摘要：目的 評價晚期乳腺癌患者中醫(yī)臨床路徑的效果。方法 選取2014～2015年腫瘤內(nèi)科收治住院的晚期乳腺癌患者60例，分為試驗組和對照組，每組30例。對照組按普通流程進行住院管理；試驗組按制定的臨床路徑實施住院管理。記錄并比較分析兩組的住院時間、住院總費用及患者對此次住院的滿意度。結(jié)果 兩組住院時間、平均住院費用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組和對照組的滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 晚期乳腺癌患者中醫(yī)臨床路徑的開展對縮短住院時間、節(jié)約住院費用有積極作用，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：晚期乳腺癌；臨床路徑；中醫(yī)

乳腺癌是全球發(fā)病率第二位的惡性腫瘤（11.9%），僅次于肺癌（13%），也是女性最常見的惡性腫瘤。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN2012），全球每年新增乳腺癌病例達167萬例，死亡52.5萬例[1，2]。據(jù)統(tǒng)計，我國每年女性乳腺癌發(fā)病16.9萬，是女性第二位最常見惡性腫瘤；我國女性乳腺癌死亡約4.5萬，是女性第六位最常見的惡性腫瘤死亡原因[3]。臨床路徑是指醫(yī)師、護士以及其他醫(yī)療專業(yè)人員以某個病種或手術(shù)為目標，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制訂的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化及標準化的診療流程[4]。患者在住院期間實施臨床路徑管理，既可以避免康復(fù)的延遲又可以減少醫(yī)療資源的浪費，是控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療護理質(zhì)量的有效措施[5]。為探討如何改進和優(yōu)化晚期乳腺癌患者臨床路徑的實施，現(xiàn)對過去1年本院腫瘤內(nèi)科實施晚期乳腺癌臨床路徑的情況做一總結(jié)，評價其效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014～2015年腫瘤內(nèi)科收治住院的晚期乳腺癌患者60例，年齡30～70歲，平均（52.23±6.48）歲。將患者分為試驗組和對照組，每組30例。診斷標準參照乳腺癌診斷與治療指南的診治標準。納入標準：①病理診斷明確；②病歷資料完整。排除標準：①試驗組在入院后因各種原因未能按臨床路徑進行治療者；②病歷資料欠完整者；③其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)疾病者。

1.2臨床路徑的制定

1.2.1肝郁氣滯證 乳巖術(shù)后放化療后，健側(cè)乳房脹痛，引及兩胸脅作脹，情緒抑郁或急躁，心煩易怒，口苦咽干，頭暈?zāi)垦＃Ρ“谆虮↑S，舌質(zhì)稍暗，脈弦。

治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)；

推薦方藥：柴胡疏肝散加減；

組成：柴胡、白芍、枳殼、甘草、香附、川芎。

1.2.2任失調(diào)證 乳房腫塊脹痛，兩脅作脹，頭暈?zāi)垦！；蛟陆?jīng)失調(diào)，腰膝酸軟，五心煩熱，目澀，口干。舌質(zhì)紅，苔少有裂紋，脈細數(shù)無力。

治法：調(diào)理沖任；

推薦方藥：二仙湯加減；

組成：仙靈脾、仙茅、生地、當歸、黃柏、知母。

1.2.3氣血兩虛證 疲倦乏力，精神不振，惡心，食欲不振，失眠多夢，口干少津，二便失調(diào)，白細胞下降等，舌淡，苔薄白，脈沉細弱。

治法：益氣養(yǎng)血；

推薦方藥：歸脾湯加減；

組成：黃芪、人參、白術(shù)、當歸、茯神、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉。

1.2.4毒蘊結(jié)證 乳房腫塊迅速增大，疼痛或紅腫甚至潰爛翻花，分泌物臭穢或伴有倦怠乏力，食少納差等。或發(fā)熱，心煩，口干，便秘。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白或黃厚膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱解毒，消腫潰堅；

推薦方藥：仙方活命飲加減；

組成：金銀花、紫花地丁、皂角刺、乳香、沒藥、浙貝母、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄參、夏枯草、龍葵、當歸等。

1.2.5對癥加減 自汗明顯者加浮小麥；患側(cè)上臂腫脹加絡(luò)石藤、桑枝、路路通；便秘者加制大黃，火麻仁；眠差者加夜交藤、炒棗仁；嘔吐加砂仁、半夏；白細胞減少及貧血加阿膠、紫河車；血小板減少加茜草、大棗，鹿角膠；免疫功能低下加仙靈脾；解毒抗癌加半枝蓮、浙貝母、蜂房、山慈菇、木鱉子、夏枯草、龍葵等（根據(jù)病情可選擇數(shù)味藥物）。

1.2.6辨病用藥 在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用具有明確抗癌作用的中草藥，如山慈菇、天龍、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、蛇莓等。

1.3評價指標 平均住院日，是一個評價醫(yī)院醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的硬性的綜合指標。用\"某一時間段該院出院者占用總床日數(shù)\"與\"這一時間段內(nèi)該院出院人數(shù)\"之比來表示。

平均住院費用，住院期間除伙食費以外所有的住院費用；包括藥費、檢查費、治療費、床位費、其他費用。

滿意度：患者對此次療效以及醫(yī)療、護理工作的滿意度評價，滿分為100分。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以x±s表示，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗，P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1平均住院日比較 兩組患者平均住院日經(jīng)過正態(tài)一致性檢驗（Shapiro-Wilk檢驗），不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗進行組間比較。結(jié)果表明，試驗組平均住院日天數(shù)小于對照組，P<0.05，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2平均住院費用比較 兩組平均住院費用不服從正態(tài)分布，用非參數(shù)WilcoxonW進行組間比較，結(jié)果表明：實驗組平均住院費用對照組，P<0.05，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3住院期間滿意度比較 兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3討論

目前乳腺癌的治療采用以手術(shù)為主的綜合治療模式，包括放療、化療、內(nèi)分泌治療以及分子靶向治療。近年來，乳腺癌的基礎(chǔ)研究和臨床領(lǐng)域不斷產(chǎn)生新的研究成果，改變并指導(dǎo)腫瘤醫(yī)生的臨床實踐，使得當今乳腺癌的治療進入全方位發(fā)展時期。目前乳腺癌領(lǐng)域仍然存在很多難點和困惑有待解決，包括如何進一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高晚期乳腺癌的遠期生存。中醫(yī)藥治療已成為我國乳腺癌綜合治療的重要組成部分并廣泛涵蓋到了乳腺癌治療的各個階段。

臨床路徑指的是臨床方面相應(yīng)標準化治療程序和模式，以對醫(yī)療行為予以規(guī)范，從而減少成本，將提升醫(yī)療整體質(zhì)量作為發(fā)展目標。參照特定病種對針對性臨床路徑進行制定，能夠保證病患得到最為有效護理、醫(yī)療以及康復(fù)規(guī)劃，科學(xué)合理對病患住院費用與時間等進行安排，臨床路徑還能幫助相關(guān)診療行為趨于規(guī)范化，從而提升病患滿意度與治療依從性。

中醫(yī)臨床路徑在我國起步較晚，且因晚期乳腺癌治療的復(fù)雜性，預(yù)后難測性，尚無適宜的臨床路徑標準。目前國內(nèi)多數(shù)報道均局限在單用中藥，或在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加入中藥、中成藥、中藥注射液，尚未形成系統(tǒng)的治療體系流程。我院作為綜合性醫(yī)院，腫瘤內(nèi)科在乳腺癌治療上除采用傳統(tǒng)的化療、放療、內(nèi)分泌治療以及分子靶向治療外綜合使用中醫(yī)治療手段：包括中藥辨證湯劑、中成藥、中藥注射劑和外治法如針灸、拔罐、中藥溻漬。例如對于乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者，常用中藥溻漬，通過皮膚滲透，改善局部微循環(huán)，加速新陳代謝，如使用透骨草、木瓜等祛風(fēng)除濕藥及當歸、紅花、沒藥等活血化瘀藥外敷促進功能恢復(fù)。我院晚期乳腺癌常見中醫(yī)證型包括：肝郁氣滯證、沖任失調(diào)證、氣血兩虛證、瘀毒蘊結(jié)證，分別使用柴胡疏肝散加減、二仙湯加減、歸脾湯加減、仙方活命飲加減。

本研究結(jié)果顯示臨床路徑試驗組患者的平均住院天數(shù)較常規(guī)治療對照組短，且平均住院費用降低。值得推廣。

參考文獻：

[1]International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012：Estimated Cancer Incidence，Mortality and Precalence Worldwide in2012[R/OL].http：//globocan.iarc.fr/Default.aspx

[2] ParkinDM，F(xiàn)ernándezLM. Use of statistics to assessthe global burden of breastcancer[J].Breast J，2006，12（Suppl1）：S70-S80.

[3]張敏璐，黃哲宙，鄭瑩.中國2008年女性乳腺癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計及預(yù)測[J].中華流行病學(xué)雜志，2012（10）：27-29.

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[5]Holroyd‐LeducJM，SteinkeV，ElliottD，et al.Improving the quality of care forolder adults using evidence‐in‐formed clinical care pathways[J].Can Geriatr J，2013，16（3）：111-113.

編輯/孫杰