摘要：目的 降低胸腰椎骨折患者便秘發(fā)生率。方法 成立品管圈小組，通過(guò)品管圈活動(dòng)步驟，查找導(dǎo)致胸腰椎骨折患者便秘發(fā)生原因，探討解決對(duì)策并實(shí)施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。結(jié)果 胸腰椎骨折患者便秘發(fā)生率由活動(dòng)前的69.6%降低至活動(dòng)后的26.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。此外，圈員綜合能力明顯提升。結(jié)論 品管圈活動(dòng)可有效降低胸腰椎骨折患者便秘發(fā)生率，提高圈員的質(zhì)量管理意識(shí)和能力。

關(guān)鍵詞：品管圈；降低；胸腰椎骨折；便秘

便秘是指正常的排便形態(tài)改變、排便次數(shù)減少（<1次/3d）、排出過(guò)干過(guò)硬的糞便，且排便不暢、困難[1]。便秘是骨科特別是脊柱手術(shù)臥床患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，排便困難常伴隨腹脹、厭食、腹壓增高等癥狀[2]，加重患者痛苦。為此我院骨科于2014年2月將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于降低胸腰椎骨折患者便秘發(fā)生率的實(shí)踐中，取得較好效果，現(xiàn)將方法介紹如下。

1方法

1.1成立品管圈小組并選定主題 成立品管圈管理小組，圈員共計(jì)9人，其中圈長(zhǎng)1名，圈員8名。采用頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)需要改善的問(wèn)題，按5、3、1、原則對(duì)上級(jí)政策、重要性、可行性、圈能力進(jìn)行打分，總分最高者確定為本次活動(dòng)的主題，最終確定為\"降低胸腰椎骨折患者便秘發(fā)生率\"。

1.2制定活動(dòng)計(jì)劃 擬定小組活動(dòng)計(jì)劃表并繪制成甘特圖，活動(dòng)時(shí)間為2014年3月～10月，依次按主題選定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、問(wèn)題解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討改進(jìn)的順序，運(yùn)用品管工具開(kāi)展主題活動(dòng)。每2w活動(dòng)一次，每月至少召開(kāi)圈會(huì)一次。

1.3現(xiàn)況把握 在現(xiàn)況把握階段，收集2014年3月1日～4月31日我科收治的胸腰椎骨折患者，排除既往有便秘史、腸道器質(zhì)性疾病及肛門(mén)支配神經(jīng)受損的共計(jì)46例次，其中發(fā)生便秘患者32例次，發(fā)生率為69.6%。為了解患者便秘發(fā)生真實(shí)原因，使用觀察記錄及詢(xún)問(wèn)的方式，針對(duì)患者便秘原因進(jìn)行記錄，見(jiàn)表1。

1.4目標(biāo)設(shè)置 根據(jù)現(xiàn)況值，結(jié)合圈員的年資，學(xué)歷等方面因素，在客觀評(píng)估圈能力的基礎(chǔ)上，將此次活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定為便秘發(fā)生率下降至28.8%（計(jì)算公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值 ×圈能力× 改善重點(diǎn)[3]=69.6%-69.6%×75%×78.2%=28.8%）。

1.5原因分析 利用柏拉圖分析數(shù)據(jù)，根據(jù)\"80/20\"原理，確定胸腰椎骨折患者便秘發(fā)生的主要原因?yàn)槲醇皶r(shí)干預(yù)、評(píng)估不足、患者飲食不合理，圈員發(fā)揮頭腦風(fēng)暴法，從\"人、物、環(huán)、機(jī)、法\"五個(gè)方面用魚(yú)骨圖進(jìn)行分析（圖1）。

1.6對(duì)策擬定 針對(duì)改善重點(diǎn)，全體圈員再次通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出解決問(wèn)題的對(duì)策，每名圈員就每一項(xiàng)改進(jìn)措施依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式為優(yōu)5分，可3分，差1分，根據(jù)80/20法則，共選出加強(qiáng)培訓(xùn)、及時(shí)評(píng)估、早期干預(yù)3個(gè)對(duì)策。

1.6.1加強(qiáng)培訓(xùn) 對(duì)護(hù)士開(kāi)展便秘相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括大便形成機(jī)制、導(dǎo)致便秘的原因、便秘高危因素、預(yù)防措施、常見(jiàn)的粗膳食纖維飲食、預(yù)防及治療便秘藥物的種類(lèi)、灌腸方法的改良等，并將培訓(xùn)內(nèi)容制口袋書(shū)供護(hù)士隨時(shí)自學(xué)。培訓(xùn)后人人考核合格。

1.6.2及時(shí)評(píng)估 查找文獻(xiàn)確定導(dǎo)致胸腰椎骨折患者發(fā)生便秘的高危因素[3-5]包括年齡大于60歲、焦慮、日飲水量少于2000 ml、日粗纖維飲食攝取少于20 g、手術(shù)治療、術(shù)后禁食時(shí)間大于6 h，使用鎮(zhèn)靜、抗癌或鈣劑等易導(dǎo)致便秘的藥物，患者入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有風(fēng)險(xiǎn)因素者確定為高危人群，責(zé)任護(hù)士及時(shí)告知發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)及危害、邀請(qǐng)患者及家屬參與便秘管理。

1.6.3早期干預(yù) 護(hù)理干預(yù)可緩解患者便秘，提高患者生活質(zhì)量[6]。 臨床工作中，護(hù)士大多注重便秘發(fā)生后的處置措施，較少關(guān)注便秘發(fā)生前的干預(yù)，開(kāi)展品管圈活動(dòng)后護(hù)士將便秘的管理重點(diǎn)由事后處置改為早期預(yù)防，常規(guī)給予預(yù)防干預(yù)和排便時(shí)干預(yù)。

1.6.3.1預(yù)防干預(yù) 指心理、飲食、習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)四項(xiàng)干預(yù)。心理干預(yù)是責(zé)任護(hù)士每日與患者進(jìn)行溝通，了解其心理狀況，及時(shí)溝通疏導(dǎo)，緩解焦慮心理；飲食干預(yù)是指導(dǎo)患者每日飲水2000 ml、進(jìn)食粗纖維膳飲食20 g；習(xí)慣干預(yù)是指導(dǎo)患者每日晨起飲水300 ml后定時(shí)排便15 min，無(wú)論能否排便，每日?qǐng)?jiān)持養(yǎng)成習(xí)慣；運(yùn)動(dòng)干預(yù)是指導(dǎo)患者腹部環(huán)形按摩、縮肛運(yùn)動(dòng)2組/d、每組30次。高危人群的患者責(zé)任護(hù)士針對(duì)高?？煽匾蛩剡M(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，必要時(shí)指導(dǎo)患者口服潤(rùn)腸通便的藥物。

1.6.3.2排便時(shí)干預(yù) 傳統(tǒng)文化上，排便是一件私密的事情，排便時(shí)所造成的聲音和氣味很容易傳出去，使病人心情緊張，隨意肌緊張，抑制排便[7]。因此患者排便時(shí)護(hù)士要協(xié)助進(jìn)行環(huán)境、體位、聲音和氣味干預(yù)。環(huán)境干預(yù)是指協(xié)助清理病室內(nèi)陪客，減少人員走動(dòng)，保持安靜環(huán)境，屏風(fēng)隔簾遮擋床單位，減少隱私暴露等；體位干預(yù)是指協(xié)助患者正確放置便器，疼痛或肌力異常者可在腰部放置大單，雙人拉起大單抬高臀部，減少患者骨折部位疼痛，與醫(yī)生溝通在可執(zhí)行范圍內(nèi)適當(dāng)搖高床頭，利于排便；聲音干預(yù)指可提前準(zhǔn)備舒緩音樂(lè)，便時(shí)播放；氣味干預(yù)指開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室空氣流通，必要時(shí)準(zhǔn)備空氣清新劑除臭等，消除患者緊張心理，使其放松安心排便。

1.6.4持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn) 圈長(zhǎng)定期督導(dǎo)、考核護(hù)士便秘相關(guān)知識(shí)，檢查高?；颊叩母深A(yù)指導(dǎo)落實(shí)情況，將患者飲食合格率、腹部按摩正確率、預(yù)防知識(shí)知曉率等干預(yù)措施落實(shí)與責(zé)任護(hù)士績(jī)效掛鉤，并針對(duì)檢查問(wèn)題及時(shí)反饋，定期與圈員一起分析、整改，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2結(jié)果

2.1有形成果 活動(dòng)前后便秘發(fā)生率比較，通過(guò)一系列改進(jìn)措施的實(shí)施，調(diào)查2014年8月1日～9月31，胸腰椎骨折患者便秘發(fā)生率下降至26.9%（見(jiàn)表2），與改善前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=17.820，P<0.01）。按公式計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100%=（69.6%-26.9%）/（69.6%-28.8%）×100%=104.7%。進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（69.6%-26.9%）/69.6%×100%=61.4%。

2.2無(wú)形成果 品管圈活動(dòng)前后對(duì)所有圈員就品管手法、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)合作、溝通能力、學(xué)習(xí)思考能力、責(zé)任心等6項(xiàng)，按每項(xiàng)1～6分進(jìn)行評(píng)分，其中學(xué)習(xí)思考能力、品管手法、解決問(wèn)題能力進(jìn)步最大，見(jiàn)圖2。

3討論

3.1品管圈活動(dòng)降低胸腰椎骨折患者便秘發(fā)生率 排便是患者的基本需求，胸腰椎骨折患者因多種因素的綜合作用，極易發(fā)生便秘。臨床工作中，護(hù)士大多不注重早期評(píng)估及干預(yù)，而是事后處理，增加了患者痛苦。開(kāi)展品管圈活動(dòng)后護(hù)士將便秘的管理重心前移，早期進(jìn)行了高危人群的篩查，并針對(duì)高?？煽匾蛩剡M(jìn)行了監(jiān)管，通過(guò)培訓(xùn)提高了護(hù)士的重視層度及便秘相關(guān)知識(shí)的掌握，能夠運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)減少患者的痛苦，在干預(yù)措施中提出了可操作，易落實(shí)的解決方法，使胸腰椎骨折患者便秘的發(fā)生率由69.6%下降至26.9%。

3.2品管圈活動(dòng)可提高圈員綜合素質(zhì) 據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，品管圈活動(dòng)使護(hù)理管理實(shí)現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)。在品管圈活動(dòng)中，圈員積極學(xué)習(xí)文獻(xiàn)查閱、品管工具的運(yùn)用，質(zhì)量意識(shí)得到提高；在圈會(huì)中，她們積極使用腦力激蕩，暢所欲言，思維碰撞，激發(fā)了工作熱情。品管圈活動(dòng)使圈員的自身價(jià)值得到最佳的發(fā)揮，創(chuàng)造了一個(gè)愉快的工作環(huán)境，增強(qiáng)了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高了護(hù)士主動(dòng)參與管理的意識(shí)[9]，良好的成效改進(jìn)使她們收獲了滿(mǎn)足感和成就感，綜合素質(zhì)大大提高，為持續(xù)開(kāi)展品管圈活動(dòng)奠定了良好基礎(chǔ)。

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編輯/申磊