高藥價的問題在2016年末因一系列央視報道而開始變得前所未有的突出和尖銳，作為問題的癥結(jié)之一，藥品招標(biāo)采購制度再度被放在聚光燈下。結(jié)合2017年公立醫(yī)院藥品分類采購的種種趨勢，不妨大膽設(shè)問一下：以省為單位的藥品采購，會名存實(shí)亡嗎？

最近提及藥品招標(biāo)采購的文件是《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》。該文件仍然延續(xù)了7號文和70號文所倡導(dǎo)的公立醫(yī)院藥品采購改革方向，即以省級為單位開展集中帶量采購，在試點(diǎn)地市層級允許在省級采購平臺以市為單位自行采購，作為推進(jìn)綜合醫(yī)改的探索性嘗試。

但必須承認(rèn)，省級藥品集中招標(biāo)采購在實(shí)施過程中，確實(shí)遇到了多個現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。比如，在完善公立醫(yī)院藥品集中采購的改革實(shí)踐中，絕大多數(shù)綜合醫(yī)改試點(diǎn)地市的公立醫(yī)院藥品采購未能按照7號及70號文的要求在省級平臺上開展同步采購，而是采取了基于省級藥品集中采購成交結(jié)果進(jìn)行以“帶量采購”為名、“二次議價”為實(shí)的滯后行動策略，期望通過“二次議價”獲取藥品供應(yīng)企業(yè)以各種形式進(jìn)行的“讓利”，將其用于對因?qū)嵭兴幤妨悴盥识斐傻尼t(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入損失補(bǔ)償和調(diào)整醫(yī)藥價值鏈分配、壓縮藥品收入占比、騰出改革空間用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的“騰籠換鳥”改革。

這產(chǎn)生了兩方面的后果：一方面由于藥企為應(yīng)對“二次議價”不得不預(yù)留價格空間，使得藥企在省級入圍時報價大幅虛高，省級藥品集中采購平臺失去價格發(fā)現(xiàn)功能；另一方面，由于綜合試點(diǎn)地市及縣的數(shù)量超過國家相應(yīng)行政區(qū)劃總數(shù)的一半以上，這使得幾乎所有的公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價格短期內(nèi)無法完全調(diào)整到位和國家直接投入短期內(nèi)無法大幅增加的情況下，不得不繼續(xù)嚴(yán)重依賴于隱形形式下的“以藥補(bǔ)醫(yī)”，即通過形形色色的“二次議價”取得藥品供應(yīng)企業(yè)的大幅讓利來維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營和發(fā)展。

這就意味著省級藥品集中采購在實(shí)質(zhì)上被全面架空，最初制度設(shè)計的以省級為單位的藥品集中采購功能全面弱化甚至喪失。與此形成鮮明對比的是，三明藥品采購限價聯(lián)盟規(guī)模日益擴(kuò)大，有逐漸成為跨省域的大型采購聯(lián)盟的趨勢。若有朝一日三明藥品采購聯(lián)盟在采購目錄制定、價格談判、藥品配送結(jié)算等技術(shù)細(xì)節(jié)上取得突破，對省級藥品集中采購取而代之也不是什么令人驚奇的事。

那么藥品以省為單位的集中采購，究竟會不會名存實(shí)亡？短期來看尚無此種可能。畢竟，作為藥品采購和使用的最大支付方—地方醫(yī)保的籌資、管理和使用具有強(qiáng)烈地域色彩，各地政府部門、產(chǎn)業(yè)利益的訴求也存在強(qiáng)烈的地方差異。以省為單位的藥品集中采購仍負(fù)擔(dān)著改革突破抓手的作用，對其所面臨的問題，更可行的方案是結(jié)合醫(yī)改進(jìn)程和各方利益調(diào)整訴求盡力完善。廣東省藥品交易中心推行《廣東省藥品交易規(guī)則暫行辦法（2015）》的最新舉措中，已看到了針對議價產(chǎn)品聯(lián)合帶量采購的GPO議價規(guī)則探索。這便是對省級藥品集中采購未來進(jìn)行調(diào)整、完善的最新和最佳案例。