傅明煒，陳 威，郭延松

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非阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致心肌梗死一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

傅明煒，陳 威，郭延松

部分心肌梗死(MI)患者的冠狀動(dòng)脈造影檢查示冠狀動(dòng)脈狹窄<50%，甚至更低，臨床上將其定義為非阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致心肌梗死(MINOCA)。目前尚缺乏針對(duì)該類(lèi)疾病的治療指南，故其臨床治療應(yīng)明確患者病因，從而實(shí)施最佳治療方案。本文報(bào)道了1例MINOCA患者的臨床診治經(jīng)過(guò)，并結(jié)合既往文獻(xiàn)對(duì)其病因進(jìn)行分析。

心肌梗死；冠狀動(dòng)脈疾病；病因

傅明煒，陳威，郭延松.非阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致心肌梗死一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(31)：3890-3892.[www.chinagp.net]

FU M W,CHEN W,GUO Y S.Myocardial infarction caused by non-obstructive atherosclerosis of coronary artery:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3890-3892.

非阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致心肌梗死(MINOCA)是一種由多種病因引起的綜合征，臨床上支持心肌梗死(MI)的診斷，但冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄<50%，約占MI患者的2%～25%[1-4]。與冠狀動(dòng)脈阻塞所致MI患者相比，MINOCA患者的12個(gè)月全因死亡率更低(4.7%比6.7%)[2]。目前，尚缺乏針對(duì)該類(lèi)疾病的治療指南，故對(duì)于該類(lèi)患者，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查(如心臟MRI、冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物激發(fā)試驗(yàn)、血栓相關(guān)檢查)，以明確其病因，從而實(shí)施最佳治療方案。本文報(bào)道了1例MINOCA患者的臨床診治經(jīng)過(guò)，并結(jié)合既往文獻(xiàn)對(duì)其病因進(jìn)行分析，希望可以為該類(lèi)患者的臨床治療提供依據(jù)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，50歲，因“間斷胸悶2個(gè)月”于2015-04-10入住福建省立醫(yī)院心內(nèi)科?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，程度輕，可忍受，休息后逐漸緩解，未予治療。2周前，再發(fā)胸悶，部位、程度同前，休息0.5 h后緩解，至本院門(mén)診就診。門(mén)診檢查心電圖示無(wú)明顯異常(見(jiàn)圖1)，冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)亦無(wú)明顯異常(見(jiàn)圖2)。2 d前，患者無(wú)明顯誘因再發(fā)胸悶，程度較前加重，伴心悸、氣促，持續(xù)約1 h，含服麝香保心丸無(wú)效，為求進(jìn)一步診治入住本院心內(nèi)科。患者有長(zhǎng)期大量吸煙史(40支/d，20年)，否認(rèn)高血壓和2型糖尿病病史。入院后體檢：體溫36.5 ℃，心率80次/min，脈搏20次/min，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識(shí)清楚，雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音；心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查：心肌肌鈣蛋白I(cTnI)19.84 μg/L(參考范圍0～0.10 μg/L)，N-末端利鈉肽(NT-proBNP)2 440 ng/L(參考范圍<900 ng/L)，總膽固醇(TC)3.50 mmol/L(參考范圍<5.20 mmol/L)，三酰甘油(TG)1.01 mmol/L(參考范圍<1.72 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.05 mmol/L(參考范圍1.30～3.60 mmol/L)。心電圖檢查：竇性心律，Ⅲ、avF Q波形成，Ⅱ、Ⅲ、avF T波倒置(見(jiàn)圖1)。心臟彩超檢查：左心室下壁運(yùn)動(dòng)稍減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)59%(參考范圍>55%)，考慮為“冠心病，急性下壁MI”。給予患者吸氧治療，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)口服阿司匹林(拜耳有限公司生產(chǎn)，100 mg/次，1次/d)、氯吡格雷(賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，75 mg/次，1次/d)進(jìn)行抗血小板治療，采用依諾肝素(賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，4 000 U/次，1次/12 h)抗凝，采用阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，20 mg/次，每晚1次)降低血脂、穩(wěn)定斑塊等。因患者血壓偏低，故未進(jìn)行血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑治療。5 d后，患者癥狀緩解，cTnI下降至0.25 μg/L。于2015-04-15行冠狀動(dòng)脈造影檢查，示冠狀動(dòng)脈發(fā)育呈左優(yōu)勢(shì)型，左前降支遠(yuǎn)段近端狹窄30%，左回旋支及細(xì)小右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄(見(jiàn)圖3)。確診為MINOCA。繼續(xù)予以患者抗血小板、抗凝、降低血脂和穩(wěn)定斑塊等治療，病情穩(wěn)定后于2015-04-17出院。出院后規(guī)律服藥，隨訪1個(gè)月，無(wú)明顯不適癥狀。

2 討論

本例患者的冠心病危險(xiǎn)因素包括中年、男性、長(zhǎng)期大量吸煙史、間斷胸悶、冠狀動(dòng)脈CTA無(wú)明顯異常，結(jié)合患者入院時(shí)的心電圖表現(xiàn)、cTnI明顯升高，考慮為“冠心病，急性下壁MI”。根據(jù)其心電圖表現(xiàn)，推測(cè)其梗死相關(guān)血管(IRA)為右冠狀動(dòng)脈。入院后完善冠狀動(dòng)脈造影檢查，示冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄，確診為MINOCA。引起MINOCA的病因較多，既往研究結(jié)果顯示，女性和年齡較小是MINOCA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。其主要病因包括心外膜源病因、微血管源病因、心肌炎及其他原因[1]。

注：A為門(mén)診檢查結(jié)果，B為入院后檢查結(jié)果

圖1 患者的心電圖檢查

Figure 1 Patient′s electrocardiogram examination

注：CTA=CT血管造影

圖2 患者的冠狀動(dòng)脈CTA檢查

Figure 2 Coronary CTA examination of patients

圖3 患者的冠狀動(dòng)脈造影檢查Figure 3 Coronary angiography examination of patients

2.1 MINOCA的心外膜源病因

2.1.1 冠狀動(dòng)脈痙攣(CAS) CAS是心外膜源MINOCA的主要病因，可累及心外膜下血管單一部位較長(zhǎng)節(jié)段，也可在不同時(shí)間累及其他節(jié)段。其中，右冠狀動(dòng)脈是常累及部位，其次是左前降支[6]。CAS的發(fā)生可能與以下機(jī)制相關(guān)：(1)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)紊亂，主要表現(xiàn)為一氧化氮儲(chǔ)備能力降低，使內(nèi)皮素/一氧化氮比值升高，導(dǎo)致基礎(chǔ)血管緊張度增高，發(fā)生應(yīng)激刺激時(shí)內(nèi)皮素分泌明顯占優(yōu)勢(shì)；進(jìn)而誘發(fā)CAS；(2)血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高，在收縮性刺激因子作用下出現(xiàn)過(guò)度收縮，Rho激酶是主要的信號(hào)傳導(dǎo)途徑[7]。典型的CAS 患者多在夜晚或凌晨靜息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，伴短暫ST段弓背向上抬高，癥狀緩解后抬高的ST段迅速回落至正常[6]。令人意外的是，冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)ST段壓低較抬高更為常見(jiàn)[8]。如果患者的心電圖檢查無(wú)異常，則確診還需進(jìn)一步進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物激發(fā)試驗(yàn)(常采用乙酰膽堿，而不是麥角新堿)[9]，如果檢查結(jié)果顯示血管直徑減少75%以上，且存在心肌缺血的臨床癥狀或體征，則可確診為CAS。

2.1.2 冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的正性重構(gòu) 正性重構(gòu)的粥樣斑塊常顯示出易損斑塊特征，如脂質(zhì)核厚、纖維帽薄。斑塊不穩(wěn)定可誘發(fā)斑塊破裂，繼而導(dǎo)致短暫或局部血栓形成以及自發(fā)的纖維蛋白溶解，最終引起冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓栓塞而導(dǎo)致MINOCA。對(duì)于此類(lèi)患者，單純的冠狀動(dòng)脈造影不足以確診，而血管內(nèi)超聲(IVUS)和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)的診斷價(jià)值較大，且OCT較IVUS的靈敏度更高，其在檢測(cè)厚脂質(zhì)核和薄纖維帽方面的靈敏度可達(dá)92%、特異度可達(dá)75%[4]。

2.2 MINOCA的微血管源病因 心尖球囊樣綜合征(Tako-tsubo心肌病，TS)是MINOCA較為典型的微血管源病因，至今病因未明確，其機(jī)制可能為交感神經(jīng)系統(tǒng)和兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌頓抑。好發(fā)于中老年女性，以絕經(jīng)后中老年女性多發(fā)[10]。絕大多數(shù)患者發(fā)病前存在明顯精神或軀體應(yīng)激，且發(fā)病時(shí)血漿中兒茶酚胺水平升高，因此又被命名為應(yīng)激性心肌病[7，10]。TS的典型臨床表現(xiàn)與急性MI類(lèi)似，包括突發(fā)劇烈胸痛、胸悶等；心電圖可表示為ST段抬高、廣泛T波倒置、異常Q波等；急性期左心室造影檢查示嚴(yán)重左心室功能不全伴心尖部室壁運(yùn)動(dòng)明顯減低甚至消失，而基底部室壁運(yùn)動(dòng)代償性增強(qiáng)，使得左心室收縮末期心尖呈球囊樣改變；血清心肌酶水平一般為輕至中度升高，冠狀動(dòng)脈造影無(wú)具有血流動(dòng)力學(xué)意義的冠狀動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)；左心室心尖部室壁運(yùn)動(dòng)障礙可迅速恢復(fù)是其顯著特征；心臟MRI(釓對(duì)比劑延遲增強(qiáng)技術(shù))示存在典型左心室功能障礙，但無(wú)心肌壞死[7]。

2.3 心肌炎 一項(xiàng)meta分析研究結(jié)果顯示，通過(guò)心臟MRI(釓對(duì)比劑延遲增強(qiáng)技術(shù))發(fā)現(xiàn)在MINOCA患者中心肌炎的患者約占33%(釓分布于心外膜下)，且心肌炎患者的年齡更小、C反應(yīng)蛋白(CRP)更高[3]。腺病毒、微小病毒B19(PVB19)、人皰疹病毒6型及柯薩奇病毒是較為常見(jiàn)的可引起心肌炎的病毒。心肌炎患者多較年輕，且發(fā)病前有發(fā)熱或呼吸道感染病史；心電圖表現(xiàn)復(fù)雜多變，無(wú)特異性。有研究結(jié)果顯示，在MINOCA患者中運(yùn)用心臟MRI(釓對(duì)比劑延遲增強(qiáng)技術(shù))來(lái)鑒別心肌炎和“真正的MI”是非常重要的，其靈敏度和特異度分別為100%和90%[3]。心內(nèi)膜活檢仍然是體外診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，指南推薦，當(dāng)2周內(nèi)出現(xiàn)無(wú)法解釋的心力衰竭時(shí)，可考慮行心內(nèi)膜活檢[3]。

2.4 其他原因 如易栓癥、冠狀動(dòng)脈栓塞等。據(jù)報(bào)道，先天性易栓癥，包括蛋白C缺陷癥和因子V Leiden，約占MINOCA患者的12%；獲得性易栓癥，包括與結(jié)締組織疾病相關(guān)的狼瘡、結(jié)節(jié)病及口服避孕藥，約占MINOCA患者的3%[5]。

結(jié)合病史，考慮本例患者的MINOCA病因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈斑塊不穩(wěn)定、破裂，繼發(fā)血栓形成，經(jīng)抗栓治療，血栓自溶。但該患者未行IVUS檢查以進(jìn)一步明確斑塊性質(zhì)。

綜上所述，MINOCA是一種存在多種潛在病因的綜合征，目前尚無(wú)明確指南指導(dǎo)其臨床治療。故臨床上對(duì)于該類(lèi)患者，需進(jìn)行常規(guī)檢查以明確病因，從而實(shí)施最佳治療方案。

作者貢獻(xiàn)：傅明煒撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；陳威負(fù)責(zé)臨床資料收集；郭延松負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Myocardial Infarction Caused by Non-obstructive Atherosclerosis of Coronary Artery:A Case Report and Literature Review

FUMing-wei,CHENWei,GUOYan-song.

DepartmentofCardiology,FujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China

FUMing-wei,DepartmentofCardiology,FujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China;E-mail:fmw190818@sina.com

Coronary angiography examination of part of patients with myocardial infarction(MI) shows that coronary stenosis is lower than 50%,or even lower,which is clinically defined as non-obstructive coronary atherosclerosis-induced myocardial infarction(MINOCA).At present,it is still lack of treatment guidelines for such diseases,so the etiology of patients in clinical treatment should be made clear in order to implement the best treatment plan.This paper reports the clinical diagnosis and treatment process of one MINOCA patient,and analyzes its etiology in combination with the previous literatures.

Myocardial infarction;Coronary artery disease;Etiology

350001 福建省福州市，福建省立醫(yī)院心內(nèi)科

傅明煒，350001 福建省福州市，福建省立醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：fmw190818@sina.com

R 542.22

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.028

?2016-05-05；

2016-09-23)