檔案系統(tǒng)

英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)電子檔案系統(tǒng)記錄了培訓(xùn)生輪轉(zhuǎn)過程中的自我反思學(xué)習(xí)和WPBA等情況，并覆蓋、銜接了全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)大綱和崗位勝任力。電子檔案系統(tǒng)不僅是電子化的記錄工具，也是促進(jìn)培訓(xùn)生在輪轉(zhuǎn)期間提高臨床能力和個(gè)人職業(yè)發(fā)展能力的教學(xué)工具。

表1 WPBA評(píng)估工具與崗位勝任力的對(duì)應(yīng)情況Table 1 The matching of professional competences and assessment tools in WPBA

電子檔案系統(tǒng)的用戶主要為全科培訓(xùn)生、臨床帶教老師(主要負(fù)責(zé)某一輪轉(zhuǎn)科室)、臨床督導(dǎo)老師(負(fù)責(zé)培訓(xùn)生3年的總體輪轉(zhuǎn))及教學(xué)管理負(fù)責(zé)人。培訓(xùn)生在開始使用全科醫(yī)學(xué)電子檔案前，需要填寫相應(yīng)基本信息，如輪轉(zhuǎn)單位和科室，同時(shí)與臨床帶教老師和/或臨床督導(dǎo)老師進(jìn)行匹配。電子檔案主要包括兩部分內(nèi)容，一部分需要培訓(xùn)生完成，包括書寫反思日志和個(gè)人成長(zhǎng)計(jì)劃。在反思日志中，學(xué)生可以隨時(shí)記錄臨床輪轉(zhuǎn)過程中遇到的相關(guān)事情，如病例、參加會(huì)議、閱讀文獻(xiàn)等，反思日志通過提問的形式填寫，如“簡(jiǎn)述每件事情的經(jīng)過”“你學(xué)到了什么”“以后如何改進(jìn)”“我需要再學(xué)習(xí)什么”“如何完成上述安排”等，以幫助培訓(xùn)生形成自我反思并促進(jìn)學(xué)習(xí)。培訓(xùn)生提交反思日志后，由臨床帶教老師和督導(dǎo)老師給予其及時(shí)評(píng)價(jià)和反饋；個(gè)人成長(zhǎng)計(jì)劃指當(dāng)培訓(xùn)生在一個(gè)新的崗位開始輪轉(zhuǎn)時(shí)，均需填寫相應(yīng)學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)計(jì)劃及期待結(jié)果。電子檔案的另一部分內(nèi)容為WPBA所需使用的6套評(píng)估工具，由培訓(xùn)生和帶教老師共同完成的MSF、PSQ、COT、CbD、Mini-CEX及CSR等均記錄在電子檔案中，同時(shí)電子檔案系統(tǒng)將按照評(píng)估工具與崗位勝任力的對(duì)應(yīng)情況進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。教學(xué)管理負(fù)責(zé)人可以應(yīng)用電子檔案系統(tǒng)獲取所有培訓(xùn)生的總體水平和崗位勝任力情況，也可以了解帶教老師對(duì)培訓(xùn)生的反饋情況。

全科醫(yī)生在職業(yè)生涯上的成長(zhǎng)進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)累積需要一個(gè)詳細(xì)的記錄。通過充分應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，電子檔案可以加載所有培訓(xùn)生的輪轉(zhuǎn)記錄，并在同一地點(diǎn)方便帶教老師和教學(xué)部門管理、監(jiān)測(cè)培訓(xùn)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度。同時(shí)，相應(yīng)的電子記錄也可以為培訓(xùn)生的輪轉(zhuǎn)情況提供證據(jù)支持，幫助年輕醫(yī)生進(jìn)行反思性學(xué)習(xí)。此外，基于各種評(píng)估工具，電子檔案可以清晰、系統(tǒng)地描述培訓(xùn)生在培訓(xùn)期間的崗位勝任力建立情況。

3 對(duì)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的啟示

我國(guó)自2011年開始將全科醫(yī)生培養(yǎng)制度統(tǒng)一規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。其中，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)實(shí)行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式[12]。目前我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育正處于起步階段，全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)和基地建設(shè)取得了重要進(jìn)步，但在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)考核方面各地區(qū)仍存在差異，尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)比英國(guó)的考核評(píng)價(jià)體系，提出相應(yīng)建議如下。

3.1 建立統(tǒng)一的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)考核與評(píng)價(jià)體系 由于我國(guó)幅員遼闊，各地區(qū)在發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育上的認(rèn)識(shí)和歷程并不一致，全科醫(yī)學(xué)教育優(yōu)勢(shì)資源主要集中于少數(shù)城市，因而在全科醫(yī)學(xué)考核及評(píng)價(jià)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)上存在差異。目前全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的考核主要依靠輪轉(zhuǎn)手冊(cè)和科室考評(píng)的評(píng)價(jià)方法，而這些考核多不嚴(yán)格，注重形式，而效率不高，部分地區(qū)的社區(qū)帶教甚至缺乏考核和評(píng)價(jià)體系；此外，技能培訓(xùn)與考試缺乏相應(yīng)量化標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)之所以可以培養(yǎng)出高質(zhì)量的全科醫(yī)生隊(duì)伍，其前提就是由RCGP這一全國(guó)性質(zhì)的組織制定出嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。2016年2月中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)成立了全科醫(yī)生教育培訓(xùn)專家委員會(huì)，該專家委員會(huì)的主要任務(wù)就是制定全科醫(yī)生培訓(xùn)的基地標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估指標(biāo)體系，并研究制定學(xué)員培訓(xùn)方案和考核方案[13]。通過全國(guó)性的組織建立統(tǒng)一的考核和評(píng)價(jià)體系，對(duì)促進(jìn)全科醫(yī)生培訓(xùn)的教育管理發(fā)展大有裨益。

3.2 明確全科醫(yī)生培訓(xùn)中應(yīng)具備的崗位勝任力 全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，其主要責(zé)任為提供常見病/多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。全科醫(yī)生是否能夠勝任工作，需要具備一定的能力要求，世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)對(duì)全科醫(yī)生的定義要求其必須具備6項(xiàng)核心崗位勝任力，分別為初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)、以人為中心、解決具體臨床問題的技能、采用綜合性的全面方法、圍繞社區(qū)及注重整體全面[14]。英國(guó)RCGP在全科醫(yī)生培訓(xùn)中又將勝任力具體細(xì)化為13項(xiàng)，并將其與輪轉(zhuǎn)過程中的WPBA評(píng)估工具對(duì)應(yīng)，用以反映培訓(xùn)生的不同崗位勝任力水平，幫助其提高未來從事全科醫(yī)生崗位的能力。目前我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)尚缺乏明確的全科醫(yī)生崗位勝任力目標(biāo)，如實(shí)踐能力、職業(yè)素質(zhì)、團(tuán)隊(duì)合作及溝通能力，而這些勝任力可能與全科醫(yī)生的工作有明顯相關(guān)性。目前已有部分地區(qū)開始圍繞全科住院醫(yī)師的崗位勝任力，利用不同評(píng)估和考核方式，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行全方位評(píng)估，經(jīng)證實(shí)開展類似形成性評(píng)價(jià)對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)有較大的促進(jìn)作用[15-18]。

3.3 增強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中帶教老師與學(xué)生的反思與自我學(xué)習(xí) 全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生的個(gè)人和職業(yè)發(fā)展既需要學(xué)生主動(dòng)積極反思和實(shí)踐，也有賴于帶教老師在教學(xué)過程中的引導(dǎo)與支持。我國(guó)現(xiàn)行的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)考核和評(píng)價(jià)體系中缺乏全科培訓(xùn)生的主動(dòng)參與，帶教老師和學(xué)生間缺乏有效的溝通與互動(dòng)，師生聯(lián)系不夠緊密[19]。英國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的WPBA理念及電子檔案應(yīng)用，均強(qiáng)調(diào)老師與學(xué)生的互相反饋過程。對(duì)老師而言，全科教學(xué)教的不僅是知識(shí)，而且是如何學(xué)習(xí)，故應(yīng)了解并尊重培訓(xùn)生的學(xué)習(xí)計(jì)劃，指出其在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題并進(jìn)行指導(dǎo)，達(dá)到真正的“授人以漁”[20]。因而，全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)思想應(yīng)該是幫助培訓(xùn)生逐漸形成自我學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力，在培訓(xùn)過程中老師也應(yīng)該培養(yǎng)自身的互動(dòng)教學(xué)、建設(shè)性反饋能力。

3.4 關(guān)注全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的全人理念 全科醫(yī)學(xué)注重以人為中心的照顧，如何與患者建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定、持續(xù)的聯(lián)系對(duì)于全科醫(yī)生來說尤為重要。英國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的WPBA中，不管是核心崗位勝任力，還是評(píng)估工具，均對(duì)此有充分體現(xiàn)。相比之下，我國(guó)的多數(shù)考核只關(guān)注培訓(xùn)生的知識(shí)與技能，對(duì)全人理念關(guān)注的較少，如何引導(dǎo)培訓(xùn)生從“疾病”到“人”還缺乏行之有效的方案，但不妨借鑒英國(guó)的考核評(píng)價(jià)體系，在如下方面進(jìn)行改善，包括培養(yǎng)醫(yī)生與患者的溝通能力，關(guān)注患者的社會(huì)、心理、文化狀態(tài)，使患者進(jìn)行自我疾病與健康管理等。

3.5 在考核評(píng)估中運(yùn)用電子化記錄系統(tǒng) 英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系從2005年開始運(yùn)用電子檔案系統(tǒng)記錄培訓(xùn)生輪轉(zhuǎn)過程及考核評(píng)價(jià)，通過將各種考核量表電子化，其可以清晰描述培訓(xùn)生的培訓(xùn)進(jìn)展情況。經(jīng)證實(shí)，如果可以合理、有效地應(yīng)用電子檔案，其將成為促進(jìn)全科醫(yī)生培訓(xùn)的強(qiáng)大工具[21]。電子檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)在于，可以隨時(shí)記錄培訓(xùn)過程、為回顧各種評(píng)估提供證據(jù)文件、方便老師在醫(yī)院或社區(qū)診所等場(chǎng)合隨時(shí)評(píng)價(jià)和查看、師生間可以進(jìn)行除面對(duì)面外的其他溝通、方便教學(xué)管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與統(tǒng)計(jì)；其缺點(diǎn)在于，開發(fā)系統(tǒng)需要一定的成本、使用需要網(wǎng)絡(luò)和電子化設(shè)備支持、在操作方面可能不容易上手。我國(guó)部分地區(qū)在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中已經(jīng)開發(fā)和應(yīng)用了檔案系統(tǒng)，且其有助于改善全科住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)、管理和評(píng)價(jià)，可以提高培訓(xùn)質(zhì)量，具有一定的可行性[22]。

綜上所述，本文介紹了英國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的WPBA，概述了其要求全科醫(yī)生應(yīng)具備的13項(xiàng)核心崗位勝任力、6套評(píng)估工具及全科醫(yī)學(xué)電子檔案系統(tǒng)的應(yīng)用。目前我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)日益發(fā)展，以崗位勝任力為目標(biāo)，建立合理、有效的考核與評(píng)價(jià)體系，并探索運(yùn)用電子化考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)，有利于我國(guó)培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)生。

作者貢獻(xiàn)：姚彌進(jìn)行文獻(xiàn)整理、撰寫論文、成文，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；齊建光、周國(guó)鵬、胡琳、董愛梅、孫薇、遲春花進(jìn)行資料收集、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Workplace-based Assessment and Trainee ePortfolio in UK General Practice Training and Its Revelation to China

YAOMi,QIJian-guang,ZHOUGuo-peng,HULin,DONGAi-mei,SUNWei,CHIChun-hua.

BeijingXichengDistrictXinjiekouCommunityHealthServiceCenter;DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100035,China

YAOMi,BeijingXichengDistrictXinjiekouCommunityHealthServiceCenter;DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100035,China;E-mail:755027954@qq.com

The Royal College of General Practitioners(RCGP) implements the assessments of general practitioners(GPs) in the UK,which comprises three separate components:applied knowledge test(AKT),clinical skills assessment(CSA) and workplace-based assessment(WPBA).In China,however,WPBA is insufficiently used.WPBA is designed to collect evidence related to 13 items of core professional competences of GPs with 6 assessment tools covering different fields of abilities.Trainee ePortfolio in RCGP website is the electronic recording system of WPBA,which includes the trainees′ self-reflection study,personal growth plan and 6 sets of assessment tools.This paper emphatically introduces how WPBA and trainee ePortfolio are implemented in UK general practice training and puts forward suggestions for improving the evaluation and assessment system of general practice training based on the current general practice training situation of China.

General practice；Training;Workplace-based assessments;Competence;Trainee ePortfolio;United Kingdom

100035 北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(姚彌，孫薇)；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系(姚彌，齊建光，周國(guó)鵬，胡琳，董愛梅，遲春花)；北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室(齊建光，周國(guó)鵬，董愛梅，遲春花)，兒科(齊建光)，老年科(周國(guó)鵬)，內(nèi)分泌科(董愛梅)，呼吸科(遲春花)；英國(guó)伯明翰大學(xué)醫(yī)學(xué)院應(yīng)用衛(wèi)生研究院(胡琳)

姚彌，100035 北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系；E-mail：755027954@qq.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.018

2016-05-20；

2016-10-08)