陸 萍，朱 杰，金敏潔，翁立立，劉美玲

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

家庭醫(yī)生工作室標準化建設及服務效果研究

陸 萍，朱 杰，金敏潔，翁立立，劉美玲

本文介紹了上海市嘉定區(qū)的家庭醫(yī)生工作室標準化建設方案，分別從硬件、軟件、服務內容上對其進行統(tǒng)一與規(guī)范。從運行情況來看，家庭醫(yī)生工作室樹立了家庭醫(yī)生的學習標桿、提高了居民對家庭醫(yī)生的知曉率和滿意度、增加了家庭醫(yī)生簽約人數(shù)、提高了高血壓和糖尿病患者的管理及控制率。可見，家庭醫(yī)生工作室為家庭醫(yī)生及簽約居民搭建了一個固定的溝通、協(xié)作、服務平臺，提升了家庭醫(yī)生的服務能級，可以促進社區(qū)居民逐步下沉社區(qū)，是家庭醫(yī)生制強有力的助推手。

社區(qū)衛(wèi)生服務；家庭醫(yī)生工作室；標準化建設；服務效果

陸萍，朱杰，金敏潔，等.家庭醫(yī)生工作室標準化建設及服務效果研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(31)：3776-3780.[www.chinagp.net]

LU P,ZHU J,JIN M J,et al.Standardized construction of studio of family physicians and its service effectiveness[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3776-3780.

家庭醫(yī)生制是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理的模式[1]。作為推進家庭醫(yī)生制的核心力量，家庭醫(yī)生也將逐步成為居民健康、衛(wèi)生服務、醫(yī)療保險(醫(yī)保)費用的“守門人”。上海市嘉定區(qū)自2014年開始試點家庭醫(yī)生工作室標準化建設，并將其列入?yún)^(qū)政府實事項目，旨在為家庭醫(yī)生及簽約居民搭建一個固定的溝通、協(xié)作、服務平臺。截至2015年底，全區(qū)共建成標準化家庭醫(yī)生工作室40個，這一舉措在推進家庭醫(yī)生制服務進程中起到了積極作用，可以為正在改革中探索前進的社區(qū)衛(wèi)生服務提供借鑒和參考。本文以馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，介紹了家庭醫(yī)生工作室的標準化建設方案，并對其服務效果進行初步評價。

1 家庭醫(yī)生工作室的標準化建設

1.1 家庭醫(yī)生工作室的內涵 家庭醫(yī)生工作室是在公益性原則下，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心借助物理空間為家庭醫(yī)生搭建的服務性平臺，是家庭醫(yī)生為社區(qū)居民提供衛(wèi)生服務的一種載體，是社區(qū)居民可以尋求家庭醫(yī)生服務的一種載體[2]。

1.2 家庭醫(yī)生工作室的配置標準

1.2.1 硬件配置[3]

1.2.1.1 工作室冠名 家庭醫(yī)生工作室的冠名應包含所屬社區(qū)衛(wèi)生服務機構、主管家庭醫(yī)生姓名、工作室3個要素，規(guī)范冠名為“××街道(鎮(zhèn))社區(qū)衛(wèi)生服務中心××工作室”。通過統(tǒng)一標準冠名，使居民對家庭醫(yī)生的名字耳熟能詳，進而樹立家庭醫(yī)生工作室品牌。

1.2.1.2 場所布局 (1)場地要求：家庭醫(yī)生工作室設在簽約居民就診方便的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或社區(qū)衛(wèi)生服務站內，無法滿足上述條件者可借助村衛(wèi)生室或村居民委員會等場地，建筑面積應不少于10 m2。(2)功能分區(qū)：家庭醫(yī)生工作室由診療區(qū)、資料區(qū)、談心區(qū)等組成。診療區(qū)是家庭醫(yī)生開展常見病、多發(fā)病、診斷明確慢性病治療的場所；資料區(qū)是家庭醫(yī)生團隊開展慢性病隨訪管理、預約、轉診等服務后存放簽約居民檔案、資料的場所；談心區(qū)是家庭醫(yī)生團隊提供健康咨詢、營養(yǎng)咨詢、用藥指導、心理疏導等服務的場所。

1.2.1.3 設備設施配置 家庭醫(yī)生工作室的硬件配置不僅包括日常辦公所需的基本辦公設備和日?；踞t(yī)療服務所需的基本醫(yī)療設備，還包括根據(jù)各單位實際情況和開展業(yè)務需求選擇性配置的擴展設備(見表1)。

1.2.2 人員配置

1.2.2.1 人員組成 每個家庭醫(yī)生工作室至少配置1名家庭醫(yī)生和1名家庭醫(yī)生助理，還可以根據(jù)服務范圍、簽約居民數(shù)等配置其他人員，如公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、非醫(yī)學類助理、社會工作者、志愿者等。

1.2.2.2 人員資質 建立工作室的家庭醫(yī)生必須具有中級及以上全科或中醫(yī)全科資質，有5年以上社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生工作經(jīng)驗，逐步取得了健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)咨詢師及康復師等崗位資格證書，具有良好醫(yī)德，有能力整合、利用社會資源，與社區(qū)居民建立了長期、穩(wěn)定的服務關系。家庭醫(yī)生助理則由有醫(yī)學背景的鄉(xiāng)村醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、護士擔任。

1.2.2.3 人員職責

1.2.2.3.1 家庭醫(yī)生的工作職責 (1)團隊管理：制定團隊年度工作計劃，完成工作總結；有序統(tǒng)籌、安排團隊工作，按要求完成工作任務；按要求完成團隊相關報表、信息、數(shù)據(jù)、總結等的上報，確保真實無誤；對團隊工作完成情況進行評價、分析，對評估考核中存在的問題進行整改，及時調整服務團隊內部工作程序；做好各類資料的書面和電子化記錄，并按規(guī)定存檔等。(2)簽約居民的全程健康管理：開展各種途徑的家庭醫(yī)生簽約工作；開展簽約居民健康評估工作；為簽約居民制訂健康管理方案；為簽約居民開展持續(xù)性健康管理；不定期開展家庭醫(yī)生制服務宣傳，提高轄區(qū)內居民的知曉率；完成年度家庭醫(yī)生制服務的各項考核指標；配合完成家庭醫(yī)生制服務項目化工作的實施、協(xié)調、持續(xù)性管理。(3)以家庭醫(yī)生工作室為平臺完成轄區(qū)內基本醫(yī)療服務：熟練使用家庭醫(yī)生工作平臺，實行首診負責制，對簽約居民開展預約門診和引導就診；對確有需求并符合指征的社區(qū)居民優(yōu)先建立家庭病床；利用醫(yī)聯(lián)預約平臺、瑞北-馬陸轉診綠色通道、視頻會診等途徑為居民提供便捷的轉診、會診服務；門診發(fā)現(xiàn)未納入管理的糖尿病、高血壓患者，完成高血壓、糖尿病管理對象的管理工作；門診時完成各類登記報告工作，對門診患者開展適宜健康教育咨詢和宣傳、發(fā)放各類健康教育處方；開展中醫(yī)藥基本醫(yī)療服務，使各項指標達到要求。(4)承擔轄區(qū)內基本公共衛(wèi)生服務：掌握轄區(qū)內居民的基本情況，完善居民健康檔案并注意動態(tài)更新；按要求開展門診慢性病隨訪工作，熟練使用社區(qū)衛(wèi)生管理系統(tǒng)(CHSS)；對轄區(qū)內高血壓、糖尿病、腫瘤、精神障礙、肢體障礙等重點人群、特殊人群進行規(guī)范管理，做好服務臺賬記錄和CHSS錄入；完成健康教育講座和培訓，積極宣傳衛(wèi)生知識。(5)完成團隊服務全面預算及績效分配：根據(jù)中心績效分配指導意見，制訂團隊成員績效分配細化方案；協(xié)調、落實、協(xié)助部門或人員的績效分配；提出合理的家庭醫(yī)生制團隊績效分配修改意見。

1.2.2.3.2 家庭醫(yī)生助理的工作職責 在家庭醫(yī)生管理下，協(xié)助完成團隊基本醫(yī)療和簽約工作；協(xié)助家庭醫(yī)生完成簽約居民的健康管理工作；為社區(qū)居民提供免費測量血壓、健康教育宣傳、送醫(yī)送藥、重點人群健康服務；通過CHSS檢索門診未隨訪的高血壓、糖尿病患者，在規(guī)定時限內完成社區(qū)隨訪并將資料錄入系統(tǒng)；與家庭醫(yī)生分工合作，按時完成轄區(qū)內精神障礙、腫瘤、肢體障礙等重點人群、特殊人群的隨訪工作；在社區(qū)服務中積極發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，通知家庭醫(yī)生納入管理；協(xié)助家庭醫(yī)生完成各類統(tǒng)計報表和書面記錄、裝訂存檔；熟悉轄區(qū)情況，積極掌握居民動態(tài)，完善居民健康檔案并注意動態(tài)更新。

表1 家庭醫(yī)生工作室設備設施配置Table 1 Equipment and facility layout of family physicians′ studio

1.3 家庭醫(yī)生工作室的服務模式

1.3.1 服務范圍 每個家庭醫(yī)生工作室負責1個固定的責任片區(qū)，簽約居民數(shù)的上限為2 500人。

1.3.2 服務時間 工作室服務開放時間由家庭醫(yī)生根據(jù)轄區(qū)內實際情況和簽約居民數(shù)而定，門診服務開展2～4 d/周，社區(qū)服務開展1～2 d/周。

1.3.3 服務內容 社區(qū)居民與工作室家庭醫(yī)生建立簽約服務關系，居民將獲得更優(yōu)質、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。包括：(1)健康狀況更清晰。對簽約居民進行健康評估，以了解和確定其主要健康狀況與需求；根據(jù)簽約居民的健康評估結果，制定并實施有針對性的健康干預和指導方案。(2)醫(yī)療服務更便捷。簽約居民可通過預約優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生服務，預約居民可通過家庭醫(yī)生便捷通道就診，無需候診。(3)轉診服務更通暢。簽約居民可通過家庭醫(yī)生綠色轉診通道優(yōu)先轉診至上級醫(yī)療機構，并通過家庭醫(yī)生優(yōu)先預約瑞金北院?？萍皩＜议T診資源。(4)健康咨詢更簡化。公布家庭醫(yī)生電話號碼，由家庭醫(yī)生為簽約居民開設健康咨詢熱線，簽約居民可直接獲得全科醫(yī)生的健康咨詢服務。(5)慢性病配藥更方便。簽約居民可在一次配藥量、配藥種類上享有更便捷政策，在接受家庭醫(yī)生連續(xù)管理的基礎上，診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的簽約慢性病患者可一次開具4～8周藥量。(6)上門服務更優(yōu)先。對確有需求并符合要求的簽約居民，優(yōu)先建立家庭病床，并提供出診等上門服務。(7)健康評估更智慧。65歲以上老年簽約居民可優(yōu)先享有免費的健康e站相關健康管理自選檢查項目，并由家庭醫(yī)生根據(jù)健康評估結果為其制定、實施后續(xù)干預指導方案。(8)慢性病管理更優(yōu)化。家庭醫(yī)生對簽約的慢性病管理對象實現(xiàn)點對點專業(yè)服務，同時與瑞金北院建立全科-?？坡?lián)合工作模式，進一步優(yōu)化高血壓、糖尿病的管理方式。(9)健康信息更了解。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約家庭手中，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。(10)保健服務更周到。優(yōu)先為簽約居民提供中醫(yī)體質辨識等醫(yī)療保健服務，制定有針對性的個人調養(yǎng)方案，讓簽約居民在治未病等個人養(yǎng)生保健方面得到優(yōu)先服務。

1.4 家庭醫(yī)生工作室的服務效果評價方法 主要從簽約居民健康管理數(shù)量與質量、家庭醫(yī)生服務數(shù)量與質量、社會評價、經(jīng)濟效益4個維度對家庭醫(yī)生工作室的服務效果進行評價。由于評價指標體系較為復雜且處于驗證階段，故本文只簡單陳述，后續(xù)研究將詳細報道。

1.4.1 簽約居民健康管理數(shù)量與質量 根據(jù)家庭醫(yī)生工作室的服務人群進行分類評估，包括兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理等21個服務人群。數(shù)量指標包括0～6歲兒童簽約人數(shù)、孕產(chǎn)婦簽約人數(shù)、老年人簽約人數(shù)等34個指標，質量指標包括簽約居民電子健康檔案建檔率、簽約居民健康評估率、65歲以上老年人健康體檢率等63個指標。

1.4.2 家庭醫(yī)生服務數(shù)量與質量 家庭醫(yī)生服務項目主要根據(jù)上海市新一輪社區(qū)綜合改革1+8文件中關于社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本服務項目6大類141項基本服務項目來梳理歸類。其中家庭醫(yī)生工作室數(shù)量評價指標共4大類29項227個，分別為基本診療服務(13項136個)、基本公共衛(wèi)生服務(10項26個)、康復服務(3項32個)、護理服務(3項33個)；質量評價指標則根據(jù)服務項目的具體要求制定，如全科門診需制定門診抗菌藥處方使用率、門診注射類藥物處方率、門診病歷合格率等，每個指標分A、B、C、D 4個等級。

1.4.3 社會評價 評價指標包括簽約居民對家庭醫(yī)生的知曉率、簽約居民對家庭醫(yī)生的滿意度、簽約居民的家庭醫(yī)生定點就診率等，每半年統(tǒng)計考核1次。

1.4.4 經(jīng)濟效益 該維度評價指標需進行前后對照，故指標采集較為困難。但隨著上海市1+1+1簽約的推進及信息化建設的推進，指標采集越來越便利，主要包括簽約居民人均醫(yī)保年門診費用、高血壓管理對象人均年門診醫(yī)保費用、糖尿病管理對象人均年門診醫(yī)保費用等。

2 本中心家庭醫(yī)生工作室的服務效果評價

按照“成熟一個建設一個”的原則，2014、2015年本中心共建成標準化家庭醫(yī)生工作室8個，雖然開展時間較短，但取得了較好的服務效果。這在一定程度上規(guī)范了家庭醫(yī)生的服務模式，提升了家庭醫(yī)生的服務質量與主動性。

2.1 樹立了家庭醫(yī)生學習標桿 通過建立家庭醫(yī)生工作室，參與相關工作家庭醫(yī)生的工作態(tài)度明顯改變、職業(yè)榮譽感明顯提升，其他家庭醫(yī)生也有了學習標桿，形成了互相學習、互相幫助、互相趕超的良好局面。

2.2 居民知曉率與滿意度得到明顯提高 工作室建立后居民的感受度明顯提高，紛紛反映就診環(huán)境得到改善、家庭醫(yī)生的服務內容也更加充實與貼近需求。分別于2013年底(家庭醫(yī)生工作室開展前)和2015年底(家庭醫(yī)生工作室開展2年后)對轄區(qū)內居民進行調查，結果顯示，開展家庭醫(yī)生工作室后居民對家庭醫(yī)生的知曉率和滿意度得到提高，開展前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)明顯提升 家庭醫(yī)生工作室建立后，固定場所、舒適環(huán)境、高水準服務吸引了更多的社區(qū)居民前來簽約。常住居民、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓患者、糖尿病患者的簽約數(shù)分別較之前增長87.9%、82.0%、49.5%、62.2%、75.5%、66.4%(見表3)。

2.4 高血壓、糖尿病患者的管理及控制率得到提升 開展家庭醫(yī)生工作室后，高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理率、控制率較開展前有明顯提升，開展前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4、5)。表明家庭醫(yī)生工作室的建立，優(yōu)化了高血壓、糖尿病患者的管理模式。

3 思考與建議

3.1 家庭醫(yī)生工作室的服務模式可以更加多元化 由于人力資源和硬件基礎較好，本中心建立的家庭醫(yī)生工作室均為獨立場所，服務時間也較為固定。這一方面為家庭醫(yī)生提供了固定的工作場所，另一方面也為居民就診提供了便利性。但并不是每個社區(qū)均具備這樣的條件，因此工作室可以建立在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、居民委員會、村民委員會，也可以建立在多名家庭醫(yī)生合用或與其他功能用房合用場所。服務形式除至工作室接受服務外，也可以通過熱線電話、微信群、社區(qū)活動等多元化形式來開展。

表2 家庭醫(yī)生工作室開展前后居民對家庭醫(yī)生的知曉率和滿意度比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of residents′ awareness and satisfaction of family physicians before and after the implementation of their studio

表3 家庭醫(yī)生工作室開展前后家庭醫(yī)生簽約人數(shù)比較Table 3 Comparison of the number of residents signing health care agreement of family physicians before and after the implementation of their studio

表4 家庭醫(yī)生工作室開展前后高血壓患者管理及控制率比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of management and control of hypertensive patients before and after the implementation of family physicians′ studio

表5 家庭醫(yī)生工作室開展前后糖尿病患者管理及控制率比較〔n(%)〕Table 5 Comparison of management and control of diabetic patients before and after the implementation of family physicians′ studio

3.2 家庭醫(yī)生的勞動強度需合理轉介 本中心的家庭醫(yī)生工作室目前僅包括1名家庭醫(yī)生和1名家庭醫(yī)生助理，但需承擔轄區(qū)內的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生等多種服務，服務量較大工作室的簽約人數(shù)已經(jīng)超過2 500人，但因為家庭醫(yī)生數(shù)量不足不能進行分解。吳忠等[4]的調查結果顯示，在目前的簽約工作量下，66.5%的家庭醫(yī)生表示工作任務較重、完成工作有困難，9.4%的家庭醫(yī)生表示不能完成現(xiàn)有工作量。對于家庭醫(yī)生不能承擔或來不及承擔的工作任務需要進行轉介，以幫助家庭醫(yī)生團隊更有效地完成各類工作。本中心今年建立了醫(yī)療、護理、婦幼、后勤等6個支持系統(tǒng)，目前正在進行軟件開發(fā)，以期在全院層面為家庭醫(yī)生提供工作支持。

3.3 家庭醫(yī)生的激勵政策需盡快出臺 盡管上海市新一輪社區(qū)綜合改革對家庭醫(yī)生實施目標薪酬制的政策已經(jīng)明確，對家庭醫(yī)生管理醫(yī)保費用的激勵與約束機制也較為明確，但目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心普遍實施“收支二條線”管理，醫(yī)?；鸬陌慈祟^付費機制尚未出臺，家庭醫(yī)生的工作報酬與目前承擔的工作內容、強度并不匹配。想要激勵家庭醫(yī)生的工作熱情，需加快各項配套政策的出臺腳步。

綜上所述，家庭醫(yī)生工作室的標準化建設為家庭醫(yī)生搭建了提供優(yōu)質服務的平臺，促進了家庭醫(yī)生的職業(yè)化進程，是家庭醫(yī)生制強有力的助推手。但本研究的實施時間較短，家庭醫(yī)生工作室數(shù)量也具有一定局限性，故部分數(shù)據(jù)尚不能獲得，需要在今后的實踐中逐步驗證、完善。

作者貢獻：陸萍負責研究設計與實施、論文撰寫、成文并對文章負責；金敏潔、翁立立、劉美玲負責工作室建設實施、評估、資料收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與校對；朱杰負責論文修改、審閱、質量控制與審校。

本文無利益沖突。

[1]沈世勇，吳忠，張健明，等.上海市家庭醫(yī)生制度的實施效應研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(10)：1132-1137. SHEN S Y,WU Z,ZHANG J M,et al.Effect of the implementation of family doctor system in Shanghai[J].Chinese General Practice,2015,18(10):1132-1137.

[2]肖峰，吳小嶺，趙德余.家庭醫(yī)生制：基本醫(yī)療衛(wèi)生服務模式新探索[J].中國市場，2012，19(29)：84-90.

[3]上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于印發(fā)《嘉定區(qū)家庭醫(yī)生工作室標準化建設試點方案》的通知[Z].2014.

[4]吳忠，欒東慶.上海家庭醫(yī)生制度實施狀況評估調查報告[J].科學發(fā)展，2015，8(12)：101-105. WU Z,LUAN D Q.Investigation report on the implementation of the family doctor system in Shanghai[J].Scientific Development,2015,8(12):101-105.

(本文編輯：王鳳微)

Standardized Construction of Studio of Family Physicians and Its Service Effectiveness

LUPing,ZHUJie,JINMin-jie,WENGLi-li,LIUMei-ling.

CommunityHealthServiceCenterofMaluTowninJiadingDistrict,Shanghai201801,China

LUPing,CommunityHealthServiceCenterofMaluTowninJiadingDistrict,Shanghai201801,China;E-mail:Lucymaluyz@126.com

The paper introduces the plan of standardized construction of family physicians′ studio in Jiading District of Shanghai,and makes an unification and standardization of it from aspects of hardware,software and services contents.From the perspective of running conditions,family physicians′ studio establishes the learning benchmarking for family physicians,improves residents′ awareness and satisfaction of family physicians,and increases the number of residents signing heath care agreements of family physicians and the management and control rate of hypertension and diabetes patients.Thus family physicians′ studio constructs a fixed communicative,cooperative and service platform for family physicians and residents who sign health care agreement,improves capacity level of their services.The studio can promote the further integration of community residents into community,which is a helpful support for family physician system.

Community health services;Family physicians′ studio;Standardization construction;Service effect

201801 上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心

陸萍，201801 上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心；E-mail：Lucymaluyz@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.003

2016-04-27；

2016-08-19)