摘要：對比劑腎病是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎損傷的第三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎損傷的11%。目前較常用的CIN定義是血管內(nèi)應(yīng)用對比劑后3 d內(nèi)出現(xiàn)血清肌酐（Scr）升高>25%或>44.2 μmol/L （0.5 mg/dl）。使用對比劑人群CIN的總發(fā)生率在0.6%～2.3%，高危人群中可高達(dá)40%。冠心病患者PCI治療圍術(shù)期應(yīng)遵循以下原則，最大限度降低CIN風(fēng)險(xiǎn)：①PCI術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的年齡、腎功能、糖尿病、ACS、冠脈情況等進(jìn)行危險(xiǎn)分層，估計(jì)CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如Mehran積分；②PCI術(shù)中首選非離子型等滲或低滲造影劑，嚴(yán)格控制造影劑用量，以最大限度降低CIN風(fēng)險(xiǎn)。對CIN高風(fēng)險(xiǎn)患者PCI圍術(shù)期可采取水化、服用他汀或乙酰半胱氨酸等藥物甚至進(jìn)行血液透析來預(yù)防CIN發(fā)生。水化是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效、指南強(qiáng)烈推薦的預(yù)防CIN措施，而且在臨床上易操作。

關(guān)鍵詞：對比劑腎?。凰煼?/p>

1 對比劑腎病及相關(guān)數(shù)據(jù)

現(xiàn)代造影技術(shù)的發(fā)展，造影檢查的患者不斷增加，增加了對比劑腎病的發(fā)病率。對比劑腎病不僅增加治療難度，影響康復(fù)周期，還增加了醫(yī)療費(fèi)用，因此對比劑腎病極為關(guān)注。

對比劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）又叫造影劑腎?。╮adio contrast-induced nephropathy， RCIN），是繼腎灌注不足和腎毒性藥物獲得性腎損傷的第三大重要因素，占全部臨床獲得性腎損傷的1l%。使用對比劑引發(fā)CIN的總體比率是0.6%～2.3%，高危人群中可高達(dá)40%[1]。

2 導(dǎo)致對比劑腎病發(fā)生的相關(guān)因素

一般情況下，腎功能正常的患者經(jīng)過腎小球過濾后，24 h內(nèi)可將對比劑全部排出體外。CIN受多種因素影響，但其根本原因包括如下三方面：活性氧的產(chǎn)生、腎髓質(zhì)缺血及對腎小管的直接毒性[2]。對比劑腎毒性的產(chǎn)生，源于對腎臟血流動力學(xué)產(chǎn)生的影響和帶來的變化。會引起包括一氧化氮及前列腺素等舒張因子和包括血管緊腺苷、張素、腎素、醛固酮系統(tǒng)、鈣離子、內(nèi)皮素等血管收縮因子的比例失調(diào)。失調(diào)導(dǎo)致腎血管過性舒張，繼而很快進(jìn)入過性收縮狀態(tài)。腎臟急速縮張，導(dǎo)致腎臟缺血、缺氧，對腎小管有不同程度的損傷。另外，造影劑的毒性作用還包括對氧自由基的損傷，刺激尿酸鹽的分泌，增加腎小管粘液的粘滯度，從而引發(fā)腎小管的阻塞，增加流動阻力[3]。目前，推薦使用低滲或等滲對比劑以減少對腎臟的損傷。

3 水化的原理及其臨床水化的處理方法

水化是唯一被證實(shí)的最佳預(yù)防措施，充分的水化可增加腎臟血流量，加速對比劑排泄，提高腎小球?yàn)V過率。還能稀釋對比劑，大幅度降低腎小管液體粘滯度，提高排泄量，減少對比劑腎病的發(fā)病率。

生理鹽水一直是水化液的首選。國外學(xué)Brlguori和Condorelli2014年的調(diào)查研究表明，等張生理鹽水與半張生理鹽水充分水化預(yù)防CIN效果相當(dāng)[4]，打破了2002年Mueller對于0.9%生理鹽水較0.45%生理鹽水更能降低CIN風(fēng)險(xiǎn)的論斷。

口服和靜脈水化，是臨床常用的水化方式。靜脈水化需要輸液與留院護(hù)理，延長了治療時(shí)間，增加了治療費(fèi)用，所以冠脈造影的患者僅有45%接受靜脈水化治療。雖然很多學(xué)者做過各種研究和探討，試圖去分析和對比口服水化和靜脈水化對于預(yù)防CIN的效果，但至今仍缺乏足夠的大樣本數(shù)據(jù)。

靜脈水化液體的劑量取決于注射時(shí)間和速度兩個(gè)因素。ESUR關(guān)于對比劑的更新版指南中強(qiáng)調(diào)，生理鹽水以1.0～1.5 ml/kg·h的速度至少術(shù)前 6h至術(shù)后6 h進(jìn)行輸注，若使用NaHCO3溶液，最普遍的做法為術(shù)前3 ml/kg·h輸注1 h，術(shù)后1 ml/kg·h的速度持續(xù)6 h。歐洲學(xué)者Bader和Krasuski等在2003及2004年就提出，與僅在術(shù)中水化相比，對比劑使用術(shù)前12 h至術(shù)后12 h持續(xù)水化在預(yù)防CIN方面獲益更大[5-6]。

4 水化的效果評估

目前應(yīng)用最廣泛的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為1999年CMSC的定義：血管內(nèi)注射對比劑3 d之內(nèi)SCr上升>44 μmol/L（0.5 mg/dl）或較基礎(chǔ)水平上升>25%。McCullough及Sandberg發(fā)現(xiàn)， SCr在注射對比劑的3～5 d內(nèi)達(dá)到峰值，1～3 w后回落至基線水平[7]。術(shù)后檢查SCr是檢測水化效果的重要衡量指標(biāo)，尤其是評估CIN高危人群、術(shù)中對比劑用量較大的患者。

水化對于預(yù)防CIN是十分必要的。然而水化之前一定要評估患者左室功能，在水化過程中也要密切監(jiān)測有無充血性心衰的征兆。另外，水化中也要根據(jù)患者情況把控補(bǔ)液量，理想的補(bǔ)液量既能避免過多輸液引起心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，又能有效預(yù)防CIN。

參考文獻(xiàn)：

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[4]Brlguori C，Condorelli G.Hydration in contrast-induced acute kidney injury[J].Lancet，2014，383（9931）：1786-1788.

[5]Bader BD，Berger ED，Heede MB，et a1.What is the best hydration regimen to prevent contrast media-induced nephrotoxicity [J].Clin Nephrol，2004，62：1-7.

[6]Krasuski RA，Beard BM，Geoshagan JD，et a1.Optimal timing of hydration to erase contrast-associated nephropathy：the OTHER CAN study[J].Invasive Cardiol，2003，15：699-702.

[7]McCullough PA， Sandberg KR. Epidemiology of contrast induced nephropathy [J].Rev Cardiovasc Med， 2003， 4：53-59.

編輯/周蕓霏