摘要：目的 通過比較Mirizzi綜合征與一般膽囊頸部嵌頓結(jié)石的診療過程，闡明早期診斷和治療的重要性。方法 回顧性分析2011年1月～2013年1月在喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院收治的90例膽囊結(jié)石嵌頓患者的臨床料。結(jié)果 90例患者中，Mirizzi綜合征組男女各20例，年齡20～70歲，平均年齡51歲。一般膽囊結(jié)石組男20例，女30例，年齡23～68歲，平均年齡41歲。40例Mirizzi綜合征按Csendes分型I型20例，其中3例行LC，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型6例。一般膽囊結(jié)石嵌頓組50例中7（1.4%）例出現(xiàn)并發(fā)征，Mirizzi綜合征組一共17例（42.5%），但Mirizzi綜合征組發(fā)病時間，住院時間，手術(shù)時間，住院費用，帶腹腔引流管及T管時間等指標高于一般結(jié)石嵌頓組即有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論 Mirizzi綜合征較，一般膽囊嵌頓結(jié)石術(shù)前診斷困難，手術(shù)較復雜，并發(fā)征多，增加患者的經(jīng)濟負擔，故通過先進檢查手段提高Mirizzi綜合征的術(shù)前確診率，利于減少術(shù)中膽管損傷率。

關鍵詞：Mirizzi綜合征；膽管損傷；膽囊結(jié)石

Mirizzi綜合征（Mirizzi syndrome）是膽囊結(jié)石的少見并發(fā)征，發(fā)病率為0.7%～1.4%[1]。若不及時處理可能最后引起肝總管受壓和狹窄，有時后果更為嚴重。較一般膽囊結(jié)石而言，該病各種并發(fā)癥多，故提倡早日手術(shù)治療。我院（喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院普外科）2011年1月～2013年1月共收治90例膽囊結(jié)石嵌頓患者，其中診斷為Mirizzi綜合征的患者40例，診斷為一般膽囊結(jié)石嵌頓患者50例，通過資料證實，該病診斷準確性越高及并發(fā)征更少，住院費用也明顯減少，住院時間短。故在此方面研究具有實際意義，現(xiàn)討論如下。

1資料與方法

1.1一般資料 Mirizzi綜合征組男女各20例，年齡20～70歲，平均年齡51歲。一般膽囊結(jié)石組男20例女30例，年齡23～68歲，平均年齡41歲。

1.2臨床表現(xiàn) 90例患者一般會有長期反復發(fā)作的膽囊炎及膽囊結(jié)石病史，并間斷性出現(xiàn)右上腹部疼痛不適，不同程度右上腹疼痛90例（100%），伴有右肩背部放射痛60例（66.7%），絞痛或劇痛50 例（55.6%），脹痛或隱痛30例（33.3%），發(fā)熱28例（31.1%），寒戰(zhàn)25（27.8%），惡心60例（66.7%），嘔吐43例（47.8%），墨菲氏征陽性70 例（77.8%），皮膚鞏膜黃染30例（33.3%）征。診斷方面：主要做腹部常規(guī)B超，MRCP，術(shù)中確診等方法。

1.3手術(shù)情況 本研究90例患者中手術(shù)方式，50例一般膽囊結(jié)石嵌頓病例中24例行LC，26例行開腹膽囊切除術(shù)。對40例Mirizzi綜合征，Csendes分型，I型20例，其中3例行LC，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型6例。Katsohis[2]和Cottier[3]等，對比膽囊全切除和部分切除兩組病例并發(fā)征發(fā)生率，總結(jié)膽囊部分切除安全可行。

1.4隨訪 主要通過電話形式進行，隨訪截止于2015年1月1日，本研究兩組中有3例失訪，隨訪率97.1%，隨訪6月～24個月，中位隨訪時間13個月。Mirizzi綜合征組中3例術(shù)后1年半時出現(xiàn)膽管炎表現(xiàn)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口嚴重狹窄，影響日常生活，做二次膽腸吻合術(shù)并術(shù)后好轉(zhuǎn)。

1.5統(tǒng)計學處理 將一般膽囊結(jié)石嵌頓組和Mirizzi綜合征組的資料進行回顧性分析。數(shù)據(jù)分析使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。組間均數(shù)的比較以t檢驗，組間率的比較以卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組患者臨床資料分析，見表1。

從表1 Mirizzi綜合征多見于中老年患者，Mirizzi組患者入院時發(fā)熱，黃疸的概率明顯高于一般嵌頓結(jié)石組（P<0.05），但LC的機會明顯低于一般嵌頓結(jié)石組（本組24例患者行LC），Mirizzi組僅3例行LC（因急性發(fā)作時解剖關系不清或其他原因），與此同時因該綜合征患者病情較復雜，使手術(shù)難度加大，故該組患者置T管率和帶腹腔引流管時間明顯長于一般膽囊結(jié)石嵌頓組，術(shù)后并發(fā)征也較一般結(jié)石嵌頓組多而復雜，術(shù)后處理較棘手，例如該綜合征有3例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏經(jīng)保守治療（主要通暢引流，支持對癥處理后好轉(zhuǎn)出院），術(shù)后切口感染率，肺部感染，腹腔感染等并發(fā)癥明顯高于一般膽囊結(jié)石嵌頓組，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)自然導致住院時間的延長，增加經(jīng)濟負擔，加重患者痛苦，甚至危及生命。

Mirizzi綜合征患者發(fā)病時間發(fā)病為（11.8月）明顯長于一般嵌頓組（8.2月）P<0.05，同樣住院天數(shù)，住院費用，手術(shù)時間，術(shù)后通氣時間等指標也明顯高于一般嵌頓組。結(jié)石嵌頓時間越長，對膽管壁損害程度越高，甚至術(shù)后恢復不如一般膽囊嵌頓結(jié)石的患者，見表2。

3討論

膽囊結(jié)石嵌頓及Mirizzi綜合征的原因分析：

3.1解剖因素及病理改變 膽囊結(jié)石伴嵌頓主要原因比較常見的是膽囊位置的變化（可能是病理性或生理性原因）。其中膽囊及肝外膽管變異者約占10%～15%[4]，除此之外膽囊結(jié)石持續(xù)嵌頓于頸部引起該處粘膜水腫，結(jié)石長期壓迫膽總管甚至導致膽囊膽管瘺或發(fā)展成Mirizzi綜合征。膽管系統(tǒng)oddi括約肌功能的調(diào)控是復雜的，包括激素，外在神經(jīng)，內(nèi)在神經(jīng)和肌源性控制[5] ，本綜合征中27例全部有不同程度的膽總管或肝總管壁的破壞。

3.2 Mirizzi綜合征的分型 目前對該綜合征的分型及發(fā)生條件存在較多爭議，但被受認可的是Clemtt[6]闡述的發(fā)生Mirizzi綜合征的條件：①要有比較長的膽囊管并與膽總管并行一段；②膽囊管或頸部有嵌頓結(jié)石；③嵌頓結(jié)石壓迫膽管引起肝總管狹窄；④膽囊三角有炎征。分型包括Ⅰ型：膽囊頸結(jié)石持續(xù)嵌頓壓迫肝總管：Ⅱ型：形成膽囊膽管瘺，瘺口小于膽總管周徑的1/3；Ⅲ型：瘺口超過了膽總管周徑的2/3；Ⅳ型：膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。

3.3一般膽囊頸部嵌頓結(jié)石及Mirizzi綜合征的并發(fā)征的處理 此類手術(shù)近期并發(fā)癥較常見的是膽漏，遠期并發(fā)癥是膽管狹窄。膽管損傷中醫(yī)源性損傷最多，發(fā)生率為0.3%～0.6%[7]，不管采取是何種手術(shù)方式，膽道損傷盡量采取一期吻合的方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膽管損傷成為LC最嚴重的并發(fā)癥之一，這不僅給術(shù)中，術(shù)后處理帶來極大困難，甚至造成患者終生殘疾[8]，Mirizzi綜合征組3例（7.5%）出現(xiàn)術(shù)后膽漏經(jīng)非手術(shù)治療治愈出院，其他并發(fā)癥通過相關科室協(xié)作得到轉(zhuǎn)出院。

3.3.1若術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷情況要選擇合理而滿意的治療方案：①損傷大小10mm以內(nèi)者吻合時膽管兩斷端端吻合，不要形成張力，血運良好；②膽管修復和引流，優(yōu)點是可以避免術(shù)后膽道逆行感染并發(fā)征[7]。修復完后應于膽總管內(nèi)放置口徑適應T管引流；③人自體組織如肝圓韌帶修復膽漏雖然符合人體生理功能，仍存在術(shù)后遠期膽管狹窄復發(fā)等問題[9]。

3.3.2對膽漏患者選擇的治療方案應適當，針對膽漏發(fā)生的幾種原因，膽漏重在預防[10]，大部分膽漏患者經(jīng)保守治療也可治愈。對膽腸吻合口狹窄的患者，狹窄處經(jīng)球囊擴張，放支架，通過PTCD管暫時減輕黃疸，ERCP十二指腸乳頭切開+ENBD術(shù)等效果欠佳要改手術(shù)治療包括切除狹窄段行膽管端端吻合或Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)，如膽腸吻合口狹窄行第二次膽腸吻合術(shù)，恢復膽汁通暢。

綜上所說，膽囊結(jié)石雖然是常見病且多發(fā)病，但急性發(fā)作時要重視，急性發(fā)作的72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機[11]，早期診斷及治療直接影響到預后，已經(jīng)發(fā)展成Mirizzi綜合征的時候，可能使手術(shù)更復雜，術(shù)后并發(fā)癥增多，給患者及其家屬帶來不必要的麻煩，故只要術(shù)前診斷準確，術(shù)中，術(shù)后處理措施得當，可以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/申磊