黃彥清，葉桂香

（中山市人民醫(yī)院 婦女健康中心，廣東 中山 528403）

護(hù)理預(yù)警在婦產(chǎn)科門診分診中的應(yīng)用

黃彥清，葉桂香

（中山市人民醫(yī)院 婦女健康中心，廣東 中山 528403）

目的評價護(hù)理預(yù)警在婦產(chǎn)科門診分診中的應(yīng)用價值。方法2013年1月起我院婦女健康中心率先在分診中實施了護(hù)理預(yù)警處置，即對所有就診者測定生命體征后進(jìn)行早期預(yù)警評分以確定患者風(fēng)險程度，對高風(fēng)險患者及時接洽醫(yī)生進(jìn)行處理。觀察1年來患者滿意度及患者不良事件發(fā)生情況的變化。同時選擇未實施護(hù)理預(yù)警前1年間門診患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，了解2組患者結(jié)果的差異。結(jié)果實施護(hù)理預(yù)警后患者滿意度較之前明顯提高，患者不良事件發(fā)生數(shù)明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在婦產(chǎn)科門診分診中實施護(hù)理預(yù)警提高了患者滿意度，減少了患者不良事件的發(fā)生，對增強醫(yī)護(hù)合作、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、減低醫(yī)療糾紛的發(fā)生有良好的促進(jìn)作用。

婦產(chǎn)科；門診分診；護(hù)理預(yù)警；患者滿意度；不良事件

護(hù)理預(yù)警是指在護(hù)理工作中把觀察到的可能造成不良預(yù)后的疾病變化、可能發(fā)生的護(hù)理并發(fā)癥或可能引發(fā)的護(hù)理安全隱患事件進(jìn)行提前警示、積極干預(yù)的過程[1]，以達(dá)到減少醫(yī)療不良事件發(fā)生的目的。面對日趨嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，如何增強醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，前移醫(yī)療風(fēng)險，從而提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，是醫(yī)院必須解決的問題。本研究積極配合我市關(guān)于創(chuàng)建無醫(yī)鬧城市的總體規(guī)劃，既在醫(yī)院對外關(guān)系層面與公安系統(tǒng)緊密配合加強醫(yī)療環(huán)境安全的控制，又在醫(yī)院對內(nèi)層面加強醫(yī)院自身內(nèi)涵的建議，因此我院自2013年1月率先在婦女健康中心開展護(hù)理預(yù)警制度，對中山市于2015年最終創(chuàng)建成為被全國推廣的無醫(yī)鬧城市，作出了自身的努力，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

中山市人民醫(yī)院是中山周邊地區(qū)規(guī)模最大，綜合實力最強的地市級醫(yī)院，2015年門診量達(dá)329.65萬人次，手術(shù)量6.27萬人次，出院9.22萬人次。在門診部貫徹著住院門診一體化的管理模式。婦女健康中心是我院10個門診專科診療中心之一，每天有7名婦科、6名產(chǎn)科、2名生殖及2名乳腺外科醫(yī)生坐診，日平均門診量1 460人次。在婦女健康中心入口位置設(shè)置有分診臺，分診臺旁邊是儲存有診區(qū)各出診專家及候診患者信息的電子掛號機，良好的電子觸摸屏界面明顯有利于護(hù)士的分診工作，由于各設(shè)備之間的聯(lián)網(wǎng)與信息共享，分診信息可實時顯示在各醫(yī)生的門診工作站及候診大廳顯示屏中，分診護(hù)士除對已網(wǎng)上預(yù)約的患者進(jìn)行現(xiàn)場身份確認(rèn)外，對非預(yù)約的現(xiàn)場就診患者憑我院ID號實行現(xiàn)場分診。因而分診護(hù)士成為比首診醫(yī)生更早接觸患者的醫(yī)務(wù)人員。診區(qū)患者主訴類型主要有：陰道出血、不孕不育、月經(jīng)不調(diào)、白帶增多、下腹痛、會陰部腫物、乳腺結(jié)節(jié)、體檢報告異常等。開展護(hù)理預(yù)警前的2012年1—12月在我院婦女健康中心就診的301 371例次患者作為對照組，2013年1—12月就診的330 517例次患者作為觀察組。

2 方法

2.1 觀察組 分診由2名護(hù)士進(jìn)行，1名負(fù)責(zé)掛號并對就診者進(jìn)行血壓、呼吸、脈搏、體溫和意識反應(yīng)等生命體征的檢查，另1名負(fù)責(zé)記錄并根據(jù)檢查結(jié)果對比標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行早期預(yù)警評分[2]，當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者早期預(yù)警評分≥5分時即在電子掛號機的風(fēng)險選項上打鉤，患者的風(fēng)險情況可傳遞至各醫(yī)生工作站并以紅色顯示患者姓名，這時由護(hù)士親自引導(dǎo)患者到醫(yī)生診室進(jìn)行交接，讓高風(fēng)險患者在就診中得到充分的重視。

2.2 對照組 在分診時，在兼顧患者主訴與?？漆t(yī)生專業(yè)特長外，還盡量在各?？漆t(yī)生就診人數(shù)上進(jìn)行平衡，以減少患者的輪候時間。在患者要求的情況下可免費為患者進(jìn)行血壓的檢查但不主動進(jìn)行。

2.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 早期預(yù)警評分 早期預(yù)警評分是以意識、心率、收縮壓、呼吸頻率和體溫5項生理指標(biāo)為參數(shù)對患者的安全度進(jìn)行評估的評分方法，每個參數(shù)0～3分，總分15分。參數(shù)的檢查以電子血壓計、秒表和紅外線體溫計作為基本工具結(jié)合護(hù)士的臨床觀察來完成，對上述指標(biāo)進(jìn)行檢查后，對照評分標(biāo)準(zhǔn),可迅速獲得每個單項參數(shù)的分值，各項參數(shù)得分相加的總和即為早期預(yù)警評分評分總分。早期預(yù)警評分分值越高，提示該患者的潛在病情越重，需及時給予相應(yīng)的護(hù)理措施，早期預(yù)警評分評分達(dá)5分時，已提示該患者病情危險性較大[3],故本研究設(shè)定早期預(yù)警評分評分≥5分時患者被認(rèn)定為高風(fēng)險。

2.3.2 疾病預(yù)后指標(biāo) 為更好地評價實行護(hù)理預(yù)警前后的效果，本研究采用了全年跌倒事故例數(shù)、全年糾紛例數(shù)、患者就診后的疾病預(yù)后等指標(biāo)進(jìn)行評價。其中疾病預(yù)后是一個相對復(fù)雜的指標(biāo)，與疾病類型或疾病的輕重程度關(guān)聯(lián)性較大，但在就診后相對較短的時間如1周內(nèi)的病情變化卻與就診初期是否進(jìn)行及時有效的處理關(guān)聯(lián)性更大。因而本研究以就診1周后死亡例數(shù)或轉(zhuǎn)ICU治療例數(shù)來間接反映實施護(hù)理預(yù)警后是否取得效果的一個指標(biāo)。

2.3.3 滿意度 我院質(zhì)量控制部門十多年來每月都堅持定期對全院門診患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。為更客觀地評價患者滿意度，本研究引用我院質(zhì)量控制部門每月對婦女健康中心門診患者進(jìn)行的滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，匯總?cè)?2個月所調(diào)查的總?cè)藬?shù)及滿意總?cè)藬?shù)后轉(zhuǎn)化為患者年度滿意度。統(tǒng)計2013年13 535例患者的滿意度數(shù)據(jù)作為觀察組，2012年13 243例患者的滿意度數(shù)據(jù)作為對照組。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2組患者滿意度比較 對照組患者滿意度為98.30%（13 018/13 243）,觀察組患者滿意度為 99.76%（13 502/13 535），2組患者滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.5，P=0.003）。

3.2 2組患者不良事件發(fā)生率 觀察組患者跌倒、糾紛等不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者不良事件發(fā)生情況的對比（例次）

4 討論

4.1 護(hù)理預(yù)警管理增加了對高風(fēng)險患者的關(guān)注度，減少了患者不良事件的發(fā)生 患者不良事件的發(fā)生，有客觀上疾病方面的原因，亦有主觀上人為因素在起作用。例如：跌倒的發(fā)生，既有患者健康方面原因如高血壓病患者血壓控制不良出現(xiàn)頭暈，或環(huán)境方面原因如地面濕滑、光線不足易跌倒等，也有主觀方面原因（患者或家屬方面的主觀原因）如現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員對跌倒高風(fēng)險患者缺乏認(rèn)知，多因素的綜合導(dǎo)致了患者跌倒意外的發(fā)生，而跌倒在醫(yī)院一旦發(fā)生糾紛就會由此而起。避免此類事件發(fā)生的關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員對高風(fēng)險患者的預(yù)警意識。本研究實施護(hù)理預(yù)警，通過分診時對患者進(jìn)行風(fēng)險評分，迅速篩選出病情高風(fēng)險的患者，這些患者得到了醫(yī)務(wù)人員及時的關(guān)注與處置，盡管不能完全避免不良事件的發(fā)生，但通過前瞻性管理完全可能減少發(fā)生患者不良事件的機會，或者減輕不良事件所帶來的后果[4]。況且對高風(fēng)險患者的及時處理，可前移醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，實施護(hù)理預(yù)警后出現(xiàn)跌倒、糾紛、死亡、轉(zhuǎn)ICU的情況較實施護(hù)理預(yù)警前明顯減少，顯示了醫(yī)務(wù)人員對高風(fēng)險患者關(guān)注度提高所取得的成效。

4.2 護(hù)理預(yù)警管理將被動的護(hù)理服務(wù)變?yōu)橹鲃臃?wù)，提高了患者滿意度 滿意度代表的是服務(wù)受理方對服務(wù)提供方所提供服務(wù)的心理感受情況，固然滿意度高與服務(wù)質(zhì)量有關(guān)，但更與服務(wù)態(tài)度有關(guān)，尤其是處于心理需要受到安撫的病患者。因而滿意度調(diào)查，一方面反映的是醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量，另一方面亦反映醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度。基于上述原因我院質(zhì)控部門多年來堅持每月定期對門診患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，其結(jié)果提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層作為決策的參考。本研究在門診患者中實施護(hù)理預(yù)警后，為了快速評價就診者疾病情況的風(fēng)險程度，分診護(hù)士在接診患者時首先對其進(jìn)行血壓、心率、呼吸、體溫、意識等生命體征的檢查，這種主動的服務(wù)一改過去只有患者提出要求才進(jìn)行的被動式服務(wù)，大大拉近了與患者的距離，更讓患者及家屬切身感受到醫(yī)務(wù)人員的主動承擔(dān)與治病救人的責(zé)任感，這些措施給患者的印象首先是醫(yī)務(wù)人員態(tài)度方面的積極改變，然后就診后的良好治療效果亦能體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的改變，本研究結(jié)果顯示，患者滿意度在實施護(hù)理預(yù)警管理后得到明顯提高。

4.3 護(hù)理預(yù)警管理是提高護(hù)理質(zhì)量的有效途徑護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理人員在對患者執(zhí)行一系列的護(hù)理操作過程中對其所完成的特定工作的質(zhì)量評價。護(hù)理質(zhì)量的高低與醫(yī)療質(zhì)量高低直接相關(guān)，與醫(yī)院的聲譽好壞直接相關(guān)，更與患者的生命安全直接相關(guān)，因而醫(yī)療護(hù)理質(zhì)理的持續(xù)改進(jìn)已成為醫(yī)院健康發(fā)展并為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)和永恒的主題。在如何提高護(hù)理質(zhì)量方面前人作過很多研究，醫(yī)院亦就如何保證護(hù)理質(zhì)理方面制定了詳細(xì)的規(guī)章制度，但多強調(diào)各項護(hù)理操作的規(guī)范性（如某某標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程）和以如何避免差錯的發(fā)生（如三查七對制度）為重點，對護(hù)理預(yù)警少有提及。但護(hù)理作為一個手腦并用的智力性工作，其工作效果的發(fā)揮存在著一個因時因地或因環(huán)境而變的可變因素影響，但若在工作開始前讓護(hù)理人員對工作預(yù)先有了充分的認(rèn)識與思考時卻往往能保證優(yōu)質(zhì)完成任務(wù)。這個預(yù)認(rèn)識過程就是護(hù)理預(yù)警。本研究結(jié)果亦顯示，實施護(hù)理預(yù)警后患者不良事件的發(fā)生明顯減少了，另一側(cè)面說明了護(hù)理預(yù)警管理是提高護(hù)理質(zhì)量的有效途徑。

4.4 護(hù)理預(yù)警管理可有效控制醫(yī)療糾紛的發(fā)生和發(fā)展 醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因一般認(rèn)為與下面因素有關(guān)：溝通不良、信任度不足，醫(yī)務(wù)人員操作欠規(guī)范，治療效果不良，費用超患者預(yù)期等，溝通及醫(yī)務(wù)人員操作規(guī)范問題與醫(yī)務(wù)人員的訓(xùn)練素質(zhì)和主動意識有關(guān)，治療效果及費用在患者就診前盡管有預(yù)期但永遠(yuǎn)是一個無法準(zhǔn)確預(yù)知的未知數(shù)，故患者在門診就診時影響糾紛發(fā)生的因素中最重要的應(yīng)該是患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度。如果在門診就診的這個環(huán)節(jié)所打下的信任基礎(chǔ)過于薄弱，可能在后續(xù)醫(yī)療過程中的某一環(huán)節(jié)因小小的意外就可以作為導(dǎo)火索引發(fā)糾紛。因而要減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，固然要求醫(yī)務(wù)人員要具備良好的醫(yī)療技術(shù)和對患者的高度責(zé)任感，但醫(yī)患間信任度的建立卻是一個基石。實施護(hù)理預(yù)警后分診護(hù)士主動為就診患者量血壓、測體溫，并把這些信息及時傳遞給接診醫(yī)生，這些對患者來說是極受感動的暖心行動，由此所產(chǎn)生的醫(yī)患信任感是深刻的，這種深深的信任有利于淡化醫(yī)患矛盾，并對后期可能產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛有著良好的管控作用[5]。本研究結(jié)果顯示，實施護(hù)理預(yù)警后患者的糾紛數(shù)明顯減少，充分說明了實施護(hù)理預(yù)警有助于建立更牢固的醫(yī)患信任度，有助于控制醫(yī)療糾紛的發(fā)生和發(fā)展。

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2016-02-04

2013年中山市科技計劃項目（20132A132）

黃彥清（1971-），女，廣東中山人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]