白雅婷，韓 琳，劉金萍，曹建勛

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

基于網(wǎng)絡(luò)的2型糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式的構(gòu)建及應(yīng)用

白雅婷，韓 琳，劉金萍，曹建勛

目的 探討構(gòu)建基于網(wǎng)絡(luò)的2型糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式，并評(píng)價(jià)應(yīng)用效果。方法 選取2015年1—4月在甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院、病情穩(wěn)定出院且分屬大小、規(guī)模相仿的2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2型糖尿病患者110例，按照所屬社區(qū)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各55例。對(duì)照組患者出院后接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)健康管理；試驗(yàn)組患者接受基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理。于管理前、管理1年后進(jìn)行應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，采用空腹血糖、糖化血紅蛋白評(píng)估患者的血糖控制情況；采用2型糖尿病自我管理行為量表評(píng)價(jià)患者的自我管理行為水平。結(jié)果 管理前，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；管理后，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。管理前，兩組患者的飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥3個(gè)維度得分及量表總得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防2個(gè)維度得分比較，對(duì)照組高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。管理后，兩組患者的飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防5個(gè)維度得分及量表總得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 基于網(wǎng)絡(luò)的2型糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式可有效改善患者的血糖水平，提高患者的自我管理行為水平，可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源整合。

糖尿病，2型；網(wǎng)絡(luò)；醫(yī)院；社區(qū)；家庭；健康管理

白雅婷，韓琳，劉金萍，等.基于網(wǎng)絡(luò)的2型糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(31)：3795-3798,3802.[www.chinagp.net]

BAI Y T,HAN L,LIU J P,et al.Construction and application of Internet-based trinity health management model of hospital-community-family for patients with type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3795-3798,3802.

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人中糖尿病患者數(shù)達(dá)9 200萬(wàn)，患病率為9.7%，并且約有1.5億人處于糖尿病前期狀態(tài)[1]。研究證實(shí)，有效的健康管理是預(yù)防和控制糖尿病的關(guān)鍵[2]。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康管理服務(wù)體制還不完善，服務(wù)模式相對(duì)落后[3]；綜合醫(yī)院雖具備開(kāi)展糖尿病健康管理的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和水平，卻受職能所限，多重治療、輕管理。因此，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式應(yīng)運(yùn)而生，但目前尚處于摸索階段。本研究通過(guò)網(wǎng)絡(luò)建立了糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，構(gòu)建了以綜合醫(yī)院為技術(shù)指導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為紐帶、糖尿病患者家庭為基礎(chǔ)的2型糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式，并評(píng)價(jià)該模式的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1—4月在甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院、病情穩(wěn)定出院且分屬大小、規(guī)模相仿的2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2型糖尿病患者110例，按照所屬社區(qū)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各55例。2型糖尿病的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)居住在蘭州市城關(guān)區(qū)，未來(lái)居住時(shí)間預(yù)計(jì)≥1年；(2)年齡18～65歲；(3)具有高中及以上文化程度且有使用網(wǎng)絡(luò)的習(xí)慣和條件；(4)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神、意識(shí)或?qū)W習(xí)障礙者；(2)正在參加或近半年參加過(guò)相關(guān)研究者。

1.2 健康管理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者在出院后接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)健康管理：(1)發(fā)放糖尿病健康教育宣傳冊(cè)；(2)每3個(gè)月進(jìn)行1次糖尿病相關(guān)內(nèi)容的專(zhuān)題講座；(3)每月進(jìn)行1次空腹血糖、腰臀比、體質(zhì)指數(shù)檢測(cè)，每半年進(jìn)行1次糖化血紅蛋白檢測(cè)。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 建立糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái) 利用甘肅省人民醫(yī)院官網(wǎng)開(kāi)辟糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)專(zhuān)欄(網(wǎng)址：http://117.156.43.210:9090/)，將患者姓名、年齡、聯(lián)系方式、疾病診斷、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療用藥等信息錄入平臺(tái)，建立具有存儲(chǔ)、檢索、共享及決策支持功能的電子信息檔案，為健康管理團(tuán)隊(duì)提供患者健康相關(guān)信息和輔助決策技術(shù)，從而有助于直接、全面、系統(tǒng)、有效地開(kāi)展三位一體健康管理。

1.2.2.2 構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理團(tuán)隊(duì) (1)一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)：是糖尿病患者健康管理的核心力量，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生、慢性病管理科護(hù)士組成，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的健康評(píng)估、制定并實(shí)施健康干預(yù)計(jì)劃、長(zhǎng)期跟蹤隨訪(fǎng)及效果評(píng)價(jià)。(2)二級(jí)管理團(tuán)隊(duì)：是糖尿病患者健康管理的拓展團(tuán)隊(duì)，主要由綜合醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、眼科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、心理咨詢(xún)師、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師及康復(fù)醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)為一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)。(3)家庭聯(lián)絡(luò)員：由每位患者選派1名具有一定文化程度、會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)且有時(shí)間和熱情參與患者健康管理的家屬，負(fù)責(zé)直接與一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)聯(lián)系，及時(shí)記錄并反饋患者情況，以及指導(dǎo)、協(xié)助并督促患者進(jìn)行糖尿病自我管理。

1.2.2.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式的實(shí)施 連接三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)共包含綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、患者及患者家屬4個(gè)端口，內(nèi)容含有糖尿病知識(shí)瀏覽、個(gè)人健康檔案、在線(xiàn)留言及雙向轉(zhuǎn)診等多個(gè)版塊，可使三位一體健康管理模式更加高效地聯(lián)動(dòng)。(1)信息共享：每次診療后，管理團(tuán)隊(duì)上傳患者的診療記錄及全部的檢驗(yàn)檢查結(jié)果，綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬均可通過(guò)各自的端口檢索、調(diào)閱需要的信息，該信息還可為醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診提供參考依據(jù)。(2)培訓(xùn)：由綜合醫(yī)院為一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)提供形式多樣的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，包括4次理論知識(shí)培訓(xùn)和3個(gè)月的臨床實(shí)踐，內(nèi)容包括糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)使用方法、糖尿病患者管理方法、糖尿病專(zhuān)科知識(shí)及健康教育。一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)需定期通過(guò)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)將糖尿病相關(guān)知識(shí)以幻燈、視頻、動(dòng)畫(huà)等形式上傳，供患者隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)，并可通過(guò)課后測(cè)試題進(jìn)行學(xué)習(xí)成果自評(píng)，成績(jī)達(dá)標(biāo)者(80分及以上)即可獲得小禮品1份；網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的后臺(tái)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以定期監(jiān)測(cè)患者登錄次數(shù)及時(shí)間，對(duì)依從性較差者進(jìn)行督促。此外，一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)每3個(gè)月為患者及家庭聯(lián)絡(luò)員安排1次專(zhuān)題講座，內(nèi)容涉及糖尿病飲食與運(yùn)動(dòng)的原則、自我血糖監(jiān)測(cè)方法、糖尿病患者用藥知識(shí)、胰島素注射方法及各種急慢性并發(fā)癥的預(yù)防等。通過(guò)情景教學(xué)法，如糖尿病知識(shí)競(jìng)答、角色扮演、食物熱量競(jìng)猜、舉辦趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)等，鼓勵(lì)家屬配合患者參與活動(dòng)，在增強(qiáng)患者自我管理積極性的同時(shí)，強(qiáng)化家屬對(duì)糖尿病防治知識(shí)的認(rèn)知。講座結(jié)束后，根據(jù)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)上患者的自我管理行為量表及生活方式調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)情況及各項(xiàng)血糖指標(biāo)，使用通俗易懂的語(yǔ)言為患者逐一解釋、指導(dǎo)，與其共同商討制定個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)、治療健康計(jì)劃。并根據(jù)上階段健康計(jì)劃表的執(zhí)行情況及血糖控制水平，為患者及時(shí)調(diào)整下一階段計(jì)劃。(3)轉(zhuǎn)診及并發(fā)癥治療：綜合醫(yī)院根據(jù)患者情況向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診，由社區(qū)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)向下協(xié)調(diào)，進(jìn)行患者病情穩(wěn)定后的康復(fù)治療；同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)將需轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療的患者向上協(xié)調(diào)。(4)健康管理：主要包括健康評(píng)估、干預(yù)及定期隨訪(fǎng)督導(dǎo)3個(gè)環(huán)節(jié)，由一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)在家庭聯(lián)絡(luò)員的協(xié)助下完成。建立以社區(qū)醫(yī)務(wù)人員為指導(dǎo)，以家庭聯(lián)絡(luò)員為紐帶，患者與家屬共同參與的健康管理模式。由患者每月通過(guò)健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)中的患者日志詳細(xì)地記錄近期血糖值、飲食量以及運(yùn)動(dòng)的頻次、強(qiáng)度等。一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)可通過(guò)檢索患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)掌握患者相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化并制定個(gè)體化的管理方案，定時(shí)向患者推送用藥提醒、飲食運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等，提高患者依從性；基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)中還包括糖尿病患者生活方式調(diào)查問(wèn)卷、自我管理行為量表，患者填寫(xiě)后可進(jìn)行自動(dòng)評(píng)估。家庭聯(lián)絡(luò)員需發(fā)揮支持和監(jiān)督作用，督促并陪同患者定期登錄平臺(tái)學(xué)習(xí)，促進(jìn)患者積極有效地參與健康管理。

1.3 效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 于管理前、管理1年后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。(1)采用空腹血糖、糖化血紅蛋白評(píng)估血糖控制情況。(2)采用2型糖尿病自我管理行為量表評(píng)價(jià)患者的自我管理行為水平，該量表包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防5個(gè)維度，共26個(gè)條目。每個(gè)條目分為完全沒(méi)有做到、很少做到、有時(shí)做到、經(jīng)常做到、完全能做到5個(gè)等級(jí)，分值分別為1、2、3、4、5分，量表評(píng)分為26～130分。分值越低，表示自我管理能力越差。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87，結(jié)構(gòu)效度為0.68[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程、文化程度及其他慢性病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 管理前后兩組患者的血糖指標(biāo)比較 管理前，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；管理后，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients between two groups

表2 管理前后兩組患者的血糖指標(biāo)比較Table 2 Comparison of blood glucose indicators of patients between two groups before and after management

2.3 管理前后兩組患者的自我管理行為水平比較 管理前，兩組患者的飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥3個(gè)維度得分及量表總得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防2個(gè)維度得分比較，對(duì)照組高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。管理后，兩組患者的飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防5個(gè)維度得分及量表總得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 試驗(yàn)組患者對(duì)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的利用情況 通過(guò)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的后臺(tái)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可知，每例患者每月登錄平臺(tái)學(xué)習(xí)時(shí)間平均為4.25 h；自我測(cè)評(píng)成績(jī)達(dá)標(biāo)率為80.0%(44/55)；電子信息檔案完善率為90.9%(50/55)。

表3 管理前后兩組患者的自我管理行為水平比較，分)Table 3 Comparison of self-management behavior levels of patients between two groups before and after management

3 討論

3.1 基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的個(gè)性化管理，并充分發(fā)揮患者在疾病管理中的作用 在以信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體糖尿病健康管理模式下，可以使患者充分利用自己的業(yè)余時(shí)間通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行學(xué)習(xí)，一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)也可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在線(xiàn)完成隨訪(fǎng)工作。當(dāng)一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)不能解決患者病癥時(shí)，可通過(guò)平臺(tái)發(fā)出申請(qǐng)，聯(lián)系到綜合醫(yī)院的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，完成遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；并通過(guò)采集患者的相關(guān)檢查指標(biāo)，隨時(shí)掌握患者的病情變化趨勢(shì)和控制情況，為患者調(diào)整健康干預(yù)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化跟蹤指導(dǎo)，提高工作成效，控制病情，減少并發(fā)癥。患者及家庭聯(lián)絡(luò)員也可通過(guò)在線(xiàn)留言版塊向一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)咨詢(xún)，甚至傾訴和詢(xún)問(wèn)比較私密的問(wèn)題，從而為護(hù)患、患患相互之間的經(jīng)驗(yàn)交流提供一個(gè)方便、便捷的平臺(tái)。通過(guò)患者對(duì)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的利用情況可看出，以信息系統(tǒng)為媒介的三位一體健康管理模式有助于提高工作效率，更符合患者需求。另外，作為患者的主要社會(huì)支持系統(tǒng)，家屬的理解、支持及配合對(duì)于提高糖尿病患者的自我管理能力至關(guān)重要，本研究將家庭聯(lián)絡(luò)員納入三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)中，成為護(hù)患之間聯(lián)系與溝通的橋梁。通過(guò)家屬的隨時(shí)提醒、監(jiān)督與鼓勵(lì)，保證了各項(xiàng)健康管理計(jì)劃有效落實(shí)，從而增強(qiáng)了患者的自我管理能力，家屬可隨時(shí)將患者情況反饋給一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)，并尋求專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)與幫助，與一級(jí)管理團(tuán)隊(duì)合作，共同觀(guān)察管理效果，給予患者持續(xù)的指導(dǎo)與督促，幫助其及時(shí)改善不良生活方式，形成一種良性循環(huán)，最終更好地控制血糖水平。

3.2 基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式可實(shí)現(xiàn)資源整合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有利于健康管理工作的高效開(kāi)展 糖尿病病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)且并發(fā)癥多，雖然健康管理對(duì)于血糖的長(zhǎng)期有效控制具有舉足輕重的作用，但目前國(guó)內(nèi)大部分管理模式不夠完善，且僅通過(guò)單一層面的健康管理很難達(dá)到較全面的效果[6]。以現(xiàn)代化信息技術(shù)為媒介的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式，將綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與家庭緊密結(jié)合，在充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)在糖尿病患者健康管理中的重要作用的同時(shí)，確保病情嚴(yán)重的患者能及時(shí)轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院和相應(yīng)的專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)，從而獲得有效的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)；并在病情穩(wěn)定后引導(dǎo)其回社區(qū)進(jìn)行長(zhǎng)期、連續(xù)、系統(tǒng)的康復(fù)治療。由于信息系統(tǒng)的支持，所有管理團(tuán)隊(duì)成員都能及時(shí)準(zhǔn)確地獲知患者的病情、診療等相關(guān)信息，既發(fā)揮了綜合醫(yī)院強(qiáng)大的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，又納入了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭在地域上的高輻射性，實(shí)現(xiàn)“資源整合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”，使醫(yī)療護(hù)理資源共享，利于定期隨訪(fǎng)與長(zhǎng)期干預(yù)的有效開(kāi)展，讓患者真正享受到了優(yōu)質(zhì)、便捷、一體化的健康管理服務(wù)[7-8]。通過(guò)三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)的無(wú)縫化銜接，形成了一個(gè)集糖尿病治療、護(hù)理、健康教育為一體的完善體系，這樣不僅有助于降低長(zhǎng)期住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，減輕糖尿病患者的家庭負(fù)擔(dān)，也可幫助患者長(zhǎng)期、有效地控制病情。本研究結(jié)果也進(jìn)一步驗(yàn)證了該模式在改善血糖控制水平、提高糖尿病患者自我管理行為水平中的有效性和可行性。因此，該模式是為適應(yīng)糖尿病患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要應(yīng)運(yùn)而生的，也是符合人口老齡化、衛(wèi)生資源合理利用的客觀(guān)要求的一種管理模式。

作為一種新興的管理模式，糖尿病醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式仍需要不斷發(fā)展完善，如編制糖尿病醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化合作指南和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制、形成科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制、提升社區(qū)醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)及學(xué)歷水平等，以促進(jìn)其推廣完善。

作者貢獻(xiàn)：白雅婷負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文；韓琳負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校；劉金萍、曹建勛負(fù)責(zé)課題實(shí)施、評(píng)估及資料收集。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Construction and Application of Internet-based Trinity Health Management Model of Hospital-Community-Family for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

BAIYa-ting,HANLin,LIUJin-ping,CAOJian-xun.

CollegeofNursing,NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

HANLin,DepartmentofNursing,GansuProvincialHospital,Lanzhou730000,China;E-mail:hanlindoudou@163.com

Objective To explore construction of Internet-based trinity health management model of hospital-community-family for patients with type 2 diabetes mellitus and to evaluate its application effects.Methods 110 patients with type 2 diabetes mellitus from two different community health service centers of similar size and scale,who were hospitalized in endocrinology department of Gansu Provincial Hospital from January to April in 2015 and left hospital with stabilized condition,were selected.They were divided into experiment group and control group according to their community,each had 55 cases.The patients in control group received routine health management from the community health service center after discharge;the patients in experiment group received Internet-based trinity health management of hospital-community-family.Before and one year after the management,the application effect was evaluated.The blood glucose control status of patients was evaluated by fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin;the level of self-management behavior of the patients was evaluated by self-management behavior scale of type 2 diabetes mellitus.Results Before management,there was no significant difference in fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of patients in two groups(P>0.05);after management,there was significant difference in fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of patients in two groups(P<0.05).Before management,there were no significant differences in the three dimensional scores of diet control,regular exercise and medication compliance and total scores of patients in two groups(P>0.05);the scores of self-monitoring and prevention of complications in control group were significantly higher than those in experiment group(P<0.05).There were significant differences in the 5 dimensional scores of diet control,regular exercise,medication compliance,self-monitoring,prevention of complications and total scores of patients in two groups after management(P<0.05).Conclusion The Internet-based trinity health management model of hospital-community-family for patients with type 2 diabetes mellitus can effectively improve patients′ blood glucose levels and self-management behavior levels,and can achieve advantages complementation and resources integration.

Diabetes mellitus,type 2;Internet;Hospital;Community;Family;Health management

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71363004)

750004 寧夏銀川市，寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(白雅婷)；甘肅省人民醫(yī)院護(hù)理部(韓琳)，消化科(劉金萍)，放射科(曹建勛)

韓琳，730000 甘肅省蘭州市，甘肅省人民醫(yī)院護(hù)理部；E-mail：hanlindoudou@163.com

R 197 R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.007

2016-06-10；

2016-09-27)