馬姍伊,李 陽(yáng)

(1.吉林大學(xué) 東北亞研究院博士后流動(dòng)站，吉林 長(zhǎng)春 130012； 2.吉林財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春130117)

西方國(guó)家社會(huì)保障的發(fā)展起步較早，在養(yǎng)老方面，從基本保障到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，已大致摸索出一條可行的路徑，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的前期基礎(chǔ)，當(dāng)前部分國(guó)家已經(jīng)實(shí)行了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并取得了一定成效。而我國(guó)在計(jì)劃生育國(guó)策的強(qiáng)力干預(yù)下，迅速完成了現(xiàn)代化人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，于1999年步入老齡化社會(huì)，呈現(xiàn)前期緩慢、后期加速的老齡化局面。2015年我國(guó)失能老人已將近4000萬(wàn)，2016年2月全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到669.8萬(wàn)張，平均每千名老年人僅擁有床位30.2張，二者之間存在嚴(yán)重的供需失衡。加之我國(guó)醫(yī)養(yǎng)分離的養(yǎng)老保障服務(wù)體系，使得失能老人醫(yī)養(yǎng)不能兼顧，嚴(yán)重削弱了養(yǎng)老保障系統(tǒng)的服務(wù)功能。在中國(guó)養(yǎng)老現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)之上，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老保障服務(wù)模式已成為國(guó)家刻不容緩的重大責(zé)任。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵

國(guó)務(wù)院于2013年頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》?！兑庖姟分赋觯搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種有病治病、無(wú)病療養(yǎng)，醫(yī)療和養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合的新型養(yǎng)老模式。[1]強(qiáng)調(diào)通過(guò)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的有機(jī)整合，為老年人提供持續(xù)性的照顧服務(wù)。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種整合照料模式，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與養(yǎng)老服務(wù)體系融合，使需要中長(zhǎng)期專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的老年人在醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老四個(gè)方面的需求得到很好的滿足，擁有較高的生活以及養(yǎng)老質(zhì)量。從各國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展實(shí)踐來(lái)看，身體與智力相對(duì)健全的老年人的養(yǎng)老模式已經(jīng)運(yùn)行得相對(duì)成熟，而對(duì)于大多數(shù)失能及半失能老人、殘障老人、慢性病老人、大病恢復(fù)期的老人以及絕癥晚期老人的養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題尚在探索之中。這一群體是一個(gè)國(guó)家養(yǎng)老群體中的弱勢(shì)群體，他們的養(yǎng)老與生活質(zhì)量直接拷問(wèn)著國(guó)家的福利系統(tǒng)。

二、國(guó)內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展

國(guó)內(nèi)以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為主題的研究幾乎處于空白階段，少量的研究也大多集中于近幾年；相對(duì)而言，關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)體系的研究則成果眾多?！娥B(yǎng)老與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展論壇》(2014)提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)，即全面提升老年人的健康管理水平，實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的技術(shù)層面，曾毅在《老年人口家庭、健康與照料需求成本研究》一書中探討了老年人受教育水平與疾病危險(xiǎn)因子和ADL/IADL之間的關(guān)系。[2]在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題及對(duì)策的研究中，穆光宗(2012)分析和總結(jié)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行中存在的諸多問(wèn)題：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老目前供不應(yīng)求但資源利用率較低；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)低利潤(rùn)甚至負(fù)利潤(rùn)運(yùn)營(yíng)導(dǎo)致不可持續(xù)；醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、送區(qū)位與職能分離；養(yǎng)老從業(yè)人員稀缺等。[3]區(qū)慧瓊(2015)則從資源整合的角度，提出把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老基金和醫(yī)保基金結(jié)合使用，以減少財(cái)力、物力以及人力的浪費(fèi)。[4]

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老保障體系發(fā)展較為成熟，對(duì)于失能老人的關(guān)注較早，在理論和實(shí)踐中也已積累了豐富的成果及經(jīng)驗(yàn)，主要表現(xiàn)為政策措施較為系統(tǒng)、照護(hù)服務(wù)規(guī)劃細(xì)致全面、籌資渠道比較順暢等。理論研究上比較有代表性的有：Henk N.與Philip C. B.(2004)認(rèn)為，對(duì)于具有相似需求的群體應(yīng)該量身定制給予周密的服務(wù)與照料，包括突發(fā)醫(yī)療照護(hù)、長(zhǎng)期照護(hù)、社會(huì)照護(hù)等。[5]M.Powell Lawton和Elaine M.Brody(1969)制定了日常生活能力量表(ADL)，主要由軀體性自理量表(PSMS)和工具性日常生活活動(dòng)量表(IADL)組成，用于評(píng)定老年人的日常生活能力，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究提供了量化指標(biāo)。[6]

縱觀國(guó)內(nèi)外研究，我國(guó)作為人口大國(guó)、發(fā)展中國(guó)家，養(yǎng)老服務(wù)體系搭建尚欠完善，養(yǎng)老群體依然處于保障水平低、服務(wù)質(zhì)量差，供給與需求不匹配的狀況；而對(duì)于養(yǎng)老群體中的弱勢(shì)群體——失能老人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)對(duì)于他們有著重要的意義。

三、我國(guó)的養(yǎng)老現(xiàn)實(shí)制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展

2015年九部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，表明我國(guó)已重視并開始逐步摸索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展模式。但是我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于起步階段，從近幾年試點(diǎn)情況來(lái)看，運(yùn)行效果并不樂(lè)觀，大部分地區(qū)仍處于單一養(yǎng)老模式或者單一醫(yī)療的服務(wù)模式，與預(yù)期的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相去甚遠(yuǎn)。

1.配套法律政策不健全

目前，我國(guó)尚未形成健全完備的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律法規(guī)，主要以地方、部門規(guī)章以及國(guó)家的指導(dǎo)意見為主。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在具體的運(yùn)作中涉及多個(gè)部門，目前部門間的權(quán)利責(zé)任劃分尚不清晰。根據(jù)現(xiàn)行政策，醫(yī)院是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，功能單一，沒(méi)有資格設(shè)立養(yǎng)老床位；同樣，如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)，可能面臨審批通不過(guò)等問(wèn)題。老人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)時(shí)，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)大多都會(huì)與其本人及家屬簽訂服務(wù)協(xié)議，明確規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)。但一旦發(fā)生事故或糾紛，因缺乏明確的專項(xiàng)法律法規(guī)依據(jù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老人及其家屬、主管部門會(huì)因利益沖突而產(chǎn)生矛盾和爭(zhēng)端。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理多頭

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)目前呈現(xiàn)多頭管理狀態(tài)。如《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》(2013)規(guī)定，由國(guó)務(wù)院民政部門負(fù)責(zé)全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，縣級(jí)以上地方人民政府民政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，其他有關(guān)部門依照職責(zé)分工對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督。而《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994)中規(guī)定，各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)包含養(yǎng)老與醫(yī)療兩種服務(wù)功能，涉及民政與衛(wèi)生兩大部門，目前其設(shè)立、審批、監(jiān)督等管理權(quán)限的歸屬界定并不明確。當(dāng)存在利益分割時(shí)，兩個(gè)部門可能互相爭(zhēng)取歸屬權(quán)；當(dāng)存在責(zé)任認(rèn)定時(shí)，兩個(gè)部門則可能互相推諉責(zé)任。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)處于兩個(gè)部門之間，權(quán)責(zé)歸屬不清，其設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)等難以確定，使其在發(fā)展中負(fù)重前行、效率低下。

3.缺乏長(zhǎng)效的籌資模式

學(xué)者們對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)模式與醫(yī)療服務(wù)模式的籌資方式研究較多，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為兩種服務(wù)模式的融合，其籌資問(wèn)題的研究幾近空白。是依靠養(yǎng)老保險(xiǎn)還是醫(yī)療保險(xiǎn)，或是單獨(dú)開辟一種新的險(xiǎn)種，目前均無(wú)定論。同時(shí)，對(duì)于需要中長(zhǎng)期專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的老年人，診療疾病需要大量的費(fèi)用支出，而其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力有限，提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的籌資模式不可取。全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室發(fā)布的《2010年中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查結(jié)果》關(guān)于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意愿的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)約有11.3%愿意入住，平均每月可承擔(dān)費(fèi)用為1016元；農(nóng)村約有12.5%愿意入住，可承擔(dān)費(fèi)用172元。[7]入住意愿不強(qiáng)，支付能力不高，國(guó)家如果不采取有效措施建立長(zhǎng)效的籌資機(jī)制，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)就會(huì)逐漸面臨設(shè)施老化、配套服務(wù)落后的局面。長(zhǎng)此以往，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)將不可持續(xù)。

4.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)性短缺

《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011～2015年)》提出，我國(guó)在“十二五”期間養(yǎng)老床位應(yīng)達(dá)到發(fā)展中國(guó)家的上限30‰，而目前我國(guó)城市居家養(yǎng)老總的服務(wù)滿足率僅為15.9%。[8]養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總量上存在巨大缺口。有著中長(zhǎng)期專業(yè)醫(yī)療服務(wù)需求的老年人為數(shù)眾多，但是由于費(fèi)用問(wèn)題，這部分老年人對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)望而卻步。一方面，老年人群體對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求旺盛，但相應(yīng)的機(jī)構(gòu)卻寥寥無(wú)幾；另一方面，一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍有很多空閑床位，但是收費(fèi)較高、服務(wù)功能單一，或是不愿收住失能老人，使得需求與供給不匹配、不均衡，造成結(jié)構(gòu)性短缺。

5.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)專業(yè)照護(hù)人員稀缺

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同，它結(jié)合了兩種機(jī)構(gòu)各自的養(yǎng)老與醫(yī)療功能，對(duì)從業(yè)人員的綜合素質(zhì)要求更高，不僅要具有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本的養(yǎng)老服務(wù)技能，還要兼具醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理能力。而目前養(yǎng)老服務(wù)業(yè)從業(yè)人員的年齡構(gòu)成普遍偏大，再加上長(zhǎng)期以來(lái)所形成的職業(yè)歧視、工資報(bào)酬低、福利待遇差等原因，中、高端素質(zhì)的勞動(dòng)力較少進(jìn)入，養(yǎng)老院門可羅雀，更何況兼具了養(yǎng)老與醫(yī)療功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。照顧失能老人的工作強(qiáng)度、精神壓力以及社會(huì)歧視成為制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重大障礙。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式與中國(guó)養(yǎng)老現(xiàn)實(shí)的契合

(一)政策層面

1.健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的相關(guān)法律法規(guī)

國(guó)務(wù)院辦公廳聯(lián)合多部委于2015年11月發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，要求各地方推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展?！兑庖姟肥状翁岢龅?020年基本建立“符合國(guó)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制和政策法規(guī)體系”。而要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，就必須破除在構(gòu)建上述體制與體系過(guò)程中的諸多障礙。首先，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在管理體制上的權(quán)責(zé)歸屬。可考慮成立單獨(dú)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理部門，改變“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生計(jì)生部門管理，醫(yī)保基金由社保部門管理”的多頭管理格局。其次，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的準(zhǔn)入機(jī)制。對(duì)于參與養(yǎng)老服務(wù)的多方主體，國(guó)家在政策上應(yīng)以鼓勵(lì)為主。鼓勵(lì)閑置的醫(yī)療資源轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老資源，鼓勵(lì)社會(huì)組織提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，鼓勵(lì)個(gè)人開辦具有營(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，以此滿足我國(guó)多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老需求。2016年6月我國(guó)已選取了50個(gè)市(區(qū))作為第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位。這些試點(diǎn)工作的開展，有利于我國(guó)逐漸摸索出適合國(guó)情與民情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。

2.制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

在我國(guó)老齡化進(jìn)程中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是我國(guó)作為人口大國(guó)提高養(yǎng)老質(zhì)量的一個(gè)現(xiàn)實(shí)選擇。但毫無(wú)疑問(wèn)，與發(fā)達(dá)的福利國(guó)家相比，我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展尚處于起步階段，養(yǎng)老水平與質(zhì)量均無(wú)法與發(fā)達(dá)國(guó)家比肩。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)的新寵同樣處于探索期，我國(guó)要發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合則更為艱難，需要在空白的政策與稀缺的資源條件下處理好多方博弈，因此制定完善的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)就顯得尤為重要。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)主要包括服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范、進(jìn)入退出標(biāo)準(zhǔn)等。科學(xué)、適用的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有利于合理配置物質(zhì)資源與人力資源，并成功規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保證養(yǎng)老質(zhì)量。

3.探索構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

國(guó)際上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式大多以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度為依托。我國(guó)應(yīng)嘗試建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，豐富、完善我國(guó)的社會(huì)保障體系。當(dāng)前，我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)主要以意外險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、健康醫(yī)療險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)為主，并沒(méi)有包含護(hù)理保險(xiǎn)。我國(guó)家庭養(yǎng)老壓力劇增、家庭養(yǎng)老功能弱化的現(xiàn)實(shí)窘境凸顯出建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的迫切性。建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，必須慎重選擇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)低會(huì)造成商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)轉(zhuǎn)不可持續(xù)，過(guò)高則會(huì)降低家庭生活質(zhì)量?？梢赃x擇部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的省市進(jìn)行試點(diǎn)運(yùn)營(yíng)，分級(jí)建立繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在逐漸完善中形成示范效應(yīng)，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有序、健康發(fā)展。

(二)管理層面

1.建立自主運(yùn)營(yíng)與規(guī)范管理機(jī)制

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行中，政府應(yīng)做好宏觀的政策規(guī)劃，做到適度參與。對(duì)于轉(zhuǎn)型而來(lái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)給予政策支持，為其成功轉(zhuǎn)型提供便利。對(duì)于社會(huì)參與的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)給予土地、資金、稅收減免等優(yōu)惠政策，推動(dòng)其穩(wěn)步發(fā)展?？蓢L試采用劃撥一部分福利彩票收入充實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)資金來(lái)源的辦法，減輕醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的資金壓力。對(duì)于私人成立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，政府也應(yīng)在土地、資金、稅收等方面給予優(yōu)惠，但同時(shí)也要做好服務(wù)中的評(píng)估與監(jiān)管。私人經(jīng)營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可以解決勞動(dòng)力資源的閑置問(wèn)題，拉動(dòng)就業(yè)，但要防止經(jīng)營(yíng)中“經(jīng)濟(jì)人”的逐利行為泛濫。

2.吸引養(yǎng)老從業(yè)人員，創(chuàng)新專業(yè)人才培養(yǎng)管理機(jī)制

我國(guó)現(xiàn)有養(yǎng)老從業(yè)人員約2至3萬(wàn)人,而真實(shí)需求大約為上千萬(wàn)人，供給與需求存在巨大缺口，養(yǎng)老質(zhì)量與養(yǎng)老期望也存在巨大差距，政府必須采取切實(shí)可行的措施改變我國(guó)養(yǎng)老從業(yè)人員工作強(qiáng)度高、社會(huì)地位低、精神壓力大、薪酬待遇差的局面。應(yīng)打破重學(xué)歷、輕體力的分配觀念，逐步提高養(yǎng)老從業(yè)者的工資報(bào)酬。同時(shí)，還要逐步改變教育培養(yǎng)模式。可效仿德國(guó)的雙重學(xué)徒制，擴(kuò)大職業(yè)教育的規(guī)模，從源頭上提高就業(yè)機(jī)率。要在教育培訓(xùn)中灌輸創(chuàng)業(yè)理念，鼓勵(lì)高素質(zhì)人力資源從事養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，以增加養(yǎng)老服務(wù)業(yè)亟需的專業(yè)人才的供給。

(三)籌資層面

要探索多元化的融資途徑，降低國(guó)家的財(cái)政壓力?？刹捎谜c社會(huì)資本合作(PPP)的模式，保證公共利益的最大化，形成1+1>2的效果。同時(shí)，還要鼓勵(lì)多種機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)、多種經(jīng)濟(jì)形式并存、按市場(chǎng)規(guī)律自主經(jīng)營(yíng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的形成和發(fā)展。由于我國(guó)尚無(wú)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，且養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的缺口越來(lái)越大，而醫(yī)療保險(xiǎn)資金尚有部分結(jié)余，可以先采用劃撥部分醫(yī)保資金的方式暫時(shí)緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的資金壓力。嘗試按照有關(guān)規(guī)定簡(jiǎn)化手續(xù)，縮短審批時(shí)限，符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)條件的可以申請(qǐng)納入定點(diǎn)范圍；對(duì)于符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合條件的，費(fèi)用可納入醫(yī)保范疇；并對(duì)劃撥部分醫(yī)保資金的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的資金使用效果進(jìn)行評(píng)估，研判這種做法的可行性。人們也可通過(guò)早期繳納適合自己收入水平的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)來(lái)保證失能后的生活質(zhì)量。

(四)操作層面

1.實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對(duì)需求群體的經(jīng)濟(jì)能力要求相對(duì)較高，目前尚不具備大范圍全面施行的條件。可選擇經(jīng)濟(jì)條件好、教育程度高的人群進(jìn)行試點(diǎn)，高校醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)可作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位。選擇高校進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)有以下優(yōu)勢(shì)：一是高校職工素質(zhì)較高，易于接受新事物，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最佳實(shí)驗(yàn)對(duì)象；二是高校具備教職工老年活動(dòng)中心以及大型體育運(yùn)動(dòng)設(shè)施，可以節(jié)約前期的設(shè)備投資，也有利于失能老人的康復(fù)；三是高校的綠化相對(duì)較好，風(fēng)景宜人，再加上擁有基本的醫(yī)療資源，可以為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供適宜的空間與場(chǎng)所；四是高校醫(yī)院的醫(yī)務(wù)護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平相對(duì)較高，且工作量不大，可以使閑置的醫(yī)護(hù)資源得到有效利用。

2.培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展往往受制于醫(yī)療資源的質(zhì)量與數(shù)量。近年來(lái)，我國(guó)在醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)上打破了專業(yè)之間的壁壘，著力培養(yǎng)具有全面臨床經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生，鼓勵(lì)一醫(yī)多能，部分地緩解了醫(yī)療資源的稀缺狀況。 但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)仍顯示，我國(guó)每萬(wàn)人口中全科醫(yī)生僅為1.38人，全科醫(yī)生的培養(yǎng)依然任重而道遠(yuǎn)。

3.采用時(shí)間銀行方式解決人員短缺問(wèn)題

解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)人員短缺問(wèn)題，不能僅靠增加專業(yè)人員，因?yàn)檫@會(huì)面臨專業(yè)醫(yī)護(hù)人員稀缺以及成本問(wèn)題；而我國(guó)的志愿者服務(wù)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比成熟度較低，發(fā)展緩慢，還無(wú)法提供完善的、可持續(xù)的志愿服務(wù)。因此，可借鑒西方國(guó)家為解決醫(yī)護(hù)人員供給不足而采取的時(shí)間儲(chǔ)蓄銀行養(yǎng)老模式，即通過(guò)當(dāng)下自己提供養(yǎng)老服務(wù)換取其老年時(shí)的養(yǎng)老服務(wù)供給。該模式可部分緩解養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人員不足的矛盾，但需防范實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題。上海、廣州是我國(guó)最早實(shí)行試點(diǎn)的城市，但是由于服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)以及誠(chéng)信問(wèn)題陷入困境，而南京近幾年在時(shí)間儲(chǔ)蓄養(yǎng)老方面發(fā)展迅速，已成為我國(guó)實(shí)施時(shí)間儲(chǔ)蓄養(yǎng)老的典范。

4.提供滿足不同需求的多層次醫(yī)養(yǎng)服務(wù)

醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的對(duì)象區(qū)別于入住普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人,主要為失能老人、殘障老人、慢性病老人等需要中長(zhǎng)期專業(yè)醫(yī)療護(hù)理的老年人，其需求各不相同，主要包括基本的住宿需求、養(yǎng)老需求、醫(yī)療需求、精神需求等。需針對(duì)不同類型的老年人重點(diǎn)滿足不同的需求。優(yōu)雅的環(huán)境、多樣化的飲食、豐富的文娛活動(dòng)等都有利于失能老人的身心康復(fù)與生命延長(zhǎng)。

(五)制度層面

1.科學(xué)制定支付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付標(biāo)準(zhǔn)可以按照老人的年齡、健康狀況、個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件、國(guó)家出資情況等劃分。需要注意的是，單純按照年齡劃分有一定的缺陷，即年齡大小往往不與健康狀況成正比。發(fā)達(dá)國(guó)家一般按照老年患者ADL(Activities of daily living)來(lái)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。ADL主要包括老人基本技能、自理技能、手段技能和交往技能，技能不同付費(fèi)也不同。對(duì)此，我國(guó)應(yīng)當(dāng)加以借鑒，按照老年人的健康狀況制定科學(xué)、合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。

2.建立及時(shí)溝通機(jī)制

溝通對(duì)于提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量具有重要的意義。首先是醫(yī)患之間的溝通。醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)搜集老年人的健康信息，觀察老年人的健康動(dòng)態(tài)，了解老年人真實(shí)的健康狀況，并根據(jù)老年人的健康狀況調(diào)整醫(yī)療護(hù)理方案。其次是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與患者家屬之間的溝通。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)要與患者家屬及時(shí)溝通老年人的病情及健康變化，保證家人隨時(shí)掌握老年人的身體健康與精神狀態(tài)。要重視親情在醫(yī)療中的作用，提高精神服務(wù)質(zhì)量。

3.完善電子信息建設(shè)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)打造信息化的養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，提供便捷的入住及轉(zhuǎn)出服務(wù)，簡(jiǎn)化流程和手續(xù)。同時(shí)，要與上級(jí)管理部門、附近醫(yī)院、高校志愿者建立綠色專用通道，便于管理部門的監(jiān)督、附近醫(yī)院的協(xié)作以及志愿者的養(yǎng)老服務(wù)供給。此外，還要為機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人設(shè)立電子健康檔案，以便于了解和掌握老年人身體健康狀況的動(dòng)態(tài)變化。

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