摘要：目的 自體腘繩肌腱，解剖雙束重建的前交叉韌帶更接近于患者損傷前的形態(tài)，應(yīng)用越發(fā)廣泛。如何做好關(guān)節(jié)鏡下解剖雙束前交韌帶叉（ACL）重建手術(shù)的康復(fù)指導(dǎo)，使患者膝關(guān)節(jié)功能盡可能恢復(fù)，值得我們深入探討。方法 對(duì)2011年1月～2012年12月我科收治的38例前交叉韌帶損傷患者，于關(guān)節(jié)鏡下行自體腘肌繩肌腱解剖雙束前交韌帶叉重建術(shù)，術(shù)后與手術(shù)醫(yī)生共同制訂護(hù)理康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施，針對(duì)每位患者，個(gè)性化督促并指導(dǎo)患者按計(jì)劃進(jìn)行肢體肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)、調(diào)整卡盤式支具外固定等。術(shù)后第一次功能鍛煉指導(dǎo)由手術(shù)醫(yī)生擔(dān)任，消除患者不敢動(dòng)，懼怕疼痛，隨意鍛煉等心理，取得患者密切配合，出院后，每人發(fā)放一份由醫(yī)生制訂的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，便于患者家中練習(xí)，定期電話隨訪及定期門診由手術(shù)醫(yī)生復(fù)查，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均8.4個(gè)月，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶解剖雙束重建術(shù)正確及盡早行術(shù)后康復(fù)護(hù)理，功能鍛煉指導(dǎo)，對(duì)于手術(shù)療效尤為重要。

關(guān)鍵詞：前交叉韌帶/護(hù)理；手術(shù)后醫(yī)護(hù)；康復(fù)護(hù)理

應(yīng)用自體腘繩肌腱，解剖雙束重建的前交叉韌帶更接近損傷前的前交叉韌帶形態(tài)，目前為越來(lái)越多的醫(yī)生采用，利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。我科自2011年1月～2012年12月，給予38例患者行關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌解剖雙束重建前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員共同探討，制訂個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組38例患者，男30例，女8例；年齡18～60歲，平均45.6歲。受傷時(shí)間0.3～12年，致傷原因：交通傷26例，運(yùn)動(dòng)傷6例，摔傷6例；左膝21例，右膝17例；合并Ⅱ度以下內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷17例，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷11例，外側(cè)半月板損傷10例。

1.2護(hù)理

1.2.1術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備

1.2.1.1心理護(hù)理 患者對(duì)解剖雙束重建的前交叉韌帶手術(shù)比較陌生，因擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，會(huì)產(chǎn)生焦慮、悲觀等不良情緒。主管護(hù)士術(shù)前加強(qiáng)與患者溝通，介紹手術(shù)方法、手術(shù)專家組成員及手術(shù)成功病例，使之以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

1.2.1.2功能鍛煉指導(dǎo) 示范并指導(dǎo)患者股四頭肌舒縮練習(xí)，直腿抬高鍛煉。教會(huì)術(shù)前使用腋杖，防止術(shù)后使用不當(dāng)摔倒。

1.2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 硬膜外麻醉術(shù)前護(hù)理常規(guī)。術(shù)前1 d清洗患肢，不再進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚剃毛。因?yàn)樘昝?，尤其是術(shù)前24 h內(nèi)因?yàn)樘昝珪r(shí)留下肉眼看不見的表皮組織損傷，成為細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)的門戶，易導(dǎo)致術(shù)后切口感染。

1.2.1.4指導(dǎo)服用非甾體抗炎藥 術(shù)前3 d指導(dǎo)進(jìn)行口服非甾體抗炎藥，減少術(shù)后疼痛。

1.2.2術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1冰敷、抬高患肢、加壓包扎，被動(dòng)活動(dòng)?；颊呓馄孰p束重建，股骨有2個(gè)骨道、脛骨有2個(gè)骨道，骨道出血多，術(shù)后患者疼痛重。因此冰敷于術(shù)后6 h即可間斷進(jìn)行。術(shù)后第1 d開始冰敷，4次/d，每次15～30 min。術(shù)后3 d持續(xù)進(jìn)行棉花腿加壓包扎，防止進(jìn)一步出血。術(shù)后除功能鍛煉外，盡可能多的抬高患肢，結(jié)合直抬腿功能訓(xùn)練，加強(qiáng)踝泵訓(xùn)練，患者清醒后即可開始，每組10個(gè)，2～3組/h，防止深靜脈血栓形成。

1.2.2.2預(yù)防并發(fā)癥 ①膝關(guān)節(jié)血腫及骨筋膜間室綜合征：嚴(yán)密觀察患肢疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血運(yùn)，保持引流管通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后患肢抬高，棉花腿加壓包扎，局部冰袋冷敷，以減輕充血及腫脹。②關(guān)節(jié)感染：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌素，保持傷口敷料清潔、干燥，無(wú)菌操作。密切觀察體溫、皮溫及傷口滲出情況，如體溫超過(guò)38.5℃，傷口針刺樣疼痛，及時(shí)通知醫(yī)生。③血管神經(jīng)損傷：關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)造成的血管、神經(jīng)損傷較少見，動(dòng)脈損傷多為部分損傷，如患者主訴膝后部波動(dòng)性劇烈疼痛，并進(jìn)行性加重，遠(yuǎn)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙或部分障礙，有可能神經(jīng)受損，應(yīng)仔細(xì)觀察下肢肌力、感覺及血運(yùn)，早期發(fā)現(xiàn)，早期處置。④膝關(guān)節(jié)粘連[2]及下肢深靜脈血栓[3]：指導(dǎo)患者早期行肢體功能鍛煉。

1.2.3 康復(fù)指導(dǎo)

1.2.3.1 0～1w 以靜力練習(xí)（關(guān)節(jié)不活動(dòng)，保持某一姿勢(shì)直至肌肉疲勞）為主。逐漸增加小負(fù)荷的耐力練習(xí)，即選用輕負(fù)荷（完成30次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），30次/組，組間休息30 s，2～4組連續(xù)練習(xí)，至疲勞為止。①手術(shù)當(dāng)天：麻醉消退后，開始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)；如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌，即大腿前側(cè)肌肉繃勁及放松。②術(shù)后1 d：踝泵運(yùn)動(dòng)：即用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)；股四頭肌（大腿前側(cè)肌群）等長(zhǎng)收縮練習(xí)-即大腿肌肉繃勁及放松；腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）等長(zhǎng)練習(xí)-患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃勁及放松，要大于股四頭肌練習(xí)次數(shù)；開始嘗試直抬腿-伸膝后直腿抬高至足跟離床15 cm處，保持至力竭。10次/組，2～3組/d。③術(shù)后第3 d，在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，從屈膝30°開始，2次/d，每次30 min。每天增加10～15°。④術(shù)后1～2 w，指導(dǎo)自行屈曲練習(xí)，0°～60°范圍。

1.2.3.2術(shù)后2 w 根據(jù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，調(diào)節(jié)卡盤式支具30°范圍內(nèi)活動(dòng)，被動(dòng)屈曲至60～90°，逐漸調(diào)整卡盤式支具至50°范圍屈伸，并每5 d向內(nèi)調(diào)一格增加20°活動(dòng)范圍，術(shù)后滿4 w調(diào)節(jié)至110°（睡眠時(shí)可不帶支具）。

1.2.3.3出院后，依照康復(fù)計(jì)劃繼續(xù)功能鍛煉?；颊咦≡禾鞌?shù)5～7 d，術(shù)后14 d門診復(fù)查、拆線，出院后須帶關(guān)節(jié)支具保護(hù)膝關(guān)節(jié)3個(gè)月，出院后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪。

2結(jié)果

應(yīng)用Lysholm評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能：該評(píng)分系統(tǒng)包括8項(xiàng)內(nèi)容：有否跛行（5分），是否需支撐物（5分），有無(wú)交鎖（15分），關(guān)節(jié)不穩(wěn)（25分），有無(wú)疼痛（25分），有無(wú)腫脹（10分），上下樓有無(wú)困難（10分），下蹲有無(wú)困難（5分），總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能狀況越好。38例患者均于術(shù)后4 w進(jìn)行評(píng)估，最低分85分，最高分95分，平均（90.01±0.16）分，術(shù)后效果良好。

3護(hù)理體會(huì)

通過(guò)38例前交叉韌帶損傷重建術(shù)患者的護(hù)理，除去做好術(shù)前及術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，關(guān)鍵是做好早期功能鍛煉指導(dǎo)。為患者制定具體的康復(fù)計(jì)劃并使之遵循，要做好以下幾點(diǎn)：

3.1爭(zhēng)取患者主動(dòng)配合康復(fù)鍛煉 前交叉韌帶重建術(shù)后，特別是早期（術(shù)后0 d～14 d），患者不配合功能鍛煉，會(huì)導(dǎo)致重建后的韌帶松弛或被拉長(zhǎng)、甚至斷裂，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[5]。術(shù)后患肢疼痛、對(duì)護(hù)士不信任感、知識(shí)缺乏是影響患者早期功能鍛煉依從性的主要因素。我科術(shù)后第一次功能鍛煉指導(dǎo)由手術(shù)醫(yī)生擔(dān)任，消除患者\(yùn)"不敢練\"或\"怕練壞\"心理，取得患者配合。

3.2使患者正確對(duì)待疼痛 在指導(dǎo)患者做功能鍛煉前告知會(huì)存在的疼痛，停止練習(xí)半小時(shí)消退至原水平，不會(huì)對(duì)組織造成損傷，鍛煉后冰袋外敷15～20 min，必要時(shí)應(yīng)用止痛劑。

3.3康復(fù)原則 醫(yī)護(hù)共同制定康復(fù)計(jì)劃，個(gè)別對(duì)待，全面訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。對(duì)早期功能鍛煉存在\"不在乎\"思想的患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)健康教育，告知嚴(yán)重后果，使之正確對(duì)待，增強(qiáng)主觀能動(dòng)性。

3.4關(guān)節(jié)的腫脹會(huì)伴隨整個(gè)練習(xí)過(guò)程，腫脹不隨角度練習(xí)及活動(dòng)量增加而增加即屬正?，F(xiàn)象，直至角度及肌力基本恢復(fù)正常腫脹才會(huì)逐漸消退。腫脹的突然增加應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少活動(dòng)量，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

功能功鍛煉是骨科護(hù)理和治療的重要部分，康復(fù)鍛煉要持之以恒，堅(jiān)持不懈，才能保證膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建術(shù)，術(shù)前術(shù)后早期積極指導(dǎo)患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練是提高手術(shù)成功率及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的根本保證[6]。

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編輯/申磊