劉德恒

【中圖分類號】R683.11 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）10-0-01

股骨遠端骨折是臨床常見的骨折，其發(fā)生率占成人股骨骨折的9.45%[1]，包括股骨髁間骨折和股骨髁上骨折，即近關節(jié)部位或關節(jié)內骨折[2]。由于骨折部位結構的特殊性，股骨遠端骨折多為粉碎性，因此難以穩(wěn)定固定[3]，且由于常累及到膝關節(jié)，易引起關節(jié)活動障礙，感染的發(fā)生率也較高，骨折后常為不愈合、畸形愈合，屬于較為難治的骨折[4]。隨機選取我院2015年2 月至2016 年6 月年間收治的股骨遠端骨折48例，對其采用鎖定鋼板進行治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本組48例股骨遠端骨折患者中，男 30 例，女 18 例。年齡在19～68歲，平均年齡48歲。致傷機制：車禍傷32例，高處墜落傷12例，重物砸傷3例，其他1例。按照股骨遠端骨折 Muller分型，A型 32 例、B型 10 例、C型6例。均為新鮮損傷，且經(jīng)X線證實，受傷至手術時間7h～12d。

1.2 手術方法 開放性骨折或合并神經(jīng)血管損傷者急診手術，閉合性骨折5～7d后手術。一般采用連續(xù)硬膜外麻醉，對于較重多發(fā)傷的則采用氣管插管全麻。股骨上段使用滅菌止血帶。麻醉后，患者取平臥位，膝關節(jié)屈曲，抬高患肢。取股骨下段前外側直切口，伴有髕骨骨折及關節(jié)面損傷嚴重者也可取髕骨下弧形切口。沿股直肌與股外側肌之間的間隙進入，暴露關節(jié)面，將髕骨及股外側肌向內側牽開。在不影響復位的情況下，清除骨折部位的骨折塊及關節(jié)內血塊，盡量少剝離軟組織，以關節(jié)面復位及安放鋼板為度，過度清除影響骨折愈合。直視下進行骨折進行復位，最大限度地恢復關節(jié)軟骨的平整性和關節(jié)面解剖對位。對于C型骨折，用 2 mm 克氏針暫時固定髁間關節(jié)，變C型為A型，注意克氏針的位置，以免影響后續(xù)鋼板置入。復位時，在股骨外側安放合適的解剖型鎖定鋼板。遠端用螺絲釘，近端用復位鉗，臨時固定骨折兩端，C形臂X線機下拍攝正側位片矯正骨折復位情況。一般骨折兩端至少各需3枚螺絲釘固定，如果股骨髁間分離較大可加用 1 枚螺絲釘。固定后拔出克氏針檢查骨折兩端的可靠性，若欠佳，可適當加用螺釘固定。螺釘植入時，需將骨面與鎖定鋼板緊密結合。骨質缺損嚴重者，取自體同側髂骨進行植骨。同時檢查交叉韌帶，半月板等，如有損傷，一并修復。固定穩(wěn)妥后沖洗傷口、置負壓引流管，依次逐層縫合，關閉切口。

1.3 術后處理 術后采用加壓包扎，常規(guī)使用抗生素3～5d，將患肢置于髖膝屈曲位，盡早進行股四頭肌收縮訓練； 術后48小時后拔除引流管；疼痛減輕后開始在CPM機進行膝關節(jié)輔助功能訓練；術后復查X片，根據(jù)患肢恢復情況，一般6周后指導患者進行部分直至全部負重鍛煉。 對于嚴重粉碎性骨折患者，適當推后功能鍛煉時間。視骨折愈合情況，每4～6周進行復查。

1.4 療效標準 根據(jù) Merchant 評分標準，對股骨遠端骨折療效進行觀察，可分為優(yōu)、良、可、差四級。優(yōu)：無疼痛，無行走障礙，膝關節(jié)伸至 15°，屈至 130°；良： 偶有疼痛，輕度行走障礙，膝關節(jié)伸至 30°，屈至 120°； 可： 活動時疼痛，中度行走障礙，膝關節(jié)伸至 40°，屈至 90°～119°； 差： 持續(xù)疼痛，嚴重行走障礙，膝關節(jié)伸至 40°，屈小于 90°。臨床有效率為（優(yōu) + 良） /例數(shù)×100%。

2.結果

48例患者手術均順利，術中出血約200～500 ml。使用 X 線對患者的骨折復位情況進行檢查，顯示48例患者骨折復位均滿意。本組患者均獲隨訪，隨訪時間為 6 ～14 個月，平均10個月，無一例發(fā)生感染、畸形愈合、斷釘?shù)炔l(fā)癥。48例患者膝關節(jié)情況評分為，優(yōu)： 32 例，良：10 例，可： 6例，優(yōu)良率達 87.5%。沒有出現(xiàn)任何不良反應。

3.討論

隨著現(xiàn)代社會交通事故的增多，股骨遠端骨折發(fā)生率越來越高[5]，易涉及關節(jié)面，具有多發(fā)性，粉碎性，不穩(wěn)定性等特征，易導致延遲愈合，畸形愈合，關節(jié)僵硬等嚴重并發(fā)癥[6]。非手術治療股骨遠端骨折通常需要經(jīng)6～8周骨牽引，然后外固定，但難以達到解剖復位，且功能鍛煉時間長，許多患者出現(xiàn)延遲畸形愈合、畸形愈合，嚴重影響患肢的功能恢復。隨著手術器械的改進以及內固定技術的提高，股骨遠端骨折多采用手術治療。股骨遠端骨折的粉碎程度，關節(jié)面完整性破壞的程度，關節(jié)面重建后的穩(wěn)定性是影響骨折預后的主要因素。因此股骨遠端骨折應盡早進行手術治療，術中解剖復位、選用合適的內固定方式、牢固固定、術后早期進行功能鍛煉是提高療效的重要因素。近年來股骨遠端骨折的內固定和手術的方法日益增多， 我們應依據(jù)科學的方法選擇合理的手術方式。

常用的鋼板類內固定物包括DCS、AO角鋼板和鎖定鋼板類。DCS雖在伸屈平面的固定不受限制，但其去除較大骨量，不適于關節(jié)內存在嚴重粉碎的骨折，也不利于日后可能進行的翻修術。角鋼板雖可保留膝關節(jié)一定的功能，但對于關節(jié)內的粉碎性骨折，很難達到理想的解剖復位。鎖定鋼板是帶有螺紋孔的固定骨折的裝置，其鋼板的固定不依靠骨摩擦力，而依靠鋼板自身的交鎖結構實現(xiàn)。鋼板與骨頭表面留有一定間隙，鋼板與骨皮質間無加壓力，有利于血運的恢復和骨膜的生長；在載荷存在的情況下，內固定支架為彈性固定，骨折塊間有應力刺激，有利于骨痂的形成；在操作技術上，鎖定螺釘為自攻螺釘，不用骨鉆或攻絲，滿足微創(chuàng)手術的要求，有利于保護骨折局部的血運。因此鎖定鋼板具有（1）對骨膜損傷小，有利于血供恢復；（2）鎖定機制，螺釘松動概率低；（3）骨板于螺釘具有成角性，有利于最大程度實現(xiàn)解剖復位；（4）自攻螺釘，符合微創(chuàng)原則等優(yōu)點，簡化了手術操作，有利于術后病人恢復，是股骨遠端骨折理想的內固定方式。

鎖定鋼板是一種全新理念的內固定系統(tǒng)，治療股骨遠端骨折優(yōu)于其他內固定方式，但也有一些遺憾：由于鎖定鋼板價格昂貴，在基層醫(yī)院的運用和推廣受到了一定的限制；且臨床報道的鎖定鋼板內固定失敗率仍有5%。鎖定鋼板為治療股骨遠端骨折提供了一條新的思路，在臨床應用中，我們應該不斷地在發(fā)展中完善，探尋一條治療股骨遠端骨折的最佳之路。

參考文獻

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[3] Cohen DN， Al Khateeb H， Safwat M.Distal Femoral Oblique Fracture in a Young Male Soldier： Case Report of an Unusual Presentation[J]. Medicine （Baltimore），2016， 95（22）： e3776.

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