黃亞芳，王慧麗，金光輝，邵 爽，趙亞利，劉小平，杜 娟，路孝琴，郭愛民

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·論著·

全科醫(yī)生對社區(qū)應用即時檢驗態(tài)度的系統(tǒng)評價

黃亞芳，王慧麗，金光輝，邵 爽，趙亞利，劉小平，杜 娟，路孝琴，郭愛民

目的 系統(tǒng)評價全科醫(yī)生對社區(qū)應用即時檢驗(POCTs)的態(tài)度。方法 于2016年1月，系統(tǒng)檢索PubMed(1978—2016年)、EMbase(1978—2016年)、中國知網(wǎng)(1980—2016年)及萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(1980—2016年)中與全科醫(yī)生對社區(qū)應用POCTs態(tài)度有關的文獻，同時根據(jù)納入文獻的參考文獻進行人工檢索。采用EPPI-Reviewer 3.0軟件，通過主題合成的方法進行定性資料的統(tǒng)計分析。結果 最終納入合格文獻6篇，均為定性研究，共有受訪者204例，均為全科醫(yī)生。生成分析性主題3項，均包括全科醫(yī)生的積極態(tài)度和消極態(tài)度兩方面：(1)POCTs對醫(yī)患共同決策、診斷及治療的影響，積極態(tài)度包括可幫助明確診斷結果、制定有效治療方案，消極態(tài)度包括準確性存在質疑、對個別診療幫助不大、過于依賴檢查結果；(2)POCTs對診療其他方面的影響，積極態(tài)度包括可減少針對同一健康問題的就診次數(shù)和電話咨詢次數(shù)、防止信息遺漏、優(yōu)化慢性病管理、增強全科醫(yī)生工作滿意度，消極態(tài)度包括醫(yī)療檢查費用上漲、儀器維護和檢查項目增加帶來的成本增加、使用面窄、質量控制不完善；(3)POCTs對醫(yī)患關系、患者滿意度的影響，積極態(tài)度包括促進醫(yī)患溝通、樹立患者信心并提高其治療依從性、加強患者慢性病自我管理能力、優(yōu)化醫(yī)患共同決策模式、增加患者滿意度，消極態(tài)度包括增加患者緊張焦慮情緒、可能增加患者的檢查抵觸情緒。結論 即時檢驗在社區(qū)中的應用正逐年普及，有助于醫(yī)患共同決策，促進醫(yī)患溝通；但應進一步提供各類相關即時檢驗準確性的證據(jù)，評價即時檢驗在基層醫(yī)療中的應用效果和經(jīng)濟效益。

即時檢驗；社區(qū)衛(wèi)生服務；全科醫(yī)生；態(tài)度；系統(tǒng)評價

黃亞芳，王慧麗，金光輝，等.全科醫(yī)生對社區(qū)應用即時檢驗態(tài)度的系統(tǒng)評價[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(31)：3837-3841.[www.chinagp.net]

HUANG Y F，WANG H L，JIN G H,et al.Systematic evaluation of general practitioners′ attitudes towards point-of-care testing in primary health care[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3837-3841.

即時檢驗(point-of-care tests，POCTs)，又稱床邊檢驗(near-patient tests)，目前已經(jīng)在臨床上得到廣泛應用，與其相關的適宜技術也發(fā)展迅速[1-4]。POCTs不需將臨床樣本送至實驗室即可獲得及時檢測結果，大大節(jié)省了臨床醫(yī)生獲取檢測結果的時間，也方便了患者的就醫(yī)過程，有利于為患者提供連續(xù)、可及的醫(yī)療服務，增加了患者滿意度[1-2，4]；但POCTs也存在潛在劣勢，如單次診療費用增加、檢驗準確性不明確等[2，4]。目前POCTs在基層醫(yī)療中尚未得到廣泛應用[5]，為探究其原因，部分國外研究采用半結構定性訪談(semi-structured qualitative interviews)對全科醫(yī)生進行調查，以了解其對基層醫(yī)療機構應用POCTs的態(tài)度、觀點及擔憂[2]。但這些半結構訪談的研究結果論述較為分散，結論存在差異，不能為臨床和政策決策者提供明確、清晰、概括性結論[6]。因此，本研究旨在對相關研究進行系統(tǒng)評價，深入探討全科醫(yī)生對社區(qū)應用POCTs的態(tài)度，明確其對POCTs的積極和消極觀點，從而為POCTs在基層醫(yī)療機構的定位及發(fā)展提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2016年1月，系統(tǒng)檢索PubMed(1978—2016年)、EMbase(1978—2016年)、中國知網(wǎng)(1980—2016年)及萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(1980—2016年)中與全科醫(yī)生對社區(qū)應用POCTs態(tài)度有關的文獻。POCTs的定義為任何無需送至實驗室進行樣本檢測，即可提供樣本檢測結果的檢測方法。采用關鍵詞組合查詢的方式，中文檢索詞包括：“即時檢驗”“床邊檢驗”“快速檢驗”“社區(qū)”“全科”；英文檢索詞包括："point of care"" bedside testing""rapid testing""immediate testing""near patient testing""general practice""family practice""community health services""qualitative research"。同時根據(jù)納入文獻的參考文獻進行人工檢索，以查補缺漏。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)以社區(qū)或基層醫(yī)療機構為研究對象，受訪者為全科醫(yī)生并表達了其對引入或使用即時檢驗的觀點、看法；(2)文獻語言為英文或中文；(3)研究類型為定性研究，或有針對全科醫(yī)生態(tài)度定性訪談的定量合成文獻。排除標準：(1)重復發(fā)表或同一研究人群文獻；(2)數(shù)據(jù)不清楚文獻；(3)無法獲得全文文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2名研究員進行文獻檢索、篩選及資料提取，如有分歧，通過討論并根據(jù)第3名研究員意見解決。文獻資料提取表為本課題組統(tǒng)一設計，主要內容包括第一作者姓名、發(fā)表時間、文獻語言、研究地區(qū)、被訪者例數(shù)、訪談類型、POCTs類型、訪談結果、作者對研究結果的解釋和概括信息等。

1.4 質量評價與控制 由2名研究員根據(jù)《定性研究質量評價表》對納入文獻進行質量評價，主要評價內容包括：(1)納入對象是否符合研究問題；(2)數(shù)據(jù)收集是否恰當；(3)數(shù)據(jù)分析是否恰當；(4)是否可將研究結果應用于其他社區(qū)；(5)是否充分解決了潛在倫理問題；(6)總體評價，即研究是否清晰[6]。每項評價分“是”“否”“不清楚”3個等級，“是”表示對所描述問題進行了正確闡述，“否”表示對所描述問題進行了錯誤闡述，“不清楚”表示不能判斷正確與否。如有分歧，通過討論并根據(jù)第3名研究員意見解決。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用EPPI-Reviewer 3.0軟件，通過主題合成(thematic synthesis)的方法進行定性資料的統(tǒng)計分析[7]。結果提取步驟為：(1)統(tǒng)一閱讀并熟悉研究結果；(2)針對原始研究結果進行逐行編制編碼；(3)將不同編碼分組；(4)根據(jù)編碼的分組，進一步構建描述性主題；(5)根據(jù)描述性主題，生成最終分析性主題。最終生成的分析性主題需通過所有研究員共同討論，并達成一致意見。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和基本特征 初檢獲得文獻533篇，經(jīng)逐層篩選后，納入合格文獻6篇[8-13](見圖1)。均為定性研究，文獻語言均為英文，受訪者共204例，均為全科醫(yī)生；均采用了半結構定量訪談，其中1篇采用了專題小組訪談[11]；POCTs類型包括區(qū)分病毒或細菌感染的指尖血檢測[8]、快速C反應蛋白指尖血檢測[9-10，13]、服用華法林患者國際標準化比值監(jiān)測[11]、糖化血紅蛋白指尖血檢測[12](見表1)。

2.2 納入文獻的方法學質量評價 6篇文獻均未充分解決潛在倫理學問題[8-13]，1篇文獻不清楚納入對象是否符合研究問題[11]，1篇文獻不清楚是否可將研究結果應用于其他社區(qū)[11](見表2)。

2.3 系統(tǒng)評價結果 共生成3項分析性主題，分別為POCTs對醫(yī)患共同決策、診斷及治療的影響，POCTs對診療其他方面的影響，POCTs對醫(yī)患關系、患者滿意度的影響，每個主題下包括全科醫(yī)生的積極態(tài)度和消極態(tài)度兩方面(見表3)。

2.3.1 POCTs對醫(yī)患共同決策、診斷及治療的影響 積極態(tài)度：POCTs可增加全科醫(yī)生對診斷結果的確定性，協(xié)助明確其臨床診斷[8-9，11]；同時增強全科醫(yī)生對接下來制定治療方案和指導臨床用藥的信心[9]。尤其是在抗生素的使用上，通過快速C反應蛋白的檢測結果，區(qū)分是否為細菌感染，進而指導抗生素的使用[9-10]。此外，POCTs的應用可以快速得到檢驗結果，獲得相應臨床證據(jù)，也有利于指導醫(yī)患共同決策。如有全科醫(yī)生表示：“在抗生素的使用上，POCTs確實可以讓醫(yī)生更小心些，讓醫(yī)生認識到抗生素的使用過于頻繁”[9]。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures

表2 納入文獻的方法學質量評價Table 2 Methodological quality of included literatures

表3 全科醫(yī)生對社區(qū)應用POCTs的積極態(tài)度和消極態(tài)度Table 3 Positive and negative attitudes of General practitioners toward application of POCTs in communities

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

消極態(tài)度：最主要的問題在于，全科醫(yī)生對POCTs的檢測準確性存在質疑，誤導性結果不利于診斷和診療過程[12-13]。受訪的全科醫(yī)生擔心，由于部分POCTs項目的準確性尚未得到可靠驗證，可能存在準確性低的情況，從而造成對某些嚴重感染性疾病的遺漏或誤診。如有全科醫(yī)生表示：“POCTs的其中一個缺陷是容易出現(xiàn)假陽性或假陰性結果。比如雖然檢測結果顯示為陽性，但這不是疾病本身引起的，而是其他原因造成的”[13]。甚至也有少部分全科醫(yī)生認為，POCTs對鑒別病毒或細菌感染的重要性并不高，因此其對最終的診療幫助不大[8]。此外，也有部分全科醫(yī)生認為POCTs過于依賴檢查結果，這在一定程度上會弱化臨床醫(yī)生的物理檢查等其他臨床技能。

2.3.2 POCTs對診療其他方面的影響 積極態(tài)度：全科醫(yī)生普遍認為，POCTs在基層醫(yī)療機構的使用有助于提升慢性病管理效率。如POCTs可以減少患者對同一種就醫(yī)問題的門診就診次數(shù)和電話咨詢次數(shù)[8]。同時，通過獲得及時的檢查結果，可以有效防止醫(yī)療信息的遺漏[11]。另外，POCTs還可以優(yōu)化全科醫(yī)療中連續(xù)性服務的隨訪管理，進而大大降低患者的失訪率[8]。對全科醫(yī)生而言，這增加了其對患者診療過程中的信心，同時也增加了其工作滿意度。

消極態(tài)度：部分全科醫(yī)生擔心POCTs的使用會帶來醫(yī)療費用的上漲，對快速檢驗儀器進行維護也會帶來醫(yī)療成本的增加[10]。而且，目前POCTs的使用面相對較窄(多在血糖、C反應蛋白等檢測中應用)[9，12]，對于POCTs中各檢測項目的全程質量控制還有待加強，組織管理也有待完善。

2.3.3 POCTs對醫(yī)患關系、患者滿意度的影響 積極態(tài)度：首先，POCTs可以使臨床醫(yī)生及時獲得檢查結果，患者也可對其病情有進一步了解，由此可促進醫(yī)患溝通[11-12]。醫(yī)生和患者間可通過檢查結果，共同制定適宜的診療計劃和方案，此過程可樹立患者對醫(yī)生診療方案的信心，提高患者治療依從性。其次，POCTs的使用可在一定程度上增強患者的健康意識，加強患者慢性病健康管理中的自我教育能力，從而優(yōu)化慢性病自我管理過程。如有全科醫(yī)生認為：“應用POCTs后，很高興看到患者真正參與到了健康管理責任中”[12]。再次，POCTs的使用可進一步優(yōu)化以人為中心的服務，優(yōu)化醫(yī)患共同決策模式。尤其是在抗生素的使用方面，醫(yī)生可與患者進行充分溝通，從而大大降低抗生素濫用情況的發(fā)生。最后，全科醫(yī)生普遍認為POCTs在基層醫(yī)療中的應用可增加患者滿意度。

消極態(tài)度：由于POCTs中獲得的檢查結果并非最終檢查結果，而異常結果可能會導致部分患者發(fā)生緊張、焦慮情緒。所以有全科醫(yī)生表示，這可能會增加患者的檢查抵觸情緒[9，11]。

3 討論

總體而言，POCTs可增加診斷的準確性，有助于患者的進一步治療和后續(xù)健康教育，同時也能改善醫(yī)患關系，增強醫(yī)患溝通，完善臨床中醫(yī)患共同決策模式的實現(xiàn)；而全科醫(yī)生普遍擔憂的是POCTs的檢測準確性、對臨床醫(yī)生其他臨床技能的弱化以及醫(yī)療費用的增加。目前，基層醫(yī)療中尚未對POCTs進行常規(guī)推廣，除上述原因外，還因為尚未對基層醫(yī)療中POCTs的需求和要求及二者間的相互關系進行科學評價。此外，還需要彌補近期出現(xiàn)的診斷檢測方式，以及這些檢測方式在臨床實踐與應用間的鴻溝，同時還要明確POCTs在基層醫(yī)療中的應用價值。

COHEN等[1]于1998年對260例全科醫(yī)生進行了問卷調查，研究結果顯示，在基層醫(yī)療中應用POCTs較為方便，可有效改善慢性病的管理效率。HOBBS[5]認為，POCTs很可能會對今后的基層臨床行為產(chǎn)生深遠影響，且這些影響可根據(jù)其在臨床應用中的實現(xiàn)價值進行排序。目前已經(jīng)有社區(qū)研究證實，快速C反應蛋白指尖血檢測可明顯降低抗生素的開藥率[14]。但目前針對其他POCTs檢測項目的隨機對照試驗仍較少，POCTs在基層醫(yī)療機構的應用效果及其對成本效益的影響仍有待進一步的研究。POCTs在短時間內會增加患者的檢查費用，但從長遠角度看，POCTs的應用可以提升慢性病的管理效率，推動并完善全科醫(yī)學原則中的連續(xù)性、可及性醫(yī)療照顧。這也可以減少患者對同一疾病的就診次數(shù)，增加患者對自身病情的進一步了解和關注，提升其慢性病自我管理能力。因此，從長遠角度看，由POCTs帶來的慢性病管理效率的增加是否會降低患者的總醫(yī)療費用，還有待進一步研究[15]。

本研究納入的6篇文獻均為定性研究，且在POCTs類型上存在異質性。但本研究采用主題合成的方法系統(tǒng)評價了全科醫(yī)生對社區(qū)應用POCTs的態(tài)度，研究結果對今后基層醫(yī)療中常規(guī)化應用POCTs的優(yōu)勢和需注意問題仍具有重要參考價值。另外，本研究納入文獻涉及的POCTs類型主要為指尖血檢測，包括C反應蛋白和糖化血紅蛋白等，未涉及尿液、咽拭子等檢測[2]。這是因為目前尿液、咽拭子的采樣方法已基本完全替代靜脈穿刺采樣，全科醫(yī)生對這些檢測的積極態(tài)度已經(jīng)明確，故本研究未能篩選出針對這些檢測方法的定性研究。

本研究也存在一定的局限性，包括：(1)納入文獻要求為中文或英文文獻，未納入其他語言文獻，這可能會帶來一定程度的語言偏倚；(2)納入研究均在發(fā)達國家展開，發(fā)達國家具有醫(yī)療設備齊全、設施先進、醫(yī)療資金充足的優(yōu)點，可能會帶來一定的選擇偏倚；(3)部分關于POCTs消極態(tài)度的文獻可能會得不到正常發(fā)表，而納入的文獻均為已發(fā)表文獻，因此可能存在發(fā)表偏倚；(4)納入的6篇文獻均未充分解決潛在倫理學問題，原始文獻可能存在信息偏倚。目前，關于全科醫(yī)生對社區(qū)應用POCTs態(tài)度的研究較為分散且結果存在差異，對其進行系統(tǒng)評價的研究則更少。且本研究的檢索策略全面且完善，研究方法上也突破了傳統(tǒng)的系統(tǒng)綜述定量薈萃數(shù)據(jù)模式，采用科學的薈萃定量信息方法對研究結果進行結構化匯總和信息提取，最終得出清晰、明確的結論。因此，雖然本研究存在一定的偏倚風險，但其薈萃出的全科醫(yī)生對社區(qū)應用POCTs的積極、消極態(tài)度數(shù)量基本相當，所得結論對POCTs今后在基層醫(yī)療中的應用具有一定的指導意義。

作者貢獻：黃亞芳、王慧麗進行試驗設計與實施，撰寫論文、成文并對文章負責；金光輝、邵爽、趙亞利、劉小平進行試驗實施、評估、資料收集；杜娟、路孝琴、郭愛民進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Systematic Evaluation of General Practitioners′ Attitudes Towards Point-of-care Testing in Primary Health Care

HUANGYa-fang,WANGHui-li,JINGuang-hui,SHAOShuang,ZHAOYa-li,LIUXiao-ping,DUJuan,LUXiao-qin,GUOAi-min.

SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

WANGHui-li,SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China;E-mail:wanghuiliccmu@163.com

Objective To systematically evaluate attitudes of general practitioners(GPs) toward application of point-of-care tests(POCTs) in communities.Methods In January 2016,literature relevant to GPs′ attitudes toward application of POCTs in communities was searched systematically in PubMed(1978—2016),EMbase(1978—2016),CNKI(1980—2016) and Wanfang Database(1980—2016),and references included in the literature were searched manually.EPPI-Reviewer 3.0 was used and statistical analysis was conducted for qualitative data through thematic synthesis.Results Finally,six qualified studies were included,all being qualitative studies;they covered 204 interviewees in total,all being GPs.Three analytic themes were generated,each including both their positive and negative attitudes:(1)Influence of POCTs on shared decision making,diagnosis,and treatment between doctors and patients,positive aspects including helping clarifying diagnostic results and making effective schemes,and negative ones including doubt in precision,less help for individual diagnosis and treatment,over-reliance on test results;(2)Influence of POCTs on other aspects of diagnosis and treatment,positive aspects including reducing times of visiting and telephone counseling,prevention of information disclosure,optimization of chronic disease management,and enhancement of GPs′ working satisfaction,and negative ones including rise of medical examination,cost rise brought by equipment maintenance and increasing items for examination,narrow usage,and imperfect quality control;(3)Influence of POCTs on doctor-patient relationship,and patients′ satisfaction,positive aspects including promotion of communication between doctors and patients,establishment of patients′ confidence,improvement of patients′ compliance in treatment,enhancement of patients′ self-management of chronic diseases,optimization of shared decision making pattern by doctors and patients,and increase of patients′ satisfaction,and negative ones including increase of patients′ nervousness,and possible increase of patients′ resistance toward examination.Conclusion Application of POCTs has become increasingly popular in communities,promoting shared decision making and communication between doctors and patients;but various evidences proving the accuracy of POCTs should be further provided to evaluate practical and economic effectiveness of applying POCTs in primary health care.

Point-of-care testing;Community health services;General practitioners;Attitude;Systematic evaluation

首都醫(yī)科大學校社科(2016SK06)

100069 北京市，首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院

王慧麗，100069 北京市，首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院；E-mail：wanghuiliccmu@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.016

2016-04-20；

2016-08-24)