摘要：目的 分析與探討急性缺血性腦卒中患者進行靜脈溶栓治療的護理經(jīng)驗體會。方法 回顧性分析和總結(jié)我科15例急性缺血性腦卒中3 h內(nèi)靜脈溶栓前、中、后的相關(guān)護理措施，并進行分析、討論。結(jié)果 9例治愈，5例好轉(zhuǎn)，1例治療后2 w再發(fā)無癥狀性腦出血，無死亡病例。結(jié)論 急性缺血性腦卒中早期溶栓治療中，通過實施各階段切實有效的護理措施可以提高搶救效率，有效降低致殘、致死率，進而提高患者治療后生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：rt-PA；溶栓；急性缺血性腦卒；護理

急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]，研究證明，急性缺血性腦卒中最有效的治療方法是溶栓[2]。溶栓的目的是通過早期血管再通，恢復缺血腦組織區(qū)域的血供，挽救有希望存活的腦組織，從而恢復腦組織的功能，提高治療后生活質(zhì)量。我科自2014年12月～2015年6月應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療 3 h內(nèi)缺血性腦卒中15例，預后良好，無1例死亡，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下：

1臨床資料

15例急性缺血性腦卒中患者均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014診斷標準，男6例，女9例；年齡53～72歲，平均年齡63歲，均在發(fā)病4.5 h內(nèi)入院。排除標準：①近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史；②可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；③近1 w內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；④既往有顱內(nèi)出血；⑤顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤；⑥近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；⑦血壓升高：收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg；⑧活動性內(nèi)出血；⑨急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109/L或其他情況；⑩48 h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；○11已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15 S；○12目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常；○13血糖<2.7 mmol/L；○14CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）。1例發(fā)病2 w后發(fā)生無癥狀性腦出血，9例肌力、語言及吞咽均恢復正常，5例患肢肌力恢復至Ⅳ級，無死亡病例發(fā)生。

2護理

2.1溶栓前護理 ①建立從急診到病房的綠色通道，快速將患者收住入重癥監(jiān)護病房，專人看護并協(xié)助醫(yī)師做好病例的篩選。②護士馬上采集血標本，急查血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；凝血酶原時間（PT）/國際標準化比值（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）。③建立外周靜脈留置針通道，備好溶栓及搶救藥物。④迅速收集基本病史，采用NIHSS量表，對患者意識和神經(jīng)功能進行評定；協(xié)助醫(yī)師簽署知情同意書，做好家屬及患者的解釋工作，使其配合治療。⑤呼吸與吸氧：SpO2≥94%時，不需吸氧；當SpO2<94%時，鼻導管或面罩吸氧；氣道功能嚴重障礙者應(yīng)進行氣管插管或面罩輔助呼吸。⑥高血壓控制：約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高[3，4]，應(yīng)遵醫(yī)囑使準備溶栓患者血壓控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。

2.2溶栓中護理 在急性腦卒中發(fā)病3 h 內(nèi)，遵醫(yī)囑盡快給予rt-PA 靜脈溶栓。rt-PA采用分次注藥法：0.9 mg/kg 劑量（最大為90 mg）， 先用50 ml專用溶劑將rt-PA 溶解，在60s 內(nèi)將總量的10%靜脈推注，將剩余總量的90%采用微量泵在60 min內(nèi)靜脈泵入。要注意rt-PA不能使用滅菌注射用水、葡萄糖或其他藥物對配制的溶液進行稀釋、混合。安排就經(jīng)驗護師監(jiān)測生命體征及病情變化，血壓應(yīng)控制在180/100 mmHg內(nèi)，如血壓過高，應(yīng)通知醫(yī)生給予降壓治療；注意患者喉頭、口舌及血管源性水腫情況，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、煩躁不安、甚至發(fā)紺，應(yīng)立即停止用藥并及時報告值班醫(yī)師，給予抗過敏藥物治療，同時面罩大流量吸氧，并準備好呼吸機及氣管切開工具，必要時請麻醉科等相關(guān)科室會診；還要注意患者意識障礙加深、肢體活動加重、新的頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)出血的癥狀，要及時報告臨床醫(yī)師行相關(guān)影象及實驗室檢查。

2.3溶栓后護理 患者要絕對臥床休息，保持病房安靜，減少探視；進食低鹽、低脂飲食及易消化食物，多食富含纖維素多的瓜果、蔬菜，保持排便通暢；對有肢體運動障礙的患者，床頭安放防跌倒標識，床邊安裝護欄，必要時使用約束帶，防止意外跌倒、墜床等情況的發(fā)生；繼續(xù)觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肢體活動，觀察皮膚、黏膜、鼻腔、口腔、牙齦、消化道、呼吸道、泌尿道及顱內(nèi)出血情況，定期檢查血象；當患者出現(xiàn)頭疼、嘔吐、或出現(xiàn)進行性意識障礙、原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，提示腦出血或繼發(fā)腦梗死可能，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并采取相應(yīng)的救治措施；24 h內(nèi)避免動脈、中心靜脈穿刺及留置尿管和胃管；24 h后常規(guī)復查CT，凝血，無禁忌證者遵醫(yī)囑給予口服抗凝藥，以防止血栓形成。有報道指出約40%的患者存在卒中后高血糖，對預后不利[5]，樣本中有5例患者存在血糖超過10 mmol/L，通過監(jiān)測血糖，按醫(yī)囑胰島素治療，使其控制在7.7～10 mmol/L；對溶栓后6 h、24 h、7 d、14 d做好NIHSS評分；協(xié)助患者肢體、語言功能的鍛煉，促使肢體和語言功能及早恢復。

3討論

急性缺血性腦卒中的致殘及致死率非常高，預后康復的關(guān)鍵在于盡早的診斷及溶栓治療。近期的一項Meta分析顯示，患者越早進行溶栓治療，其神經(jīng)功能恢復的程度及可能性就越大[6]。本組入選的15例病例，均在發(fā)病3 h內(nèi)溶栓，通過腦卒中綠色通道，患者到達病房后，醫(yī)師能在短時間內(nèi)進行影像學在內(nèi)的必要檢查，使適合溶栓的病例能在時間窗內(nèi)進行，為患者的治療爭取了時間，溶栓效果明顯，康復快。在各階段治療過程中要隨時關(guān)注患者的病情變化，并給與相應(yīng)處理，可減少出血、腦損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；結(jié)合患者必要的心理護理可以提高患者治療的積極性和依從性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，治療疾病的信心，更利于患者病情的早日康復。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246.

[2]Donnan GA，F(xiàn)isher M，Macleod M，etal.Stroke[J].Lancet，2008，371：1612-1623.

[3]Tikhonoff V，Zhang H，Richart T，et a1.Blood pressure as aprognostic factor after acute stroke[J].Lancet Neurol，2009，8（10）：938-948.

[4]楊琦，丁宏巖，韓翔，等.腦梗死患者急性期血壓監(jiān)測與預后的初步研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2007，9（2）：101-103.

[5]Yong M，Kaste M.Dynamic of hyperglycemia as a predictor of stroke outcome in the ECASS-II Trial[J].Stroke，2008，39（10）：2749-2755.

[6]Miser SJ，Georgiadis AL，Suri MF，etal.Intravenous recombinant tissue plasminogen activator administered after 3 h following of ischemic stroke：A meta analysis[J].Itn J Stroke，2011，6：25-32.

編輯/丁一