韋麗芳，張建萍，莫海明，湯艷華

（柳州市婦幼保健院 眼科，廣西 柳州545001）

※兒科護(hù)理

新生兒視網(wǎng)膜出血影響因素的病例對照研究

韋麗芳，張建萍，莫海明，湯艷華

（柳州市婦幼保健院 眼科，廣西 柳州545001）

目的探討新生兒視網(wǎng)膜出血的影響因素，提出預(yù)防和護(hù)理對策。方法選取2012年3—6月在我院出生并接受眼底檢查的新生兒736例為研究對象，將眼底檢查正常者設(shè)為對照組，視網(wǎng)膜出血者為病例組。對影響新生兒視網(wǎng)膜出血的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果接受眼底檢查的新生兒736例，有366例發(fā)生視網(wǎng)膜出血，發(fā)生率為49.7%。多因素Logistic回歸分析顯示：新生兒娩出方式、新生兒窒息、病理性黃疸、高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量指數(shù)是新生兒視網(wǎng)膜出血的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。結(jié)論加強(qiáng)孕前保健、合理選擇分娩方式、積極防治新生兒窒息和病理性黃疸，可減少新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生。

新生兒； 視網(wǎng)膜出血； 影響因素； 預(yù)防； 護(hù)理

近年來，隨著廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)廣泛應(yīng)用，新生兒視網(wǎng)膜出血檢出率不斷提高，新生兒視網(wǎng)膜出血也得到廣泛關(guān)注。目前，新生兒視網(wǎng)膜出血在國內(nèi)外均有報(bào)道，國外學(xué)者研究報(bào)道新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率為2.6%～50.5%[1]，國內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率為17.5%～37.3%[2]。2015年Zhao等[3]對1 199例出生1周內(nèi)的新生兒用第三代廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)進(jìn)行眼底檢查，視網(wǎng)膜出血發(fā)生率為24.5%。張建萍等[4]對9 558例出生4 d內(nèi)新生兒檢查眼底，視網(wǎng)膜出血發(fā)病率為28.8%。新生兒視網(wǎng)膜出血（retinal hemorrhage，RH）是指出生1個(gè)月內(nèi)新生兒由于各種因素引起的視網(wǎng)膜靜脈破裂出血[5-6]，新生兒視網(wǎng)膜出血少者多表現(xiàn)為點(diǎn)狀、小片狀或條狀，出血多者表現(xiàn)為斑片狀、火焰狀，沿著視網(wǎng)膜靜脈走行呈放射狀排列，嚴(yán)重者可累及黃斑區(qū)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，新生兒視網(wǎng)膜出血可能會(huì)造成先天性弱視或斜視、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜血管改變等。分析新生兒發(fā)生視網(wǎng)膜出血的影響因素，以便采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施，對兒童視功能的發(fā)育和發(fā)展有重要意義。本研究回顧性分析新生兒視網(wǎng)膜出血的資料，探討新生兒發(fā)生視網(wǎng)膜出血的相關(guān)因素，提出相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年3—6月在我院出生的新生兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：我院出生4 d內(nèi)，由同一兒童眼科醫(yī)生采用第三代廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)進(jìn)行眼底檢查的新生兒，受檢新生兒監(jiān)護(hù)人知情同意并愿意接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病或其他明顯眼部疾病者。眼底檢查前，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每次1～2滴，間隔5～10 min滴眼1次，連續(xù)3次。新生兒取仰臥位，固定頭部，滴鹽酸奧布卡因滴眼液，用專用開瞼器撐開眼瞼，結(jié)膜囊內(nèi)涂氧氟沙星眼用凝膠，采用第三代廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(美國Clarity公司生產(chǎn))進(jìn)行眼底檢查，分別拍下后極部、顳上、顳下、鼻上、鼻下5個(gè)視網(wǎng)膜圖像后存檔[8]。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取行眼底檢查的新生兒736例，根據(jù)新生兒視網(wǎng)膜出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，將眼底檢查正常者370例為對照組，視網(wǎng)膜出血者366例為病例組。

1.2 研究方法 回顧性分析2組新生兒的臨床資料，參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-9]與專家意見，納入下列因素以分析其對新生兒視網(wǎng)膜出血的影響：（1）新生兒一般資料包括雙胎、早產(chǎn)、巨大兒、娩出方式、頭位出生、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、新生兒窒息、病理性黃疸、ABO溶血、頭顱血腫、顱內(nèi)出血、新生兒出生體質(zhì)量；（2）產(chǎn)婦一般資料包括初產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦、急產(chǎn)、第1產(chǎn)程延長、第2產(chǎn)程延長、第3產(chǎn)程延長、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、催產(chǎn)素催產(chǎn)、產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與處理，先進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 新生兒視網(wǎng)膜出血相關(guān)因素的單因素分析

736例行眼底檢查新生兒中，視網(wǎng)膜出血者366例，眼底檢查正常者370例。單因素分析結(jié)果顯示：雙胎、娩出方式、頭位出生、新生兒窒息、病理性黃疸、頭顱血腫、高齡產(chǎn)婦、催產(chǎn)素催產(chǎn)、產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量指數(shù)是新生兒視網(wǎng)膜出血的影響因素（P＜0.05）,見表1。

表1 新生兒視網(wǎng)膜出血相關(guān)因素的單因素分析（例，%）

2.2 新生兒視網(wǎng)膜出血相關(guān)因素的多因素分析賦值情況 以是否發(fā)生新生兒視網(wǎng)膜出血為因變量，對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量賦值，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，具體賦值方法見表2。

表2 新生兒視網(wǎng)膜出血的多因素分析賦值情況

2.3 新生兒視網(wǎng)膜出血相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 對上述因素賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示娩出方式、新生兒窒息、病理性黃疸、高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量指數(shù)是新生兒視網(wǎng)膜出血的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 新生兒視網(wǎng)膜出血相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析（n=736）

3 討論

3.1 新生兒視網(wǎng)膜出血的影響因素分析

3.1.1 娩出方式是新生兒視網(wǎng)膜出血的影響因素表3結(jié)果顯示，新生兒娩出方式是新生兒視網(wǎng)膜出血的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），順產(chǎn)娩出新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率高于剖腹產(chǎn)娩出者。朱文琿等[10]研究報(bào)道，新生兒自然娩出時(shí)受產(chǎn)道擠壓，或經(jīng)過產(chǎn)鉗、吸引器牽拉變形，胎頭承受壓力過大，受壓時(shí)間長且壓力分布不均，導(dǎo)致頭部靜脈回流受阻，末梢血管破裂出血而引起眼底視網(wǎng)膜出血。Watts等[11]研究報(bào)道產(chǎn)鉗助產(chǎn)和負(fù)壓吸引器助產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒視網(wǎng)膜出血的主要危險(xiǎn)因素。此外，經(jīng)歷異常產(chǎn)程的新生兒不僅存在機(jī)械擠壓的危險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致新生兒窒息等[12]，增加了視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。急產(chǎn)新生兒經(jīng)產(chǎn)道，在分娩的過程中顱內(nèi)壓瞬間升高，以致發(fā)生視網(wǎng)膜出血，經(jīng)產(chǎn)道娩出，產(chǎn)程延長使新生兒受擠壓時(shí)間較長，也容易發(fā)生眼底出血[13]。

3.1.2 新生兒窒息是新生兒視網(wǎng)膜出血的影響因素

新生兒視網(wǎng)膜血管扭曲，血管內(nèi)徑粗細(xì)不均，存在急速連續(xù)的轉(zhuǎn)彎及分支，血管壁發(fā)育不全，易受外界因素的影響而發(fā)生破裂出血。表3結(jié)果顯示，新生兒窒息是新生兒視網(wǎng)膜出血的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），與楊宇等[14]研究結(jié)果較一致。新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病均可致視網(wǎng)膜上的細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致血管痙攣、管腔狹窄、血管內(nèi)皮腫脹、通透性增加，以致引起視網(wǎng)膜出血；缺氧時(shí)視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，血容量增加及血液黏滯度增高可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張或出血；同時(shí)，當(dāng)細(xì)胞缺氧時(shí)易發(fā)生酸中毒引發(fā)溶酶體破裂導(dǎo)致細(xì)胞自溶，使視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，最終導(dǎo)致血管破裂出血。此外，新生兒毛細(xì)血管壁較薄，極易破裂出血，而窒息缺氧引起新生兒顱內(nèi)毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，腦組織水腫，顱內(nèi)壓增高，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜吻合支受壓，視網(wǎng)膜靜脈回流受阻而過度曲張破裂出血[15]。

3.1.3 病理性黃疸是新生兒視網(wǎng)膜出血的影響因素

從表3可見，病理性黃疸是新生兒視網(wǎng)膜出血的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），發(fā)生病理性黃疸的新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率高于未發(fā)生者，與金貞愛等[16]研究結(jié)果較一致。新生兒病理性黃疸是因其體內(nèi)紅細(xì)胞破壞增加或膽紅素循環(huán)異常而引起膽紅素濃度上升的疾病。血清膽紅素濃度上升與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷密切相關(guān)，而病理性黃疸又可以影響新生兒凝血功能，使凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶原時(shí)間延長。并且引起病理性黃疸的常見因素如新生兒溶血病、新生兒感染和新生兒肝炎等可影響新生兒的凝血系統(tǒng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞，這些因素均容易引起新生兒視網(wǎng)膜出血[16]。此外，新生兒病理性黃疸所采取的光療對視網(wǎng)膜存在一定損傷，這也是導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血的原因之一[17]。

3.1.4 高齡產(chǎn)婦及其孕前體質(zhì)量指數(shù)是新生兒視網(wǎng)膜出血的影響因素 表3結(jié)果顯示，高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量指數(shù)是新生兒視網(wǎng)膜出血的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），高齡產(chǎn)婦娩出的新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率低于非高齡產(chǎn)婦者，可能原因是產(chǎn)婦高齡、產(chǎn)婦超重或肥胖均屬于高危妊娠范疇，產(chǎn)婦多選擇剖腹產(chǎn)。這說明產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量等情況影響胎兒娩出方式的選擇，高齡產(chǎn)婦、超重和肥胖產(chǎn)婦的產(chǎn)道或身體條件不適宜進(jìn)行陰道分娩，而選擇剖腹產(chǎn)的娩出方式，減少了產(chǎn)道的機(jī)械壓力，避免了在順產(chǎn)過程中可能會(huì)使用真空吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)所帶來的機(jī)械損傷[12-13]，減少了引起視網(wǎng)膜出血的高危因素，從而降低了新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率。因此，對高齡、肥胖或超重產(chǎn)婦在分娩時(shí)應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估產(chǎn)婦的精神狀況、產(chǎn)道參數(shù)及胎兒情況，合理選擇分娩方式。

3.2 新生兒視網(wǎng)膜出血的預(yù)防

3.2.1 合理選擇分娩方式 胎兒在娩出時(shí)所受的機(jī)械性損傷是新生兒視網(wǎng)膜出血的高危因素之一，因此在分娩前嚴(yán)格評(píng)估產(chǎn)婦的精神狀態(tài)、產(chǎn)道參數(shù)及胎兒情況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果告知產(chǎn)婦試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，以及新生兒視網(wǎng)膜出血對兒童視功能發(fā)育的影響，使產(chǎn)婦做出合理、安全的選擇。對選擇試產(chǎn)產(chǎn)婦，試產(chǎn)時(shí)間不宜過長，避免過度的吸引和使用產(chǎn)鉗引起的視網(wǎng)膜出血；對產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦可適當(dāng)放寬剖腹產(chǎn)的指征，減少新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生。對使用真空吸引及產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急產(chǎn)及產(chǎn)程延長的新生兒則監(jiān)測眼底改變，對發(fā)生視網(wǎng)膜出血者需首先控制出血，并疏通眼部血流，增強(qiáng)眼睛滋養(yǎng)，促進(jìn)出血吸收，以恢復(fù)損傷區(qū)域的視力，同時(shí)防止出血的彌散和眼底損傷的進(jìn)一步擴(kuò)大，盡可能保存現(xiàn)有視力[18]。

3.2.2 避免發(fā)生新生兒窒息 新生兒窒息不僅是視網(wǎng)膜出血的高危因素，還可能引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致新生兒窒息的原因包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的各種病因，包括母體因素及胎兒因素。為了防止新生兒窒息的發(fā)生，需加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，及時(shí)處理高危妊娠，注意營養(yǎng)，避免過勞，避免病毒感染，完善產(chǎn)前檢查：妊娠16～28周產(chǎn)前檢查,1次/4周,妊娠29～32周1次/2周，妊娠32周后1次/1周。孕婦嚴(yán)禁吸煙、飲酒、吸毒等。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，注意觀察胎心和胎動(dòng)變化，必要時(shí)進(jìn)行羊水穿刺檢查，以便及時(shí)處理胎兒宮內(nèi)缺氧；密切監(jiān)測臨產(chǎn)孕婦，避免難產(chǎn)；熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)，新生兒窒息時(shí)及時(shí)搶救[19]，降低新生兒死亡率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥；同時(shí)積極進(jìn)行眼底監(jiān)測，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血并采取相應(yīng)的治療措施，防止患兒視功能的損傷。

3.2.3 減少新生兒病理性黃疸的發(fā)生 病理性黃疸的常見因素包括新生兒溶血病、新生兒感染和新生兒肝炎等。這些因素均可導(dǎo)致新生兒血管內(nèi)皮細(xì)胞改變，新生兒感染和新生兒肝炎還可引起凝血功能障礙，導(dǎo)致眼底出血，因此需積極預(yù)防感染，嚴(yán)格消毒隔離，減少探視，遠(yuǎn)離傳染源，做好新生兒皮膚護(hù)理和臍部護(hù)理，避免新生兒發(fā)生感染。一旦發(fā)生病理性黃疸需及時(shí)治療，除了對病理性黃疸的病因進(jìn)行治療外，如糾正新生兒溶血、抗感染治療等，還需遵醫(yī)囑給予藍(lán)光治療，同時(shí)注意保護(hù)患兒雙眼和會(huì)陰，在治療病理性黃疸的同時(shí)保證最低眼損傷。根據(jù)醫(yī)囑合理補(bǔ)液[20]，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善凝血功能，治療過程及治療結(jié)束后需進(jìn)行眼底監(jiān)測，了解出血吸收情況。

3.2.4 加強(qiáng)孕前保健 母體疾病是導(dǎo)致新生兒視網(wǎng)膜出血的高危因素，控制產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量，提倡適齡生育。根據(jù)中國成人超重和肥胖預(yù)防控制指南標(biāo)準(zhǔn)[21]，將產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量指數(shù)分為3種情況：正常為體質(zhì)量指數(shù)≥18.5～＜24.0；超重為體質(zhì)量指數(shù)≤24.0～＜28.0；肥胖為體質(zhì)量指數(shù)≥28.0。因此，產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量指數(shù)需保持在18.5～24.0，在35歲之前完成生育，以降低分娩以后新生兒視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。對體質(zhì)量過輕或體質(zhì)量指數(shù)＜18.5、高齡產(chǎn)婦、患有感染性疾病及慢性消耗性疾病的婦女，在孕前需加強(qiáng)營養(yǎng)適當(dāng)調(diào)理體質(zhì)量，控制病情，調(diào)整精神狀態(tài)，高齡產(chǎn)婦則更需注重體質(zhì)量及自身精神狀態(tài)，預(yù)防妊娠合并疾病的發(fā)生，對新生兒視網(wǎng)膜出血的預(yù)防具有重要意義。

3.3 對護(hù)理工作建議 對發(fā)生視網(wǎng)膜出血的新生兒，眼底檢查定期復(fù)查，直至出血完全吸收。生后6周出血仍未完全吸收者，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)治療護(hù)理措施,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予皮下注射維生素K10.5～1 mg,改善凝血功能，減少再出血的發(fā)生[22]。注意觀察有無藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重肝臟疾患或肝功不良者禁用。檢查前告知家屬新生兒有發(fā)生視網(wǎng)膜出血的可能，以及檢查中和結(jié)束后新生兒可能出現(xiàn)的反應(yīng)，檢查結(jié)束后及時(shí)告知眼底檢查結(jié)果。安撫家屬情緒，耐心解答病情，減輕家屬心理負(fù)擔(dān)。告知新生兒視網(wǎng)膜出血的相關(guān)知識(shí)，一般視網(wǎng)膜出血預(yù)后都較好，少數(shù)伴有玻璃體出血者出血吸收較慢，黃斑出血可能會(huì)引起日后視功能低下，需定期復(fù)查。日常照顧中需輕抱輕放，避免激烈哭鬧。嚴(yán)禁過度搖晃新生兒，以防發(fā)生搖晃嬰兒綜合癥[23]。建議視網(wǎng)膜出血嚴(yán)重者進(jìn)行頭顱CT檢查，觀察有無顱內(nèi)出血，以免耽誤其他疾病的治療。告知家屬眼底復(fù)查時(shí)間，由專人進(jìn)行電話提醒，視網(wǎng)膜出血Ⅰ度者[9]42 d復(fù)查，出血Ⅱ度及以上或黃斑區(qū)出血者2周后復(fù)查，以便了解出血吸收情況，采取積極應(yīng)對措施。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.055

2015-08-30

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（z2013603）

韋麗芳（1988-），女，廣西宜州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]