摘要：社會支持作為一個多方位的變量和一種個體可利用的外部資源，與患者術(shù)后生命質(zhì)量和整體康復(fù)密切相關(guān)。近年來，研究者[1-5]設(shè)計了各種形式社會支持方式，試圖改善患者康復(fù)狀況。良好的綜合社會支持干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)計劃實施是至關(guān)重要的。如果支持系統(tǒng)不完善，術(shù)后患者面臨各種不良反應(yīng)導(dǎo)致的身心不適和生命質(zhì)量降低等[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，社會支持與益處發(fā)現(xiàn)有關(guān)。益處發(fā)現(xiàn)指癌癥患者在經(jīng)歷癌癥診斷和治療后獲得的個人層面和社會層面的積極改變，這種積極改變是一種認(rèn)知和行為的應(yīng)對過程，能夠為患者的生活帶來益處。而有些研究是籠統(tǒng)地測量社會支持，在評估患者社會支持與益處發(fā)現(xiàn)的關(guān)系時應(yīng)考慮個體主觀感受的差異。本文將綜合社會支持對乳腺癌患者益處分為個人層面和社會層面分別進(jìn)行闡述，共同促進(jìn)康復(fù)護(hù)理計劃的實施。

關(guān)鍵詞：乳腺腫瘤；社會支持；益處發(fā)現(xiàn)

1 個人層面

個人層面益處主要包括心理韌性、生存質(zhì)量、適用性行為、依從性改變。心理韌性主要包括婚姻狀況、疾病接觸情況、費用支付形式、樂觀傾向等；生存質(zhì)量包括疾病分期、醫(yī)療專業(yè)性支持、經(jīng)濟狀況等；適應(yīng)性行為包括個人掌控感、年齡、家庭親密度；依從性改變表現(xiàn)在堅強概念結(jié)構(gòu)、認(rèn)知程度、心理狀態(tài)等方面。

1.1心理韌性

1.1.1婚姻狀況 婚姻是一個復(fù)雜、長期的家庭和社會問題，所以社會支持在婚姻方面對患者的影響目前尚無定論。郝興華等[6]對77例化療期間乳腺癌患者的隨機對照試驗則顯示，乳腺癌患者的主觀支持與婚姻質(zhì)量總分呈顯著性正相關(guān)，主觀支持越好，其婚姻質(zhì)量相對越高，而婚姻質(zhì)量與心理韌性正相關(guān)。研究中采用Olson婚姻質(zhì)量問卷（重測信度0.87）和社會支持評定量表進(jìn)行調(diào)查，但該研究中研究對象選定存在化療時間次數(shù)差異，基線無可比性，調(diào)查過程中采用標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語不排除患者不理解情況存在，采用美國研究所得的常模為參照由于文化和社會背景差異有欠妥的地方，可信度有待審慎。裘佳佳[4]研究中婚姻維度的得分較低，且兩組的比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究結(jié)果的差異可能與研究設(shè)計方法不同，納入研究對象存在個體差異有關(guān)。

1.1.2疾病接觸情況 疾病接觸次數(shù)越多心理彈性水平越穩(wěn)定。黃昆等[7]針對133例乳腺癌術(shù)后化療患者多元逐步回歸分析調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，化療次數(shù)對患者心理彈性水平的影響最顯著，隨著化療次數(shù)增加疾病威脅程度會有所下降，接觸過乳腺癌的患者對疾病的綜合認(rèn)識早，有效的減少了患病后的心理恐慌，有利于積極情緒的形成，研究結(jié)果有較好可信度。因此護(hù)理人員應(yīng)特別重視化療初期患者，給予更多心理指導(dǎo)和社會支持，使其順利度過心理彈性水平應(yīng)激期。

1.1.3費用支付形式 醫(yī)療費用報銷比例影響患者心理韌性。一項對381例乳腺癌采用便利抽樣法研究[8]中，國家出臺多種醫(yī)療保險政策雖然給患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)帶來了不同程度緩解，但對于新型合作醫(yī)療保險患者（本研究中占53.54%）來說，經(jīng)濟收入最低且醫(yī)療費用報銷比例最低，這無疑增加其心理壓力。陳露等[9]關(guān)于181例婦科癌癥患者研究的結(jié)果與上述一致。這2項研究結(jié)果有較好可信度。因此國家不斷完善人民群眾醫(yī)療保險體系等舉措意義重大。

1.1.4樂觀傾向 樂觀的患者可以正面評價疾病，容易接納患病的自己，有利于心理韌性的發(fā)展。趙永福等[10]對109例乳腺癌患者人格與社會支持的研究表明，外向型性格的患者的客觀支持及支持利用度更好，能有效緩解自身的負(fù)性情緒。該研究中缺少納入排除標(biāo)準(zhǔn)、基線無可比性、未報告研究工具信效度，研究結(jié)果是否有意義仍待進(jìn)一步審慎。Lam[11]等的縱向研究也表示，樂觀可以預(yù)測患者的心理韌性，這可能因為樂觀傾向明顯的患者通常對于事物的發(fā)展和結(jié)局抱有積極的態(tài)度。因此，多給予性格內(nèi)向患者更多社會支持，鼓勵患者發(fā)揮自身對周邊朋友、家庭、單位、團(tuán)體等支持的利用。

1.2生存質(zhì)量

1.2.1疾病分期 目前，關(guān)于疾病分期與生存質(zhì)量之間關(guān)系不同學(xué)者研究結(jié)果尚存在差異。何小梅[12]等針對133例乳腺癌患者生存質(zhì)量影響因素分析調(diào)查發(fā)現(xiàn)，晚期患者對患癌狀態(tài)的知曉可影響總體生存質(zhì)量，疾病分期越高，生存質(zhì)量自我評價越低。Montazeri等[13]的研究顯示，患者對患癌狀態(tài)的知曉程度對總體的生存質(zhì)量無影響；盡管如此我們還應(yīng)把重點放在對其心理疏導(dǎo)的干預(yù)上，增強戰(zhàn)勝疾病的信念。

1.2.2醫(yī)療專業(yè)性支持 醫(yī)療專業(yè)性支持指醫(yī)務(wù)人員在患者就醫(yī)過程中提供的專業(yè)性較強的支持。臨床上與生存質(zhì)量相關(guān)醫(yī)療專業(yè)性支持包括：手術(shù)方式、輔助手段、良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系、肢體鍛煉計劃等。治療的手術(shù)術(shù)式根據(jù)患者的腫瘤分期來確定。在何小梅等[12]研究中顯示，手術(shù)效果好，可促進(jìn)患者的一般軀體健康和社會家庭功能、心理健康的恢復(fù)；徐兵河[14]對424例乳腺癌患者回歸性分析中，術(shù)后輔助化療可提高療效降低復(fù)發(fā)率和死亡率，提高治愈率；Engel等在5年建調(diào)查了990例乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患溝通質(zhì)量是患者生命質(zhì)量的第二重要預(yù)測因子[15]；乳腺癌術(shù)后如不及時參加功能鍛煉可能會出現(xiàn)諸如上肢淋巴水腫、上肢力量及活動度不足等癥狀。可見在康復(fù)期醫(yī)療專業(yè)支持方面發(fā)揮重要意義。

1.2.3經(jīng)濟因素 家庭收入也是影響患者生存質(zhì)量的因素之一。乳腺癌患者不但要忍受病痛的折磨還要擔(dān)心對家庭造成的經(jīng)濟影響。有研究[16]顯示家庭經(jīng)濟條件好的乳腺癌患者獲得的社會支持要明顯高于低收入者；經(jīng)濟窘迫不僅會影響患者的心理健康水平，還會影響患者的一般軀體健康和社會家庭功能[12]，這與賈恩志等[17]和Fang等[18]的研究結(jié)果一致。相反，費用報銷比例越高，患者的社會家庭功能狀態(tài)越好，所以，完善醫(yī)療費用保障是提高患者生存質(zhì)量重要環(huán)節(jié)。

1.3適應(yīng)性行為

1.3.1個人掌控感 個人掌控感是指個體對于生活中發(fā)生事件的信念即相信事件是受人掌控或聽任命運的擺布。張婷對381例乳腺癌患者采用便利抽樣法研究顯示，個人掌控感有益于個體應(yīng)對應(yīng)激事件，從而促進(jìn)乳腺癌患者適應(yīng)疾病[8]，該研究采用個人掌控感量表（Mastery Scale for Chinese version，MSC），重測信度為0.63，有較好可信度。因此，應(yīng)引導(dǎo)患者對疾病保持積極認(rèn)知調(diào)動和完善社會支持系統(tǒng)幫助患者更好更快適應(yīng)疾病。

1.3.2年齡 年齡對適應(yīng)性行為影響目前尚無定論。華路敏[19]橫斷面調(diào)查40例乳腺癌化療患者結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者年齡與適應(yīng)性不滿程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.362，P<0.05），可能是年輕人組成家庭的時間相對短加之年輕患者更加關(guān)注化療造成一系列不良反應(yīng)。但該研究調(diào)查對象屬于小樣本、未指明患者化療次數(shù)基線無可比性、未報告研究工具信效度，可操作性仍有待進(jìn)一步的探討。因此應(yīng)注意對年輕患者心理因素的評估，與患者及家屬共同探討應(yīng)對方式，使其獲得親戚朋友的幫助，讓患者感到有安全感和信任感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.3家庭親密度 家庭親密度對適應(yīng)性行為有促進(jìn)作用。Primono等[20]對125名女性慢性病患者社會支持的研究結(jié)果顯示，婚姻狀態(tài)雖然不影響患者主動給予他人的支持但卻對主觀感受到的來自他人的支持有著顯著性影響；喬麗娟等[21]研究者提出，家庭是患者最重要社會支持提供者，家屬的支持直接影響患者術(shù)后恢復(fù)；國外相關(guān)研究結(jié)果也表明，社會和家庭支持能夠幫助患者使用更多積極應(yīng)對策略。因此，關(guān)注患者及家屬身心健康同等重要。在護(hù)理中爭取社會系統(tǒng)特別是患者配偶支持與配合，更加關(guān)注患者心理感受，使患者感受到愛的力量。

1.4依從性改變

1.4.1堅強的概念結(jié)構(gòu) 堅強的概念結(jié)構(gòu)中，核心變量為自我調(diào)整，包括認(rèn)知、信念、行為3個方面的調(diào)整。林岑[22]對25例乳腺癌患者采用質(zhì)性研究中扎根理論研究結(jié)果顯示，擁有堅強概念的患者可以理性接受患病事實尋找積極生存目的。研究中有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)、基線有可比性、資料分析（MAX執(zhí)行資料分析軟件2）得當(dāng)、調(diào)查表總體CVI為0.85，研究結(jié)果較為可信可信。Ross等[23]研究提示堅強程度可預(yù)測患者對治療方案依從程度。因此是患者認(rèn)識到自身行為重要性，激發(fā)患者承擔(dān)意識，協(xié)助其有效地控制自我。

1.4.2認(rèn)知程度 認(rèn)知程度包括患者對疾病的認(rèn)知（對疾病的態(tài)度、治療方案、淋巴水腫原因的認(rèn)知、自感癥狀等）和對功能鍛煉的認(rèn)知[24]。梁英等[24]研究顯示，對疾病有錯誤認(rèn)識的患者會因人為術(shù)后獲得引起切口受損而不愿意進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。此研究中缺少納入排除標(biāo)準(zhǔn)、鍛煉依從性量表為自行設(shè)計用“完全依從”“部分依從”“不依從”評估患者依從程度，未報告研究工具信效度、資料分析方法不明、研究資料中患肢鍛煉認(rèn)知情況分析僅用百分?jǐn)?shù)表示未作進(jìn)一步統(tǒng)計分析，結(jié)果是否具有統(tǒng)計學(xué)意義尚不清楚；Pekmezi等[25]研究也發(fā)現(xiàn)患者親屬勸患者術(shù)后多休息、少運動。

1.4.3心理狀態(tài) 心理指導(dǎo)有助于提高患者鍛煉依從性。在朱葉卉[26]對98例乳腺癌患者實施電話隨訪干預(yù)，研究結(jié)果顯示，接受電話干預(yù)后，干預(yù)組MPR（內(nèi)分泌治療期間藥物占優(yōu)比）均高于對照組，電話隨訪對提高患者服藥依從性有不同程度的促進(jìn)作用。該研究有嚴(yán)格納入排除標(biāo)準(zhǔn)、隨機分組、資料分析方法得當(dāng)，研究結(jié)果較為可信。因此在康復(fù)鍛煉期間，給予患者持續(xù)性心理指導(dǎo)，有利于提高患者鍛煉依從性。

2 社會層面

社會層面主要包括以病友互助護(hù)理模式為代表的服務(wù)體系更加健全、醫(yī)療保險更加完善。

2.1病友互助護(hù)理模式 病友互助護(hù)理模式是指來自曾經(jīng)體驗過治療和康復(fù)過程的患者，在病情穩(wěn)定、身心恢復(fù)良好的康復(fù)期，自愿為其他患者提供服務(wù)的護(hù)理模式[3]。曹雪英等[5]對20例自愿從事乳腺癌康復(fù)互助護(hù)理服務(wù)的乳腺癌康復(fù)期患者進(jìn)行相關(guān)知識及服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，并在干預(yù)前及干預(yù)后2個月SCL-90癥狀自評量表中顯示，此項服務(wù)可改善患者負(fù)性情緒和人際關(guān)系，降低患者對治療毒性反應(yīng)。該研究中干預(yù)方法只涉及招募志愿者、培訓(xùn)志愿者、志愿者服務(wù)方式，并沒有志愿者考核方式，培訓(xùn)項目有待更加正規(guī)完善。Nicole 等[27]在澳大利亞的乳腺癌中調(diào)查了一個病友支持項目的效果，53%患者認(rèn)為病友支持是有益的，89%患者表示會將病友支持項目推薦給其他患者。裘佳佳等[3]研究中患者表示在自己康復(fù)后也要來做志愿者，去幫助其他患者。病友互助模式可節(jié)約醫(yī)療人力資源配置短缺。

2.2醫(yī)保體系 從不同醫(yī)保類型的患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率來看，醫(yī)療保險對于癌癥患者家庭疾病經(jīng)濟風(fēng)險分擔(dān)能力仍不足[28]。依據(jù)2012年國家發(fā)改委等大部委相關(guān)政策目標(biāo)，大病保險制度目前的實際政策執(zhí)行效果，至少在癌癥患者中尚未發(fā)現(xiàn)。針對上述現(xiàn)狀做了將癌癥高危人群評估納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、調(diào)整表笑政策提高基本醫(yī)療保險對癌癥患者的補償水平，同時重視癌癥臨床新藥上市與臨床應(yīng)用，切實改善基本醫(yī)療保險對于包括癌癥在內(nèi)的重特大疾病保險能力。

3 結(jié)論

綜上所述，綜合社會支持對乳腺癌術(shù)后患者益處發(fā)現(xiàn)分個人層面和社會層面，但其中部分益處發(fā)現(xiàn)尚無定論，可能與以下問題有關(guān)：①研究的干預(yù)時間（6個月或9個月）相對較短；②研究的樣本量過少；③研究工具借助國外量表或自行設(shè)計，與國內(nèi)情況不符或未報到信效度；④有關(guān)男性乳腺癌患者方面研究較少與女性患者情況是否一致有待進(jìn)一步探究。以后的研究可以延長干預(yù)時間、擴大樣本量、完善調(diào)查量表來提高可信度。

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編輯/翟辰萬