摘要：股骨轉(zhuǎn)子下5 cm內(nèi)的發(fā)生的骨折稱之為轉(zhuǎn)子下骨折。此區(qū)域骨質(zhì)由松質(zhì)骨轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)骨，應(yīng)力相對(duì)集中，周圍有較多的肌肉附著。因此發(fā)生骨折后常常移位明顯，復(fù)位較困難。保守治療轉(zhuǎn)子下骨折，往往需要患者患者臥床，患肢制動(dòng)較長(zhǎng)時(shí)間。出現(xiàn)墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。而且有文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療轉(zhuǎn)子下骨折的病例，發(fā)生骨折畸形愈合機(jī)率極高。早在1978年，Vlasco等人[1]回顧研究了82例轉(zhuǎn)子下骨折的病例，結(jié)果32例保守治療的患者中有50%發(fā)生畸形愈合，包括髖內(nèi)翻、短縮、旋轉(zhuǎn)等，嚴(yán)重影響患肢功能。而手術(shù)組的發(fā)生率僅為21%.因此，目前較為一致的意見(jiàn)是積極手術(shù)治療[2]。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；治療狀況；進(jìn)展

由于股骨轉(zhuǎn)子下骨折特殊的生物力學(xué)及解剖特點(diǎn)，手術(shù)難度較大，目前何種內(nèi)固定裝置是其最佳選擇仍是專家學(xué)者們爭(zhēng)論的話題?，F(xiàn)將股骨轉(zhuǎn)子下骨折外科手術(shù)治療及分型進(jìn)展綜述如下：

1 髓外固定

髓外固定系統(tǒng)目前較為常見(jiàn)的有動(dòng)力髖螺釘、反Liss鋼板、股骨近端鎖定加壓鋼板、動(dòng)力髁螺釘?shù)?。其主要由鋼板螺釘組成。優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)于粉碎性骨折，鋼板螺釘系統(tǒng)可以固定復(fù)位的骨折塊，起到橋接或者加壓的作用。堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于骨折的愈合。②內(nèi)固定按裝不受髓腔情況影響，無(wú)需擴(kuò)髓，脂肪栓塞等情況發(fā)生率低。③對(duì)醫(yī)生水平要求較低。隨著髓內(nèi)固定的出現(xiàn)，髓外固定系統(tǒng)的諸多問(wèn)題也越來(lái)越明顯。

1.1動(dòng)力髖螺釘 動(dòng)力髖螺釘是一種應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定裝置。主要是由一根主拉力螺釘，一塊套筒鋼板及加壓螺釘組成。應(yīng)用于轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)，其套筒的滑行機(jī)制不僅可以防止螺釘穿透股骨頭和髖臼，還可以將作用于股骨頭的力分解為對(duì)骨折端的把持力，增加了骨折端的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。是一種有效的治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定裝置。Lee PC對(duì)20例使用DHS治療的轉(zhuǎn)子下骨折（Winquist I型9例，II型11例）患者進(jìn)行隨訪，無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。他們認(rèn)為DHS在治療轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)起到的橋接作用，能夠提供足夠強(qiáng)度的固定[3]。Liu XW的研究中，12例Seinsheimer V型轉(zhuǎn)子下骨折病例，相對(duì)于其它治療方案，失血量較多，切口較長(zhǎng)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。并且其抗旋轉(zhuǎn)能力較差，術(shù)后常需要穿丁字鞋。Shou GH對(duì)30例其治療的轉(zhuǎn)子下骨折的病人進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)DHS的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血以及患者術(shù)后的疼痛評(píng)分均明顯高于其它對(duì)照組。目前，多數(shù)學(xué)者在治療轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)，往往傾向于選擇髓內(nèi)固定。

1.2股骨近端鎖定加壓鋼板 股骨近端鎖定加壓鋼板是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型內(nèi)固定裝置，應(yīng)用于轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折。其符合股骨近端結(jié)果結(jié)構(gòu)，同時(shí)具有鎖定及加壓孔，即可作為橋接板使用，又可局部加壓，促進(jìn)骨折愈合[4]。但是，由于PFLCP的偏心設(shè)計(jì)，轉(zhuǎn)子下區(qū)域骨折后應(yīng)力較為集中等特點(diǎn)，其鋼板、螺釘極易疲勞而發(fā)生失效。。

1.3 Re-liss微創(chuàng)系統(tǒng) LISS研制于上世紀(jì)90年代，是基于微創(chuàng)理念研發(fā)骨科固定系統(tǒng)，由接骨板和鎖定螺絲釘構(gòu)成。是國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)推薦的項(xiàng)全新的內(nèi)固定裝置。其對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下骨質(zhì)疏松骨折及假體周圍骨折具有良好的固定效果。其優(yōu)點(diǎn)在于LISS鋼板僅有鎖定孔，鋼板螺釘系統(tǒng)僅起到橋接作用，最大限度的保護(hù)了骨折端周圍的血運(yùn)。并且通過(guò)小切口安裝，符合微創(chuàng)原則。此外，LISS鋼板的固定以股骨頸和股骨頭作為支點(diǎn)，保護(hù)了兩者的血運(yùn)。Song XZ的研究發(fā)現(xiàn)，LISS在治療Seinsheimer type V型轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)，可以取得良好的效果。

2 髓內(nèi)固定

自從1988年Gamma釘首次用于治療髖部骨折，到目前為止髓內(nèi)內(nèi)固定裝置已有了長(zhǎng)足的發(fā)展。其有優(yōu)點(diǎn)有：①切口小，出血少。手術(shù)感染率低。②中心型固定，內(nèi)固定裝置堅(jiān)固，斷裂的風(fēng)險(xiǎn)低。固定牢固，患者可以早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。③閉合復(fù)位，骨膜及周圍軟組織破壞少，保留血腫內(nèi)的成骨因子，擴(kuò)髓碎屑具有自體植骨效應(yīng)。對(duì)骨折的愈合影響較少。④可以控制骨折部位的軸向力線、帶鎖髓內(nèi)釘可以防止骨折旋轉(zhuǎn)畸形。⑤內(nèi)固定取出往往依照原切口入路，創(chuàng)傷小。近年來(lái)，髓內(nèi)固定在轉(zhuǎn)子下骨折的應(yīng)用中，已取得良好的效果。但其存在以下問(wèn)題：①骨髓腔的直徑限制了髓內(nèi)釘?shù)氖褂?；②在控制旋轉(zhuǎn)方面不如鋼板及外固定；③擴(kuò)髓破壞骨內(nèi)膜血運(yùn)、影響內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)；④擴(kuò)髓導(dǎo)致骨髓成分入血，可導(dǎo)致脂肪栓塞；⑤對(duì)醫(yī)生的水平要求較高。

所以，在使用髓內(nèi)內(nèi)固定裝置治療轉(zhuǎn)子下骨折是，應(yīng)把握好指證。目前臨床上常用的治療轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定詳細(xì)介紹如下：

2.1 Gamma釘 1988年，Gamma釘首次用于治療髖部骨折。到目前為止Gamma釘已經(jīng)發(fā)展到第3代。并廣泛用應(yīng)于臨床。Bojan回顧性分析了3066例使用Gamma釘治療的患者，隨訪12年，指出Gamma釘是治療轉(zhuǎn)子部位骨折的有效方法，并發(fā)癥發(fā)生率低。

在轉(zhuǎn)子下骨折的治療中，Gamma釘仍是一種可以選擇的穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置。尤其是第三代，其可操作性及術(shù)后內(nèi)固定失效率明顯優(yōu)于前幾代產(chǎn)品。但也有報(bào)道指出Gamma釘也有其自身的不足，如近端拉力螺釘切割股骨頭和股骨頸以及髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端頂點(diǎn)附近再骨折等并發(fā)癥。故目前在轉(zhuǎn)子下骨折的治療中，Gamma釘已少用。

2.2股骨近端髓內(nèi)釘PFN 1996年，AO/ASIF改進(jìn)Gamma釘，推出了股骨近端髓內(nèi)釘。其保留了Gamm a釘?shù)牧Ρ鄱獭澗匦〖盎瑒?dòng)加壓的優(yōu)點(diǎn)。還將近端改為2枚拉力螺釘，大大加強(qiáng)了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力。同時(shí)，主釘長(zhǎng)度較短，減少了不必要的擴(kuò)髓，血循破壞較Gamma釘小。臨床上在轉(zhuǎn)子下骨折的治療的使用中已取得確切的效果。Knobe M研究表明，PFN在發(fā)生內(nèi)固定失效的幾率上，明顯由于PCCP和DHS。雖然其表現(xiàn)出較傳統(tǒng)髓內(nèi)固定裝置明顯的優(yōu)勢(shì)，但其仍存在若干問(wèn)題：如內(nèi)固定裝置遠(yuǎn)近端螺釘直徑較大，取出后骨缺損明顯，自然愈合所需時(shí)間較長(zhǎng)。拉力螺釘與主釘之間沒(méi)有交鎖，松動(dòng)、退出風(fēng)險(xiǎn)較大。拉力螺釘破壞股骨頭血供，存在術(shù)后股骨頭壞死潛在風(fēng)險(xiǎn)。之后，專家學(xué)者們PFN進(jìn)行改進(jìn)，出現(xiàn)了新型股骨近端髓內(nèi)釘PFNA。

2.3防旋股骨近端髓內(nèi)釘 PFNA是由PFN改進(jìn)而來(lái)，其主釘更加匹配股骨近端髓腔，近端改進(jìn)PFN的兩枚拉力螺釘為螺旋刀片直接敲入，簡(jiǎn)化了手術(shù)。同時(shí)減少了對(duì)股骨頭血運(yùn)的破壞。螺旋刀片直接敲入股骨頸，不斷壓縮周圍骨質(zhì)，增加其把持力。有研究表明，螺旋刀片的強(qiáng)度比其他交鎖釘大41%，所能承受的屈服應(yīng)力比其他的交鎖方式大13%～21%。PFNA具備其它髓內(nèi)固定裝置不具有的優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)證比Gamma釘和PFN更加廣泛，固定牢靠，效果確切。PFNA的抗旋轉(zhuǎn)能力明顯強(qiáng)于PFN。PFNA治療轉(zhuǎn)下骨折已成為目前的主流，但是，髓內(nèi)固定要求醫(yī)生具有較高的水平，且術(shù)中需多次透視。亦有部分文獻(xiàn)報(bào)道，PFNA在使用時(shí)并不是完全安全的。

2.4聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng) Intertan是由英國(guó)施樂(lè)輝公司為治療股骨近端而設(shè)計(jì)的第四代股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，由主釘，加壓、拉力交鎖聯(lián)合釘，空心穩(wěn)定螺釘，遠(yuǎn)端鎖定釘，尾釘構(gòu)成。其聯(lián)合交鎖釘組合的特點(diǎn)，穩(wěn)定性高，抗旋轉(zhuǎn)及切出效果明顯。結(jié)構(gòu)特殊，能較少的損傷周圍正常骨質(zhì)。發(fā)夾樣分叉設(shè)計(jì)，減少了應(yīng)力集中，降低了遠(yuǎn)端周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但目前Intertan問(wèn)世時(shí)間較短，其具體療效仍有待探索。

3 其他

另外還有多枚定股后外側(cè)鎖定鋼板等固定方案，因其存在治療效果不佳，失敗率高等缺點(diǎn)，目前臨床已經(jīng)少用，在這就不做詳細(xì)介紹。

4 結(jié)論

手術(shù)固定方法的臨床探討不斷更新，是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。雖然目前已有多種應(yīng)用于轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定材料，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。不同類型的轉(zhuǎn)子下骨折應(yīng)當(dāng)選取何種內(nèi)固定裝置，仍有爭(zhēng)論。盡管已有有相數(shù)量的文獻(xiàn)對(duì)于不同的手術(shù)方法進(jìn)行了研究，但仍缺使人信服的證據(jù)。如何選擇合適的內(nèi)固定材料，提高手術(shù)治療效果，避免術(shù)后并發(fā)癥，仍是一個(gè)難題，需要國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)一步研究及探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]Velasco RU，Comfort TH.Analysis of treatment problems insubtraochanteric fractures of the femur[J].Trauma，1978，18（7）：513-523.

[2]Sims SH.Subtrochanteric femur fractures[J].orthopedic clinics of north america，2002，33（1）：113-126.

[3]Lee PC，Yu SW，Hsieh PH，et，al.Bridge-plating osteosynthesis of 20 comminuted subtrochanteric fractures with dynamic hip screw[J].

[4]Zha GC，Chen ZL，Qi XB，et al.Treatment of pertrochanteric fractures with a proximal femur locking compression plate[J].Injury，2011，42（11）：1294-1299.

編輯/羅茗柯