楊艷+沈柳+張洪波

【中圖分類號】R492 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）12-0-01

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）是由外周靜脈穿刺置管，其尖端位于上腔靜脈的導管，目前為臨床廣泛應用，但在置管過程中易發(fā)生導管異位。導管異位的危害在于可明顯增加PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如堵管、液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，甚至發(fā)生肢體旁積液、心房顫動等并發(fā)癥，從而導致治療未完成而非正常拔管[1]。所以置管時一旦發(fā)現(xiàn)導管異位，應將導管重新調(diào)整到上腔靜脈，PICC導管異位調(diào)整有一定難度，操作者如無豐富的置管經(jīng)驗，往往無法一次正位，反復的送管會導致靜脈炎發(fā)生率增高，帶來身體的痛苦，患者信任度降低。為此，我們通過應用數(shù)字減影血管造影（DSA）的成像技術(shù)，調(diào)整PICC導管異位，在調(diào)整觀察過程中發(fā)現(xiàn)不同的異位采用不同的調(diào)整方法，均可正位，現(xiàn)報道如下。

1.對象與方法

1.1 對象 選取2014年1月—2016年4月在我院行PICC置管術(shù)的患者168例，其中男74例，女94例，年齡33-83歲，平均年齡62.98±5.62歲。直接穿刺置管72例，賽丁格輔助穿刺置管75例，超聲引導結(jié)合賽丁格穿刺置管21例；經(jīng)貴要靜脈置入128例，肘正中靜脈置入22例，頭靜脈置人18例。其中11例發(fā)生了導管異位，異位率6.54%。發(fā)生導管異位的患者中，頭靜脈穿刺3例，正中靜脈穿刺3例，貴要靜脈穿刺5例。

1.2 方法 選用美國巴德4F三向瓣膜式PICC導管，均由同一名具有PICC操作資格證書的護士完成，DSA操作由介入科技術(shù)人員完成?；颊哐雠P于DSA操作治療臺，置管側(cè)手臂與軀體在同一平面呈90。角，體表測量導管置入長度，按PICC置管操作流程進行，導管送到預定長度后，不拔除導絲，在DSA下攝片，觀察導管尖端位置，如導管發(fā)生異位，即采用相應方法予調(diào)整，本研究11例異位，均復位成功。

2.結(jié)果

168例置管患者發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位9例，發(fā)生腋下反折異位2例，異位發(fā)生率6.54%。發(fā)生異位后立即調(diào)整導管，均調(diào)整后位置正常。

2.1 頸內(nèi)靜脈異位調(diào)整方法 患者由平臥位改為坐位，拔出導管至鎖骨下，囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜盡量下貼肩部，手臂與肩關(guān)節(jié)成一直線，抽吸20ml生理鹽水，一邊脈沖式?jīng)_管，一邊將導管緩慢送入，8例DSA顯影均一次復位成功。1例未復位成功，拔出導管至鎖骨下，從末端分離導絲和導管，撤出導絲3cm，囑患者取坐位，頭偏向穿刺側(cè)，下頜盡量下貼肩部，手臂與肩關(guān)節(jié)成一直線，抽吸20ml生理鹽水，一邊脈沖式?jīng)_管，一邊緩慢送管至預測量的導管置入長度，DSA下顯影復位成功。

2.2 腋下反折異位調(diào)整方法 患者取平臥位，導管尖端退至肩關(guān)節(jié)位置，囑患者全身放松并深呼吸后屏氣，在此同時將PICC導管緩慢送入，經(jīng)過若干送管周期將導管送入預定長度，2例均復位成功。

3.討論

3.1 頸內(nèi)靜脈異位調(diào)整與體位的關(guān)系 鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈

（無名靜脈），匯合處稱為靜脈角，一般左側(cè)頸靜脈角為81. 5°，右側(cè)為79. 4°[2]，置管過程中雖然采取一系列措施，但由于患者的個體差異以及操作者的技巧問題，異位仍然不可避免發(fā)生。頸內(nèi)靜脈異位為最常見，發(fā)生率為12.5%～24.6% [3]。本研究在復位時采用常規(guī)手臂伸直、頭側(cè)向一側(cè)，減小了鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成較小的銳角?；颊呷∽?，使導管依靠重力作用下行，再有坐位可以增加上腔靜脈的回流血量及血液流速，血流作用于導管，促使其向下進入上腔靜脈[4]，進一步避免了導管進入頸內(nèi)靜脈。8例一次正位，另1例未復位成功，即將導絲拔出3cm后緩慢送管成功，利用導管漂浮原理[5]，鎖骨下靜脈的流速高達1000～1500 ml/min，長度達5cm的柔軟導管，可以隨意的隨血流漂浮在血管內(nèi)，進而隨血流向心臟方向運行，順利進入導管預定位置。

3.2 腋下反折調(diào)整與呼吸的關(guān)系 腋靜脈異位發(fā)生率較低，但其復位難度大，一次復位成功率低。PICC導管為硅膠材質(zhì)，具有輕、軟等特性，深呼吸時胸膜

腔內(nèi)負增高，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等附近的深靜脈血液向上腔靜脈快速回流，均有利于漂浮在血管中的輕而軟的導管尖端順著靜脈血流的方向向上腔靜脈前進[6]，置管時安慰患者，囑患者平臥，深呼吸，患者情緒放松的同時，回心血量增加，導管順勢進入上腔靜脈。

3.3 DSA定位的優(yōu)勢 PICC置管后必須X線攝片確定導管尖端位置后方可使用，一旦發(fā)現(xiàn)異位，由于導絲已撤除，調(diào)整時須再次植入導絲，調(diào)整后還須拍片定位。如此往返，增加患者的痛苦，浪費護士人力。而且復位往往不是一次成功。本研究只利用DSA數(shù)字減影技術(shù)清晰地顯示導管在血管中的位置，不僅直接根據(jù)異位部位不同采取相應的調(diào)整方法，減少反復復位的次數(shù)，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，還提高護士的工作效率，增加患者滿意度。

4.小結(jié)

PICC置管異位在臨床很難避免，一旦發(fā)生，可利用醫(yī)院相應的醫(yī)療資源，并根據(jù)異位的不同在調(diào)整過程中采取相應的有效措施，將導管正位，提高護士工作效率的同時，減少患者的痛苦。

參考文獻：

[1] Mitsufuii N，Matsuo K，Kakita S，et a1.Extravascular collection of fluid around the vertebra resulting from malpo sitioning of a peripherally inserted central venous catheter in extremely low birth weight infan[J].Perinat，Med.2002，30（4）：341—344.

[2] 張朝佑.人體解剖學[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2009：883 -884.

[3] 石英，何燕嫻，黎蔚華，等. PICC 置管頸內(nèi)靜脈導管異位2 種正位方法的比較[J]. 護理學報，2013，20（8A）：66 -67.

[4] 周英，呂學波，婁怡，等.改良PICC置管體位對減少導管異位的作用[J].護理學雜志，2015，30（21）：42-44.

[5] 王珉，劉波，韓玉芳，等.導管漂浮原理預防中心靜脈置管異位的臨床實踐[J].上海護理，2014，14（5）：62-63.

[6] 袁麗，陸勤美，王翠蘭，等.呼吸配合在減少PICC置管異位中的應用[J].中華護理雜志2014，49（4）：498-502.