孫艷軍，龔仁華，鐘興國(guó)，蔡 軍，劉學(xué)停，范育林，楊柳生，孫登群

恥骨肌孔解剖結(jié)構(gòu)對(duì)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的意義

孫艷軍，龔仁華，鐘興國(guó)，蔡 軍，劉學(xué)停，范育林，楊柳生，孫登群

目的 探討恥骨肌孔(myopectineal orifice,MPO)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的意義。方法 回顧性分析2013-06至2016-06收治的96例經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝患者的病例資料，經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP) 手術(shù)組54例，完全腹膜外疝修補(bǔ)(TEP) 手術(shù)組42例，對(duì)引起術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 96例共進(jìn)行122側(cè)完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthetic,TEP)或腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)，包括經(jīng)腹腔腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，均獲得成功。手術(shù)平均時(shí)間(45±12)min，術(shù)中出血10～50 ml。術(shù)后陰囊、精索血清腫3例。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 掌握恥骨肌孔的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是成功開(kāi)展腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)的關(guān)鍵，合理的手術(shù)操作可有效避免術(shù)中損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。

腹股溝；恥骨肌孔；疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)疾病，多采用手術(shù)治療。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopy inguinal hernia repair, LIHR)是現(xiàn)代疝外科的一個(gè)重大進(jìn)步，較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)方式更具優(yōu)勢(shì)[1]。腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)包括經(jīng)腹腔腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthetic,TEP)兩種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式?，F(xiàn)代疝外科認(rèn)為，恥骨肌孔區(qū)薄弱和腹橫筋膜的缺損或松弛是所有腹股溝疝發(fā)生的根本原因，能否掌握恥骨肌孔(myopectineal orifice,MPO) 這一重要解剖結(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)的成敗至關(guān)重要。我院2013-06至2016-06共實(shí)施96例(122側(cè))經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，均取得了滿意的治療效果。本研究就MPO這一重要解剖結(jié)構(gòu)及腹膜前間隙解剖特點(diǎn)，探討如何根據(jù)MPO結(jié)構(gòu)特點(diǎn)更好地應(yīng)用于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 96例(122側(cè))中，男83例，女13例；平均(55±13)歲，平均體重指數(shù)(BMI)(25±1.8) kg/m2；單側(cè)疝70例，雙側(cè)疝26例；股疝7例；其中1例為雙側(cè)復(fù)合直疝、斜疝3處；2例合并精索脂肪瘤；復(fù)發(fā)疝3例。96例中TEP 42例(53側(cè))，TAPP 54例(69側(cè))。合并膽囊結(jié)石5例，合并慢性便秘5例，合并前列腺肥大7例。Ⅰ型疝15側(cè)(12.3%)，Ⅱ型疝36側(cè)(29.5%),Ⅲ型疝47側(cè)(38.5%)，Ⅳ型疝24側(cè)(19.7%)，均符合腹外疝的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法 全身麻醉 ，頭低腳高位(15°～30°)。

1.2.1 TEP技術(shù) 臍下緣偏患側(cè)做一長(zhǎng)1.0～1.5 cm長(zhǎng)的切口，切開(kāi)腹直肌前鞘置入10 mmTrocar，鈍性分開(kāi)腹直肌至腹直肌后鞘后穿刺置入10 mmTrocar，進(jìn)入腹膜前間隙，充入CO2氣體，建立腹膜外氣腹，30°腹腔鏡鏡頭鏡推法擴(kuò)大腹膜前間隙，在臍恥連線及腹直肌外側(cè)緣各分別穿刺5 mm Trocar作為主操作孔和輔助孔。切開(kāi)腹橫筋膜深層，保留腹橫筋膜淺層在腹壁上，分離腹膜前間隙，外側(cè)達(dá)髂前上棘，暴露腹壁下血管，在腹壁下動(dòng)脈和腹膜之間的間隙內(nèi)將腹壁下動(dòng)脈向上方、腹膜向下方進(jìn)行分離，過(guò)渡到髂窩，并顯露內(nèi)環(huán)。繼續(xù)分離腹橫肌腱膜弓，用分離鉗將疝囊從精索或圓韌帶上分離下來(lái)，若疝囊較大難以分離，可套扎疝囊后橫斷，將腹膜與精索血管、輸精管分開(kāi)，再顯露“危險(xiǎn)三角”和髂血管。完成整個(gè)腹膜外空間的建立。自臍部10 mm Trocar置入適當(dāng)網(wǎng)片，展平網(wǎng)片完整遮擋恥骨肌孔。

1.2.2 Dion Ym技術(shù) 臍孔穿刺,置入10 mm Trocar，置入30°鏡，氣腹壓力保持在14 mmHg。平臍患側(cè)腹直肌外緣置入5 mmTrocar，沿疝環(huán)口上方切開(kāi)腹膜，自臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘弧形切開(kāi)，小的斜疝或直疝疝囊完全剝離，充分暴露使腹膜盆壁化，分離范圍同TEP，放置合適補(bǔ)片，生物膠固定,連續(xù)縫合腹膜時(shí)適當(dāng)降低氣腹壓力。隨訪6～36個(gè)月，中位時(shí)間為19個(gè)月。

2 結(jié) 果

96例共進(jìn)行122側(cè)TEP或TAPP，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，均獲得成功，手術(shù)平均時(shí)間(45±12)min，術(shù)中出血10～50 ml，術(shù)后無(wú)需鎮(zhèn)痛，平均住院時(shí)間為(3±1.4)d。術(shù)后主要并發(fā)癥為陰囊、精索血清腫3例(3.2%)，暫時(shí)性感覺(jué)神經(jīng)異常5例(5.2%)。2～4周內(nèi)均恢復(fù)非限制性活動(dòng)。TAPP組(5/69)與TEP組(3/53)并發(fā)癥發(fā)生率(7.2%、5.7%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

腹股溝管后壁是一個(gè)只有腹膜和腹橫筋膜而沒(méi)有肌性結(jié)構(gòu)的近似四邊形薄弱區(qū)域，其構(gòu)成是：上界為弓狀下緣，下界為Cooper韌帶和恥骨，內(nèi)側(cè)為腹直肌外緣和Henle韌帶，外側(cè)由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆蓋股神經(jīng)的髂筋膜構(gòu)成。它被腹股溝韌帶及髂恥束分為上下兩區(qū)，上區(qū)再由腹壁下血管分為內(nèi)外兩側(cè)，即直疝三角和斜疝三角。腹壁下動(dòng)脈和髂恥束將MPO分成3個(gè)區(qū)：髂恥束上方及腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)為直疝發(fā)生區(qū)；髂恥束上方及腹壁下動(dòng)脈外側(cè)為斜疝發(fā)生區(qū)；髂恥束下方及腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)為股疝發(fā)生區(qū)。因此，熟悉恥骨肌孔解剖結(jié)構(gòu)及細(xì)分腹膜前間隙的解剖是開(kāi)展LIHR的前提和手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。

3.1 解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)和并發(fā)癥的預(yù)防 (1)腹橫筋膜分為前后兩層，因此腹膜前間隙有腹橫筋膜前后層之間的間隙和腹膜與腹橫筋膜后層之間的間隙，LIHR就是在第2個(gè)間隙中開(kāi)展；(2) TAPP的解剖標(biāo)志 1條臍正中韌帶(臍尿管殘跡) ，2條臍內(nèi)側(cè)韌帶(臍動(dòng)脈殘跡)，2條臍外側(cè)韌帶(腹壁下動(dòng)脈表面的腹膜隆起) 1個(gè)膀胱上窩2個(gè)內(nèi)側(cè)陷窩2個(gè)外側(cè)陷窩，在TAPP分離中應(yīng)注意不能超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶，在臍外側(cè)韌帶剪開(kāi)時(shí)注意避開(kāi)腹壁下動(dòng)脈； (3)Retzius間隙腹膜前間隙在膀胱返折處，腹橫筋膜深層與腹膜分離，膀胱及周圍脂肪組織填充共同構(gòu)成恥骨后Retzius間隙，該區(qū)域?yàn)闊o(wú)血管的疏松結(jié)締組織和部分脂肪組織；(4)Bogros間隙位于Retzius外上方，其前方為腹橫筋膜深層，內(nèi)側(cè)界為腹壁下血管，側(cè)方界是盆壁，下界為腰肌及其內(nèi)的髂外血管，Bogros間隙里有來(lái)自腰叢的生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)稱為“疼痛三角”，所以分離疝囊時(shí)盡量避免過(guò)多使用電凝，以免引起術(shù)后慢性疼痛；(5) “Doom”三角位于內(nèi)環(huán)口下方由輸精管和精索血管組成，內(nèi)含髂血管，應(yīng)避免使用疝釘，防止出現(xiàn)難以控制的大出血；(6)部分股疝患者，在疝囊外側(cè)，存在“死亡冠”血管，其位于Retzius間隙Cooper韌帶上，為腹壁下動(dòng)脈分支和閉孔動(dòng)脈的吻合支，分離疝囊時(shí)嚴(yán)防損傷，否則止血十分困難。

3.2 操作體會(huì) (1)LIHR建立腹膜外空間應(yīng)正對(duì)恥骨肌孔，并且還要超出3～5 cm[4]。在操作過(guò)程中應(yīng)盡量避免分離范圍不足而導(dǎo)致的術(shù)后復(fù)發(fā)，或分離范圍過(guò)大引起的醫(yī)源性損傷。文獻(xiàn)報(bào)道腹膜前修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)的病例多數(shù)存在分離范圍不足[5]，尤其內(nèi)下1/3區(qū)域分離不足更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。LIHR以分離到白色的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)Cooper韌帶為止，精索與疝囊應(yīng)高位游離，超過(guò)弓狀下緣2～3 cm為宜[6]。而過(guò)度分離、電凝是引起LIHR術(shù)后的慢性疼痛最常見(jiàn)的并發(fā)癥。本組2例出現(xiàn)暫時(shí)性感覺(jué)神經(jīng)異常，在術(shù)后5～12 d逐步消失，回顧手術(shù)視頻可能原因?yàn)槭中g(shù)分離過(guò)度、過(guò)多使用電凝所致，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道相符。(2)補(bǔ)片的放置和固定：無(wú)論TEP或TAPP都應(yīng)選擇適當(dāng)尺寸的補(bǔ)片并充分展開(kāi)，完全平鋪合適放置避免補(bǔ)片移位、卷曲，這是避免復(fù)發(fā)的重要之處[7,8]。目前，我科采用生物膠固定補(bǔ)片可有效避免在TEP和TAPP術(shù)中因疝釘所導(dǎo)致的出血、永久性疼痛等并發(fā)癥。(3) 較大的內(nèi)環(huán)口應(yīng)重新縫合使其縮小，為防止補(bǔ)片在腹壓增高時(shí)膨出、復(fù)發(fā)。開(kāi)展LIHR之初曾出現(xiàn)3例陰囊、精索血清腫和補(bǔ)片膨出的問(wèn)題，我們采取應(yīng)用腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎類似的辦法封閉或縮小內(nèi)環(huán)口，有效避免補(bǔ)片膨出陰囊血清腫等問(wèn)題，取得較滿意的治療效果。(4)復(fù)發(fā)疝的再手術(shù)：對(duì)于非補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后和非腹膜前(包括Plug)修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，LIHR仍然是理想的選擇[9]，可以避免前入路手術(shù)腹股溝管解剖中精索損傷的可能，但對(duì)于腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)病例，不建議TEP。

總之，LIHR術(shù)式合理，是目前腹股溝疝修補(bǔ)的常用術(shù)式之一，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率又低于傳統(tǒng)手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)不容置疑，已成為目前疝修補(bǔ)的主流[10,11]。TAPP可更易于發(fā)現(xiàn)隱匿疝的存在，并同時(shí)予以修補(bǔ)，修補(bǔ)前縫合關(guān)閉腹膜探查口，可依然經(jīng)腹膜前間隙完成對(duì)側(cè)的分離和修補(bǔ)；TEP的技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于保持腹橫筋膜的完整性并減少腹腔并發(fā)癥，但對(duì)于初開(kāi)展該手術(shù)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MPO的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)，并由有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)，有利于縮短學(xué)習(xí)曲線，迅速掌握該手術(shù)。

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(2016-09-22收稿 2016-09-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Clinical significance of spatial anatomy of myopectineal orifice in laparoscopy inguinal hernia repair

SUN Yanjun，GONG Renhua，ZHONG Xingguo，CAI Jun，LIU Xueting，F(xiàn)AN Yulin，YANG Liusheng，and SUN Dengqun. Department of General Surgery，Anhui Provincial Corps Hospital，Chinese People s Armed Police Forces，Hefei 230041，China

Objective To investigate the clinical significance of spatial anatomy of myopectineal orifice (MPO) in laparoscopic inguinal hernia repair(LIHR).Methods The Ddata of ninety-six TEP or TAPP cases treated between Jun 2013 and Jun 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into TEP group(n=42) and TAPP group(n=54). The symptoms and postoperative recovery were analyzed and recorded respectively. The potential risk factors correlated with postoperative complications were also analyzed.Results Operations were successful in all the cases and no open surgery was produced.The duration of operation was(45±12) min，and the main post operative complications were scrotal seroma (hematoma) (3 cases，3.1%). Follow-ups lasted 6 months to 3 years in all the cases. No recurrence was observed.Conclusions A good knowledge of the anatomical features and techniques of spatial anatomical separation of myopectineal orifice is essential to the prevention of recurrence and post-operative complications.

inguinal; myopectineal orifice; hernia repair; laparoscopes

孫艷軍，博士，主治醫(yī)師。

230041 合肥，武警安徽總隊(duì)醫(yī)院普外科

孫登群，E-mail:sundengqunsyl@126.com

R656.21