梁曉梅，陳務(wù)賢，李春蓉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科二病區(qū)，廣西 南寧 530021）

改良早期預(yù)警評分對冠心病住院患者病情嚴重程度及預(yù)后的評估價值研究

梁曉梅，陳務(wù)賢，李春蓉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科二病區(qū)，廣西 南寧 530021）

目的探討改良早期預(yù)警評分對冠心病住院患者病情嚴重程度及預(yù)后的評估價值。方法回顧209例冠心病住院患者的病歷資料，以患者入院時為觀察起點，動態(tài)觀察患者在住院期間的生命體征數(shù)值和意識狀態(tài)，以此作為改良早期預(yù)警評分的依據(jù)，進行動態(tài)的改良早期預(yù)警評分。將有關(guān)結(jié)果繪制ROC曲線。結(jié)果病?；颊呓M、非病危患者組、好轉(zhuǎn)出院患者組和轉(zhuǎn)重癥治療室患者組的改良早期預(yù)警得分的中位數(shù)（P50）分別為2、1、1和3.5，4組患者的得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)測患者住院期間是否下病危通知、住院結(jié)局的ROC曲線線下面積分別為0.618、0.115，靈敏度分別為31.8%、10.3%。結(jié)論改良早期預(yù)警評分在預(yù)測冠心病住院患者的病情以及預(yù)后方面適用性存在局限。

改良早期預(yù)警評分； 冠心??； 病情嚴重程度； 預(yù)后

改良早期預(yù)警評分（Modified Early Warning Score, MEWS）是由Subbe等[1]提出，用于醫(yī)療機構(gòu)評估患者病情的一種方法，此方法簡單易行，國內(nèi)將其運用于院前急救[2]，急診分診[3]，重癥患者的病情評估[4]，已取得良好的應(yīng)用效果和社會評價。但應(yīng)用改良早期預(yù)警評分，對冠心病住院患者病情嚴重程度、預(yù)后評估價值的研究少見報道。筆者采用回顧分析法，應(yīng)用MEWS評估了冠心病住院患者病情嚴重程度及預(yù)后，分析其評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年7—10月在本院住院的冠心病患者209例為研究對象，年齡37～86歲，住院時間3～30 d，住院期間經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病，符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，男158例（75.6%），女51例（24.4%）；病危44例（21.1%），非病?；颊?65例（78.9%）；住院結(jié)局:好轉(zhuǎn)出院204例（97.6%），轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室5例（2.4%）；冠心病分型：心絞痛104例（49.8%），恢復(fù)期/陳舊性心肌梗死75例（35.9%），急性期心肌梗死30例（14.3%）。

1.2 方法 回顧患者的病歷資料，以患者入院時為觀察起點，動態(tài)觀察患者在住院期間的生命體征數(shù)值，包括體溫、心率、呼吸、收縮壓和意識狀態(tài)，以此作為改良早期預(yù)警評分的依據(jù)。進行動態(tài)的改良早期預(yù)警評分，因改良早期預(yù)警評分越高，表明病情越嚴重，故取患者改良早期預(yù)警評分最高值為最終值。以患者入院后“是否下病危通知”作為其病情嚴重程度的評價，以“好轉(zhuǎn)出院”或“住院期間轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療”作為住院結(jié)局,并將住院結(jié)局作為預(yù)后指標(biāo)。比較病?；颊吆头遣∥；颊咭约安煌≡航Y(jié)局患者的評分差異。同時，繪制了將改良早期預(yù)警評分用于預(yù)測患者住院期間是否下病危通知以及住院結(jié)局相應(yīng)的受試者工作特征 （receiver operating characteristic curve,ROC）曲線，以此探討改良早期預(yù)警評分在預(yù)測冠心病住院病情嚴重程度和預(yù)后中的應(yīng)用價值。

1.3 判斷與評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者病情嚴重程度的判斷與評估 醫(yī)生依據(jù)患者相應(yīng)的專科客觀檢查指標(biāo) （如心電圖表現(xiàn)），生化檢查結(jié)果（如心肌酶譜、肌鈣蛋白、電解質(zhì)結(jié)果），心臟超聲結(jié)果，冠狀動脈造影結(jié)果等，依據(jù)診斷學(xué)[5]以及內(nèi)科學(xué)[6]對患者病情嚴重程度的界定標(biāo)準(zhǔn)，對患者的疾病嚴重程度進行判斷與評估，若患者符合下病危通知的標(biāo)準(zhǔn)，則由醫(yī)生下達病危通知。

1.3.2 改良早期預(yù)警評分標(biāo)準(zhǔn) 改良早期預(yù)警評分指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)[7]見表1，總分為每一項得分結(jié)果相加。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進行分析，對計量資料先進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布者，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用方差分析或t檢驗，非正態(tài)分布者用中位數(shù)表示，并采用非參數(shù)檢驗。繪制改良早期預(yù)警評分在預(yù)測患者在入院后是否下病危通知以及結(jié)局的受試者工作特征曲線，并計算線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 改良早期預(yù)警評分表（1 mmHg=0.133 kPa）

2 結(jié)果

2.1 不同情況患者的改良早期預(yù)警評分比較 病?；颊呓M的改良早期預(yù)警評分與非病?；颊呓M比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。轉(zhuǎn)重癥病房患者組與好轉(zhuǎn)患者組改良早期預(yù)警評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 是否病危以及不同住院結(jié)局冠心病住院患者的改良早期預(yù)警評分比較

2.2 預(yù)警評分用于預(yù)測冠心病住院患者病情及結(jié)局的ROC曲線 將改良早期預(yù)警評分用于預(yù)測患者住院期間是否下病危通知以及住院結(jié)局，繪制了相應(yīng)的ROC曲線，并計算出了相應(yīng)的線下面積、截斷點、敏感度、特異度和Youden指數(shù)，見圖1、圖2。

圖1 改良早期預(yù)警評分預(yù)測冠心病住院患者是否危重的ROC曲線

圖2 改良早期預(yù)警評分預(yù)測冠心病住院患者住院結(jié)局的ROC曲線

3 討論

3.1 改良早期預(yù)警評分在急診及重癥系統(tǒng)的應(yīng)用

改良早期預(yù)警評分是由Subbe等[1]在早期預(yù)警評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改良而成，具有評分結(jié)構(gòu)簡單、易掌握、不受人員及儀器限制的特點。引入我國之后，較多研究者對其應(yīng)用進行了研究[2-4]，認為該評分有利于對急診患者病情分層化，對不同病情程度進行針對性護理干預(yù)，對病?；颊哌M行優(yōu)先施治；評分可為多發(fā)性臟器損傷患者的預(yù)防提供指導(dǎo)，而給予預(yù)見性護理干預(yù)，抑制并發(fā)癥及不良反應(yīng)。總之，改良早期預(yù)警評分在院前急救、急診分診、重癥患者的病情評估等方面體現(xiàn)了應(yīng)用價值，但其是否適用于普通病房患者的研究較少。麻春英等[8]認為，在目前的工作中，MWES的版本各有差異，判斷患者病情及預(yù)后的觸發(fā)點仍存在不確定，需根據(jù)病種特點進行調(diào)試。蔡燕顏等[9]對改良早期預(yù)警評分進行了再次改良，以患者的生命體征數(shù)值、意識、尿量作為評價指標(biāo)，以預(yù)測基層醫(yī)院患者的病情變化，及早識別患者潛在的危險信號，取得了滿意的效果。

3.2 改良早期預(yù)警評分在預(yù)測冠心病住院患者病情嚴重程度和預(yù)后中的應(yīng)用 理論上認為，ROC曲線的線下面積是衡量評價系統(tǒng)優(yōu)劣的重要指標(biāo)，在0.9以上時表示分辨度高,值越大，表明該評價系統(tǒng)的分辨度越高，其評價性能越好。當(dāng)線下面積在>0.7～0.9時，表示分辨度中等,在0.5～0.7表示分辨度較低,為0.5時，ROC曲線接近對角線，評分系統(tǒng)完全不起作用[10]。

本研究結(jié)果提示，雖然病危和非病?；颊?、好轉(zhuǎn)出院患者和轉(zhuǎn)重癥治療室患者改良早期預(yù)警評分得分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但分別以是否病危、住院結(jié)局為預(yù)測指標(biāo)，進行了相應(yīng)的ROC曲線繪制之后發(fā)現(xiàn)，改良早期預(yù)警評分在預(yù)測患者是否病危的線下面積為0.618，同時還出現(xiàn)了敏感度低而特異性高的現(xiàn)象，說明改良早期預(yù)警評分在預(yù)測患者是否病危的陽性率低而陰性率高，其分辨度是低的。在預(yù)測患者住院結(jié)局方面，線下面積僅為0.115，評分系統(tǒng)失去了預(yù)測意義，提示該評分方法在預(yù)測冠心病住院患者的病情嚴重程度以及預(yù)后方面適用性存在局限。

分析原因，冠心病住院患者以心絞痛、急性心肌梗死恢復(fù)期、陳舊性心肌梗死為主，住院時患者病情趨于穩(wěn)定，生命體征的數(shù)值波動范圍未達到改良早期預(yù)警評分評分取值的要求，因而評分系統(tǒng)的分辨度低。而對于急性心肌梗死的患者，即使生命體征未出現(xiàn)異常，?？频尼t(yī)生和護士也會因熟悉疾病的演變過程，而警惕患者會出現(xiàn)危及生命的病情變化，從而提高監(jiān)護級別，不以改良早期預(yù)警評分為監(jiān)護依據(jù)。本研究對象中，有1例患者入院時生命體征正常，植入支架后病情穩(wěn)定，改良早期預(yù)警評分一直為1分；在返回病房后2 h，突發(fā)心室顫動，實施了搶救并轉(zhuǎn)ICU治療。由此可見，改良早期預(yù)警評分不能成為預(yù)測冠心病患者全面病情嚴重程度和預(yù)后的指標(biāo)，不是臨床綜合判斷的工具，不能完全代替醫(yī)生對患者的評估。陳兵等[11]研究發(fā)現(xiàn)，改良早期預(yù)警評分≤3分的患者大多預(yù)后良好，無需特別處理，本研究中好轉(zhuǎn)出院的患者改良早期預(yù)警評分的中位數(shù)為1，與其研究結(jié)果一致。

[1]Subbe C P,Kruger M,Rutherford P,et al.Validation of a Modified Early Warning Score in Medical Admissions[J]. QJM,2001,94(10):521-526.DOI：10.1093/qjmed/94.10.521.

[2]陳鳳枝.改良早期預(yù)警評分在院前急救患者病情評詁中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2014,20(9):15-16.DOI:10.3969/j. issn.1006-7256.2014.09.009.

[3]葉小青,羅運靜.改良早期預(yù)警評分應(yīng)用于急診患者病情定量評估的研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(11):104-106. DOI：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.11.042.

[4]翟紅瑞.改良早期預(yù)警評分聯(lián)合預(yù)見性護理干預(yù)在多發(fā)性臟器損傷患ICU護理中的應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2015,23(1)：110-114.

[5]萬學(xué)紅,盧雪峰.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.

[6]葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.

[7]《中國全科醫(yī)學(xué)》編輯部．英國早期預(yù)警評分介紹[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(2):148．DOI：10.1007/s10570-010-9447-1.

[8]麻春英,衛(wèi)婷婷,李 萍.早期預(yù)警評分在臨床護理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護理學(xué)報,2014,21(24):23-25.

[9]蔡燕顏,姜仁仁.早期預(yù)警評價系統(tǒng)用于基層醫(yī)院的效果觀察[J].護理學(xué)報,2015,22(2):76-78.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.076.

[10]林良友,林海燕．改良早期預(yù)警評分在急診內(nèi)科的應(yīng)用[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(1):92-93．DOI：10.3760/cma.j. issn.1671-0282.2010.01.025.

[11]陳 兵,張 璐.改良早期預(yù)警評分在老年急診中的應(yīng)用[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,13(4):243-244.DOI：10.3969/ j.issn.1671-301X.2008.04.002.

R541.4

]B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.050

2015-10-08

廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費科研課題（GZZC14-43）

梁曉梅（1984-），女，廣西防城港人，壯族，碩士研究生，主管護師。

陳務(wù)賢（1964-），女，廣西貴港人，本科學(xué)歷，主任護師。

陳伶俐]