摘要：目的 觀察運用肱骨近端解剖鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我科自2011年3月～2015年11月對35例老年肱骨近端骨折采用肱骨近端解剖鎖定鋼板治療的臨床資料，術后采用constant-murley肩關節(jié)評分標準評估療效。結果 末次隨訪時constant-murley評分平均為78.6分，優(yōu)良率結果顯示，優(yōu)20例，良12 例，可1例，差2例，優(yōu)良率91.4 %。結論 肱骨近端解剖鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折具有操作簡單、固定可靠、肩關節(jié)功能恢復良好等優(yōu)點，是治療老年肱骨近端骨折的一種有效的治療方法。

關鍵詞：解剖鎖定鋼板；肱骨近端骨折；內(nèi)固定術

肱骨近端骨折是骨科常見疾病，約占全身骨折的5%[1]。近年來隨著人口老齡化的加速，肱骨近端骨折呈上升趨勢。目前臨床上應用的治療措施包括非手術治療、微創(chuàng)骨折內(nèi)固定、切開復位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定和肩關節(jié)置換等多種方法[2]。但是對于Neer三、四部分骨折治療不當也存在肩關節(jié)功能障礙、肱骨頭壞死、內(nèi)固定移位等并發(fā)癥。2011年3月～2015年11月我們采用肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折35例，結果如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男：11名，女24名；年齡61～79歲，平均68.4歲；左側16例，右側19例；骨折以Neer分型，二部分骨折7例，三部分骨折18例，四部分骨折10例；受傷距手術間隔時間2～8 d，平均（5.7±1.5）d，由于患者年齡較大術前準備時間偏長。

1.2方法 患者取仰臥位，肩部小枕墊高，傷肢無菌繃帶包扎留置術野便于術中牽引復位，采用肩關節(jié)前內(nèi)側三角肌胸大肌間隙入路，注意分離保護頭靜脈及骨塊上軟組織，確認解剖標志，牽引、撬撥復位骨折斷端，使用2.5 mm克氏針臨時固定骨折斷端，如果大結節(jié)有撕脫性骨塊，先用1號可吸收肌腱縫合線連同肩袖縫合打結留線尾，鋼板固定后再將縫線固定于接骨板上，放置肱骨近端解剖型接骨板，于拉力螺釘孔位置打入一枚皮質骨螺釘將鋼板貼敷于結節(jié)間溝后方，鋼板可有一定的滑動距離以調整鋼板高度，C臂機透視確定骨折復位情況及鋼板位置，正位像顯示在大結節(jié)尖端下方5 mm，逐個鎖定螺釘固定，肱骨頭側電鉆鉆破一層皮質，以測深器開路至對側皮質量出螺釘長度，穿過肱骨距的兩枚螺釘一定要有足夠的支撐，再次C臂機透視確認骨折復位情況及鋼板螺釘位置，檢查肩關節(jié)被動活動無異常，常規(guī)縫合切口。

1.3術后常規(guī)給予患肢頸腕吊帶固定，抗生素48 h以預防感染。術后第2 d，患側手、腕關節(jié)、肘關節(jié)即可進行被動功能鍛煉，術后3 d可進行患肩的主動功能鍛煉。

1.4療效標準 療效評定標準采用Constant-Murley絕對值評分法[3]。對所有患者均在末次隨訪時進行Constant-Murley肩關節(jié)評分問卷調查，登記每個患者的得分情況。

2 結果

35例患者均獲3～27 個月隨訪，骨折均獲愈合，愈合時間2.8～3.7個月，平均為（3.1±0.5）個月。末次隨訪Constant-Murley評分平均78.6分（54～97分），優(yōu)良率優(yōu)良率91.4%。本組病例中有1例出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形，患者因年齡大拒絕翻修肩關節(jié)置換，予以非甾體類藥物對癥治療，肩關節(jié)活動功能差，1例出現(xiàn)肩關節(jié)撞擊疼痛，骨折愈合取出內(nèi)固定后疼痛緩解，1例手術中誤損傷頭靜脈予以修補縫合，患者術后未出現(xiàn)特殊癥狀，隨訪肩關節(jié)功能良好，所有病例均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、切口感染、內(nèi)固定穿入關節(jié)等并發(fā)癥。

3 討論

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭，大、小結節(jié)，肱骨干骺端等結構的骨折[4]。肱骨近端骨折多見于中老年人，尤其是女性，由于存在骨質疏松，多數(shù)為Ⅲ、Ⅳ部分骨折。肱骨近端骨折的治療目的是盡可能達到骨折的解剖復位、維持骨折復位的穩(wěn)定和恢復肩關節(jié)的功能，對于骨質條件差、骨折粉碎分離的二部分骨折、三部分骨折及部分四部分骨折常采用切開復位內(nèi)固定治療[5]，尤其對于高齡骨質疏松患者，內(nèi)固定治療作為首選的治療方法。肱骨近段解剖鎖定鋼板作為一種良好的內(nèi)固定材料被臨床廣泛應用，鋼板遠端釘孔設計有加壓鎖定孔，同時有普通加壓螺釘或鎖定螺釘孔可供選擇，術者可根據(jù)手術中情況選擇不同螺釘固定。鋼板為解剖板同時鎖定設計，不需完全等同于內(nèi)固定鋼板的生物力學原理，鋼板無需完全貼合骨面，鋼板與鎖定螺釘鎖定后形成一整體的固定支架，達到應力的分散，鎖定螺釘確保固定系統(tǒng)的角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性。螺釘數(shù)量、置釘位置亦非常重要，處理不當也可造成內(nèi)固定的失敗，我們的經(jīng)驗是肱骨近端鎖定鋼板近端至少用3～4枚螺釘固定，全部選用鎖定釘，且螺釘長度盡可能達到肱骨頭對側皮質，使螺釘在肱骨頭內(nèi)形成角穩(wěn)定，防止肱骨頭內(nèi)翻及旋轉畸形，骨折遠端使用鎖定釘?shù)臄?shù)量應不多于4枚，應在骨折區(qū)留出一定距離，避免應力集中而出現(xiàn)斷板，肱骨近端解剖鎖定鋼板朝向肱骨距的兩枚鎖定螺釘一定要可靠固定確保內(nèi)側壁的穩(wěn)定性，臨床也越來越重視內(nèi)側固定[6]。生物力學研究表明在外側鋼板有效支撐的條件下，內(nèi)下側的穩(wěn)定性對內(nèi)固定的成功具有一定的作用[7]。

本組35例病例采取肱骨近端解剖鎖定接骨板治療，均取得了良好的臨床療效，術中注意軟組織的保護，避免再次損傷肱骨頭血運；術后功能鍛煉對預后也有較大影響?？傊?，肱骨近端解剖鎖定接骨板治療老年肱骨近端骨折具有固定可靠、操作相對簡單、早期功能鍛煉、肩關節(jié)功能恢復好等優(yōu)點，是治療老年肱骨近端骨折的一種有效的治療方法。

然而，隨著肱骨近端解剖鎖定鋼板應用的普及，其并發(fā)癥也越來越受到重視，臨床報道主要有螺釘穿入關節(jié)內(nèi)、肱骨頭缺血性壞死、鋼板斷裂、骨折不愈合和畸形愈合；同時，肱骨近端解剖鎖定接骨板設計缺乏對大、小結節(jié)牢固固定，臨床大多采用縫線縫合固定，這種固定方式固定不穩(wěn)定，易出現(xiàn)大、小結節(jié)再移位，這些都需要進一步設計改進及臨床證實；復雜的肱骨近段骨折多伴有肩袖的損傷，修復于鋼板縫合孔的肩袖恢復結果須進一步證實。

參考文獻：

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[2]王蕾.肱骨近端骨折的治療理念與思考[J].中國骨傷，2013，26（1）：1-3.

[3]Burton DJ，Wells G，Watters A，et al.Early experience With the Plantan Fixator Plate for 2and 3part fractures of the proximal humerus[J].Injury，2005，36：1190-1196.

[4]魏均強，張伯勛，等.肱骨近端骨折分型和診治進展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010.26（11）：1053-1056.

[5]覃海寧，夏奎.解剖鋼板內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折[J].臨床骨科雜志，2008，11（5）：480.

[6]桑偉林，吳曉明，等.臨床病例討論--鎖定鋼板治療肱骨近端骨折要重視內(nèi)側支撐[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（3）：299-300.

[7]冷昆鵬，王艷華，等.肱骨近端三維有限元模型的建立與生物力學分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（4）：326-330.

編輯/肖慧