李啟芳

腫瘤與疼痛

說起腫瘤疼痛，有很多腫瘤患者都苦不堪言。疼痛是癌癥患者最常見的癥狀，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期的或劇烈的癌痛，給機(jī)體帶來一種難以忍受的折磨——患者會(huì)因疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限、食欲下降、睡眠變差、疲勞無力等，甚至帶來一些精神系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮、抑郁，甚至自殺。事實(shí)上，疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約25%，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率為60%～80%，其中1/3 的患者為重度疼痛。約有40%的患者在臨終前出現(xiàn)的嚴(yán)重疼痛得不到緩解。

有調(diào)查證實(shí)，80%的癌痛患者最為恐懼的不是死亡，而是疼痛。及時(shí)正確地處理疼痛，有助于改善患者的行為狀態(tài)，使他們對(duì)后續(xù)的治療抱有信心，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造必不可少的條件。特別是對(duì)于晚期腫瘤患者，控制疼痛可使其在有限的生命中生活質(zhì)量得到提高。

癌癥疼痛的病因

癌癥疼痛大多為慢性疼痛。其病因包括：腫瘤因素、抗腫瘤治療因素、非腫瘤因素。根據(jù)發(fā)病機(jī)制，疼痛可分兩大類：傷害性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛。傷害性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體性疼痛表現(xiàn)為定位明確的鈍痛、銳痛、壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛表現(xiàn)為定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性、刺激性疼痛和絞痛。神經(jīng)病理性疼痛是因外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致的疼痛。疼痛性質(zhì)常表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、麻木痛、麻刺痛、墜脹痛、自發(fā)性疼痛、痛覺超敏、痛覺過敏和痛覺異常。

癌痛患者的藥物治療

在處理癌癥疼痛時(shí)，主要目標(biāo)是持續(xù)有效緩解疼痛;限制藥物不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，但同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

首先，癌痛的個(gè)體化治療。癌痛系由腫瘤本身引起，在積極規(guī)范科學(xué)應(yīng)用止痛藥物的同時(shí)，合理應(yīng)用放療、化療、核素治療、微創(chuàng)介入治療、心理治療等已成為癌痛綜合治療的有機(jī)組成部分。如針對(duì)癌癥骨轉(zhuǎn)移患者，在應(yīng)用阿片類藥物止痛之外，應(yīng)用雙膦酸鹽、局部承重骨放療、微創(chuàng)介入和椎體骨髓泥填充治療等，在快速緩解疼痛的同時(shí)，能很好地降低骨折和截癱發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

其次，老年患者的藥物選擇。老年患者往往基礎(chǔ)病多、器官功能差，疼痛評(píng)估是給予止痛藥物的前提。對(duì)于老年患者，無創(chuàng)給藥、按階梯給藥和強(qiáng)調(diào)器官功能已成為廣泛共識(shí)。在應(yīng)用雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)更多采用對(duì)腎功能損傷較小的藥物。在應(yīng)用阿片類藥物時(shí)應(yīng)注意預(yù)防便秘。重視細(xì)節(jié)、重視不良反應(yīng)的防治，使老年癌痛的治療更加規(guī)范化。

再次，癌痛的放射治療。放射治療是治療癌癥疼痛的有效方法之一。針對(duì)癌癥患者骨轉(zhuǎn)移疼痛、承重部位的椎體轉(zhuǎn)移或有可能導(dǎo)致脊髓壓迫的骨轉(zhuǎn)移，積極實(shí)施最佳劑量的放療，起效迅速，不良反應(yīng)少，在預(yù)防病理性骨折、減少骨相關(guān)不良事件的發(fā)生方面起到了很好的效果。

此外，放療聯(lián)合阿片類藥物、雙膦酸鹽更能達(dá)到事半功倍的效果。

難治性癌痛需聯(lián)合用藥

多數(shù)癌性疼痛都能通過藥物治療達(dá)到滿意控制，當(dāng)止痛藥物治療不能滿意控制疼痛或治療有效但出現(xiàn)不能耐受等不良反應(yīng)的則為難治性疼痛。難治性癌性疼痛病因復(fù)雜，神經(jīng)病理性疼痛是常見病因，其形成機(jī)制復(fù)雜，需要聯(lián)合藥物止痛，目前可選阿片類藥物、抗驚厥藥物、抗抑郁藥物、局部止痛劑等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇。骨轉(zhuǎn)移疼痛的一部分為神經(jīng)病理性疼痛，在綜合處理時(shí)，常常會(huì)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗驚厥類藥物給予治療。

遠(yuǎn)離癌痛用藥的誤區(qū)

長(zhǎng)期以來，對(duì)于癌癥疼痛的治療存在一些誤區(qū)。第一，我們應(yīng)當(dāng)摒棄癌癥患者臨終前數(shù)周（如最后兩個(gè)月）才開始用鎮(zhèn)痛藥治療的舊觀念。對(duì)有疼痛的癌癥患者應(yīng)果斷采取各種治療手段，設(shè)法解除患者的痛苦。第二，糾正鎮(zhèn)痛藥會(huì)使癌癥患者成癮的老觀念。事實(shí)上，只要按照科學(xué)的止痛方案，癌癥患者鎮(zhèn)痛藥成癮幾率不及1%。如對(duì)癌癥患者使用嗎啡鎮(zhèn)痛應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情和耐受情況決定劑量，即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制，這也符合個(gè)體化用藥的原則。第三，癌痛藥物治療原則之一是首選無創(chuàng)途徑給藥，應(yīng)盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，以便于患者長(zhǎng)期用藥。但至今還有臨床醫(yī)師長(zhǎng)期習(xí)慣使用哌替啶針劑緩解癌癥患者的慢性疼痛。哌替啶的體內(nèi)代謝物去甲哌替啶是一種毒性代謝物，它興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起全身驚厥，且半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥易在體內(nèi)蓄積引起中毒反應(yīng)。第四，在衛(wèi)生部下發(fā)的《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中，規(guī)范了鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任，并對(duì)包括癌痛治療的常用麻醉藥品的應(yīng)用原則、使用方法、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等進(jìn)行了說明，腫瘤科醫(yī)生和相關(guān)臨床藥師對(duì)此都應(yīng)有所了解和掌握。

癌痛的控制有其特殊性。對(duì)于中重度疼痛，未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物前，根本不知道個(gè)體的合理藥物劑量。因此對(duì)于這些患者，需要用1～2 天時(shí)間進(jìn)行幾次乃至幾十次劑量滴定調(diào)整，評(píng)價(jià)頻度最長(zhǎng)也僅1 小時(shí)，最短只間隔15分鐘。此外，還要處理發(fā)生率頗高的惡心、嘔吐、眩暈、便秘等不良反應(yīng)，直到癌痛控制到3分以下，并且還不能伴有不可耐受的藥物不良反應(yīng)。這是何等高強(qiáng)度、高密度、高隨診率的繁瑣而勞累的工作！沒有極強(qiáng)的責(zé)任心和奉獻(xiàn)精神，肯定是很難很好地完成。

我國(guó)著名乳腺癌內(nèi)科專家宋三泰教授就曾講過：“癌痛控制是一項(xiàng)需要極大愛心和奉獻(xiàn)的工作?！贬t(yī)生不僅要懷有一顆慈悲心，更應(yīng)付諸善行中。重度癌痛是等同于心力衰竭、支氣管哮喘的急癥，需要高強(qiáng)度、高密度、高隨診率的醫(yī)療投入。要改變癌痛控制理念，把癌痛控制上升到臨床急癥的級(jí)別，才可能使癌痛在短期內(nèi)得到控制，達(dá)到重度疼痛24小時(shí)內(nèi)控制、中度疼痛48小時(shí)內(nèi)控制的理想目標(biāo)。

癌痛用藥的注意事項(xiàng)

鎮(zhèn)痛藥及輔助藥物的選擇取決于患者疼痛程度及具體病情。非甾體類止痛藥布洛芬、雙氯芬酸、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布等可用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中重度疼痛。長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意消化道潰瘍、出血、血小板功能障礙、肝腎功能障礙等不良反應(yīng)。非阿片類止痛藥用量達(dá)一定劑量水平時(shí)，增量不增強(qiáng)止痛效果，但會(huì)明顯增加毒性反應(yīng)。阿片類止痛藥又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是中重度疼痛治療的首選藥物。對(duì)于初次用阿片類藥的患者，推薦阿片類短效藥物（嗎啡即釋片）。對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮阿片類藥物控釋劑（嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、羥考酮控釋片）作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物。當(dāng)阿片類藥物可理想緩解癌痛，而且24小時(shí)用藥劑量達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)，應(yīng)該考慮更換為長(zhǎng)效阿片類藥，以方便控制慢性疼痛。

當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛劑量不足時(shí)，或發(fā)生暴發(fā)性疼痛時(shí)，即給予備用短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥超過3次時(shí)，應(yīng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。

阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。預(yù)防和處理阿片類止痛藥的不良反應(yīng)是止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。初用阿片類藥的數(shù)天內(nèi)，最好同時(shí)給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防惡心嘔吐。便秘一般會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。對(duì)于過度鎮(zhèn)靜、精神異常癥狀等不良反應(yīng)，需要考慮減少用藥劑量。神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛常需要聯(lián)合輔助用藥，輔助用藥包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、皮質(zhì)激素、NMDA 受體拮抗劑和局部麻醉藥。驚厥類輔助藥物（如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林）用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛。三環(huán)類抗抑郁輔助藥物（如阿米替林、多慮平）用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛。輔助用藥雖然可增加止痛療效，但不能取代必要的鎮(zhèn)痛藥。其用藥劑量需個(gè)體化調(diào)整。

用于癌痛治療的非藥物治療方法包括物理治療、認(rèn)知—行為訓(xùn)練、社會(huì)心理支持治療、神經(jīng)干預(yù)性治療（包括神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、射頻消融術(shù)等）、針灸等。按摩、理療等物理治療方法，以及催眠療法、放松訓(xùn)練等認(rèn)知—行為訓(xùn)練與止痛藥物聯(lián)用，可增加止痛治療的效果。

對(duì)于難治性疼痛，有必要請(qǐng)?zhí)弁纯?、麻醉科、神?jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、理療、心理精神科?？茣?huì)診。