惠智艷，袁偉偉，袁清霞

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 延安 716000）

對(duì)感染肺炎克雷伯氏菌感染性心內(nèi)膜炎的報(bào)道

惠智艷，袁偉偉，袁清霞

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 延安 716000）

目的提高對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的認(rèn)識(shí)及診斷率，為進(jìn)一步探討機(jī)制提供臨床資料。方法 選取2016年1月我院收治的感染肺炎克雷伯菌的感染性心內(nèi)膜炎患者1例作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行分析及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 肺炎克雷伯氏菌為條件致病菌，亦可引起感染性心內(nèi)膜炎，通過針灸感染這種途徑更是罕見，早期明確診斷，經(jīng)敏感抗生素治療，療效較好。結(jié)論 感染性心內(nèi)膜炎病因復(fù)雜，無特異致病菌，臨床表現(xiàn)多樣，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)意識(shí)，提高診斷及治愈率。

感染性；心內(nèi)膜炎；肺炎克雷伯菌

肺炎克雷伯氏菌屬于革蘭陰性菌，為條件致病菌，我們報(bào)道67歲女性以感冒起病，糖尿病入院，后診斷為急性感染性心內(nèi)膜炎，病情復(fù)雜，經(jīng)積極敏感抗生素治療后癥狀消失，10天后出院，因其較少見，將臨床資料匯報(bào)如下。

1 一般資料

選取2016年1月我院收治的感染肺炎克雷伯菌的感染性心內(nèi)膜炎患者1例作為研究對(duì)象，患者女，67歲，浙江人，以“口干、多飲3天，意識(shí)不清18 h”之代訴入內(nèi)分泌科。3天前“感冒”后出現(xiàn)口干、多飲、多尿，飲水約5000 mL/d，小便7～8次，伴消瘦，自覺發(fā)熱，未測體溫，伴有咽痛、乏力，當(dāng)?shù)卦\所輸液后癥狀無緩解；18 h前出現(xiàn)意識(shí)不清，就診我院，測體溫38.1℃，隨機(jī)血糖42.8 mmol/L，腎功電解質(zhì)K2.5 mmol/L，Na164 mmol/L，CRE91 umol/L，以“2型糖尿病高血糖高滲狀態(tài)”收住院。既往有高血壓病史3年，間斷口服藥物治療。查體：T39.4℃，P116次/min，R30次/min，BP130/70 mmHg，意識(shí)模糊，煩躁，精神差，全身皮膚干燥，彈性差，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ腫大，雙肺呼吸音粗，心率116次/min，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，下腹壓痛陽性；給予留取血培養(yǎng)，補(bǔ)液、抑酸、胰島素降糖、頭孢地嗪抗感染等治療后癥狀無改善；查尿常規(guī)：葡萄糖3+，蛋白+，酮體3+；心電圖示竇速，偶發(fā)室早；胸部CT示：右肺炎癥；考慮病重，當(dāng)日轉(zhuǎn)ICU。ICU查體：T39.0℃，P155次/min，R37次/min，BP100/55 mmHg，煩躁明顯，左大腿外側(cè)可見規(guī)則針眼（見圖1，入院前行針灸治療），查血常規(guī)：WBC7.97x109，NEU80.1%，PLT32x109/L；血?dú)猓篜H7.416 P，CO220.4 mmHg，PO261 mmHg，BE-11mmol/L，F(xiàn)IO241%；腎功：CRE108 umol/L，K3.9 mmol/L，Na174mmol/L；凝血：D-D11.11 ug/mL，F(xiàn)DP38.2 ug/mL；肝功：TP37.4 g/L，ALB19.1 g/L，Tbil68.5 ummol/L，Dbil58.1 mmol/L；PCT24.16ng/ml；給予儲(chǔ)氧面罩吸氧，液體復(fù)蘇，去甲腎上腺素（Tmax0.38ug/kg.min）維持血壓，胰島素控制血糖，拉氧頭孢2.0 g tid抗感染等治療；于第2日體溫最高38.7℃，心率上升至200次/min，雙肺可聞及散在喘鳴，給予氨茶堿、西地蘭等治療后，心率降至40次/min，急給予胸外按壓、腎上腺素靜注及經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等搶救治療約7 min后恢復(fù)竇性心律，律不齊，血壓血管活性藥物維持，脈率150次/min左右，復(fù)查血常規(guī)：WBC15.79x109， NEU86.5%，PLT15x109/L，心電圖：心房顫動(dòng)；Pro-BNP741 pg/ml，電解質(zhì)：CRE93 umol/L，K3.2 mmol/L，Na154 mmol/L；行床頭心臟B超（見圖2a）示：三尖瓣隔瓣上見大小約10.0x8.0 mm疏松略強(qiáng)回聲附著，左房略大，主動(dòng)脈硬化，左室舒張功能受損，三尖瓣反流；給予調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁1.0 g，q6h聯(lián)合左氧氟沙星0.4gqd加強(qiáng)抗感染，追查血培養(yǎng)結(jié)果，可見革蘭陰性桿菌（具體不詳），考慮急性感染性心內(nèi)膜炎，于第4日調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁1.0 g q6h聯(lián)合萬古霉素1.0 g q12h；于第6日停用血管活性藥物，意識(shí)轉(zhuǎn)清，血培養(yǎng)回報(bào)：肺炎克雷伯菌，對(duì)青霉素耐藥，余敏感；于第8日拔除經(jīng)口氣管插管；入ICU痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)回報(bào)陰性；第10日，患者神志清，無特殊不適，復(fù)查心臟B超（見圖2b）：心臟瓣膜贅生物消失；要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院；出院后隨訪，一般情況好。

圖1

圖2a 治療前

圖2b 治療后

2 討 論

急性感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis IE ）是由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，其主要表現(xiàn)為發(fā)熱，亦可出現(xiàn)心臟雜音、淤斑、貧血、栓塞等；各年齡段均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)無特異性。目前發(fā)現(xiàn)，致病菌以革蘭陽性菌為主，主要是鏈球菌，其次為葡萄球菌。革蘭陰性菌引起的僅占1-3%，認(rèn)為可能與革蘭陰性菌不易粘附于血小板和不易在主動(dòng)脈瓣上積聚有關(guān)，發(fā)病率低，但病死率較高[1-2]。近年來，隨著介入、心臟植入及內(nèi)鏡技術(shù)的運(yùn)用增多及抗生素的廣泛應(yīng)用，非典型病原菌日益增多，原發(fā)病的癥狀容易被掩蓋，容易漏診及誤診[3-4]。該患者以典型的糖尿病三多一少入院，生化檢查呈高血糖高滲狀態(tài)，意識(shí)障礙與高滲昏迷有關(guān)，結(jié)合入院前有感冒、輸液及針灸病史，高熱以通常先入為主的觀念，考慮感染源在呼吸道及肺部，予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染、補(bǔ)液及降糖等治療；臨床表現(xiàn)不典型，無明顯心臟雜音，病情復(fù)雜，進(jìn)展快，血培養(yǎng)需時(shí)間長，開始并未考慮IE。后出現(xiàn)心律失常及心跳驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后行心臟B超預(yù)評(píng)價(jià)心功能，無料超聲發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜贅生物，追查初次血培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯氏菌，結(jié)合改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合IE診斷。診斷明確后，給予敏感抗生素治療，療效較好，病情改善明顯，后復(fù)查心臟贅生物消失，預(yù)后較好，且無并發(fā)癥出現(xiàn)。肺炎克雷伯氏菌為條件致病菌，當(dāng)機(jī)體受到感染或免疫力下降時(shí)可發(fā)病，該細(xì)菌引起IE的臨床資料較少，后血培養(yǎng)反復(fù)陰性，排除與使用較強(qiáng)抗生素有關(guān)。該患者既往無先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及人工瓣膜植入等病史，高危因素考慮與院前多次針灸有關(guān)，該感染途徑臨床少見，但對(duì)于某些個(gè)人診所的醫(yī)療環(huán)境及針灸技術(shù)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的懷疑和重視；此外，短時(shí)間內(nèi)贅生物消失，這亦引起我們困惑，是脫落或吸收？患者一般情況可，無相關(guān)栓塞癥狀，相關(guān)檢查并未找到栓塞證據(jù)，出院后隨訪亦較好，回顧性分析考慮可能因贅生物疏松，經(jīng)積極治療后極化吸收。由于該患者起病情況及臨床資料較為特殊，且IE在本科室患者較少，診斷及治療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺，作一報(bào)道，學(xué)習(xí)同時(shí)懇請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)者予以述評(píng)，亦希望能為急性感染性心內(nèi)膜炎提供一些臨床資料，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，早期明確病原體及診斷，提高治愈率。

[1]Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis[J]. Lancet,2016,38(21):882-893.

[2]Werdan, K, Dietz, S, L?ffler, B et al. Mechanisms of infective endocarditis: pathogen-host interaction and risk states[J].Nat Rev Cardiol,2014,11(1):35-50.

[3]馬志平,張 輝,毛克正,等.急性感染性心內(nèi)膜炎誤診14例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(5):1016.

[4]瞿金龍,林兆奮,李文放.急性感染性心內(nèi)膜炎漏診1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(12):2789.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-6681.2016.21.037.02