梁曉梅，陳務(wù)賢，李春蓉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科二病區(qū)，廣西 南寧 530021）

改良早期預(yù)警評(píng)分對(duì)冠心病住院患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值研究

梁曉梅，陳務(wù)賢，李春蓉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科二病區(qū)，廣西 南寧 530021）

目的探討改良早期預(yù)警評(píng)分對(duì)冠心病住院患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法回顧209例冠心病住院患者的病歷資料，以患者入院時(shí)為觀察起點(diǎn)，動(dòng)態(tài)觀察患者在住院期間的生命體征數(shù)值和意識(shí)狀態(tài)，以此作為改良早期預(yù)警評(píng)分的依據(jù)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的改良早期預(yù)警評(píng)分。將有關(guān)結(jié)果繪制ROC曲線。結(jié)果病?；颊呓M、非病?；颊呓M、好轉(zhuǎn)出院患者組和轉(zhuǎn)重癥治療室患者組的改良早期預(yù)警得分的中位數(shù)（P50）分別為2、1、1和3.5，4組患者的得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)測(cè)患者住院期間是否下病危通知、住院結(jié)局的ROC曲線線下面積分別為0.618、0.115，靈敏度分別為31.8%、10.3%。結(jié)論改良早期預(yù)警評(píng)分在預(yù)測(cè)冠心病住院患者的病情以及預(yù)后方面適用性存在局限。

改良早期預(yù)警評(píng)分； 冠心?。?病情嚴(yán)重程度； 預(yù)后

改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified Early Warning Score, MEWS）是由Subbe等[1]提出，用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估患者病情的一種方法，此方法簡(jiǎn)單易行，國(guó)內(nèi)將其運(yùn)用于院前急救[2]，急診分診[3]，重癥患者的病情評(píng)估[4]，已取得良好的應(yīng)用效果和社會(huì)評(píng)價(jià)。但應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分，對(duì)冠心病住院患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后評(píng)估價(jià)值的研究少見(jiàn)報(bào)道。筆者采用回顧分析法，應(yīng)用MEWS評(píng)估了冠心病住院患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，分析其評(píng)估價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年7—10月在本院住院的冠心病患者209例為研究對(duì)象，年齡37～86歲，住院時(shí)間3～30 d，住院期間經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病，符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，男158例（75.6%），女51例（24.4%）；病危44例（21.1%），非病危患者165例（78.9%）；住院結(jié)局:好轉(zhuǎn)出院204例（97.6%），轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室5例（2.4%）；冠心病分型：心絞痛104例（49.8%），恢復(fù)期/陳舊性心肌梗死75例（35.9%），急性期心肌梗死30例（14.3%）。

1.2 方法 回顧患者的病歷資料，以患者入院時(shí)為觀察起點(diǎn)，動(dòng)態(tài)觀察患者在住院期間的生命體征數(shù)值，包括體溫、心率、呼吸、收縮壓和意識(shí)狀態(tài)，以此作為改良早期預(yù)警評(píng)分的依據(jù)。進(jìn)行動(dòng)態(tài)的改良早期預(yù)警評(píng)分，因改良早期預(yù)警評(píng)分越高，表明病情越嚴(yán)重，故取患者改良早期預(yù)警評(píng)分最高值為最終值。以患者入院后“是否下病危通知”作為其病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，以“好轉(zhuǎn)出院”或“住院期間轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療”作為住院結(jié)局,并將住院結(jié)局作為預(yù)后指標(biāo)。比較病危患者和非病?；颊咭约安煌≡航Y(jié)局患者的評(píng)分差異。同時(shí)，繪制了將改良早期預(yù)警評(píng)分用于預(yù)測(cè)患者住院期間是否下病危通知以及住院結(jié)局相應(yīng)的受試者工作特征 （receiver operating characteristic curve,ROC）曲線，以此探討改良早期預(yù)警評(píng)分在預(yù)測(cè)冠心病住院病情嚴(yán)重程度和預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

1.3 判斷與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者病情嚴(yán)重程度的判斷與評(píng)估 醫(yī)生依據(jù)患者相應(yīng)的?？瓶陀^檢查指標(biāo) （如心電圖表現(xiàn)），生化檢查結(jié)果（如心肌酶譜、肌鈣蛋白、電解質(zhì)結(jié)果），心臟超聲結(jié)果，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果等，依據(jù)診斷學(xué)[5]以及內(nèi)科學(xué)[6]對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的界定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷與評(píng)估，若患者符合下病危通知的標(biāo)準(zhǔn)，則由醫(yī)生下達(dá)病危通知。

1.3.2 改良早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 改良早期預(yù)警評(píng)分指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)[7]見(jiàn)表1，總分為每一項(xiàng)得分結(jié)果相加。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用方差分析或t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者用中位數(shù)表示，并采用非參數(shù)檢驗(yàn)。繪制改良早期預(yù)警評(píng)分在預(yù)測(cè)患者在入院后是否下病危通知以及結(jié)局的受試者工作特征曲線，并計(jì)算線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 改良早期預(yù)警評(píng)分表（1 mmHg=0.133 kPa）

2 結(jié)果

2.1 不同情況患者的改良早期預(yù)警評(píng)分比較 病危患者組的改良早期預(yù)警評(píng)分與非病?；颊呓M比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。轉(zhuǎn)重癥病房患者組與好轉(zhuǎn)患者組改良早期預(yù)警評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 是否病危以及不同住院結(jié)局冠心病住院患者的改良早期預(yù)警評(píng)分比較

2.2 預(yù)警評(píng)分用于預(yù)測(cè)冠心病住院患者病情及結(jié)局的ROC曲線 將改良早期預(yù)警評(píng)分用于預(yù)測(cè)患者住院期間是否下病危通知以及住院結(jié)局，繪制了相應(yīng)的ROC曲線，并計(jì)算出了相應(yīng)的線下面積、截?cái)帱c(diǎn)、敏感度、特異度和Youden指數(shù)，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 改良早期預(yù)警評(píng)分預(yù)測(cè)冠心病住院患者是否危重的ROC曲線

圖2 改良早期預(yù)警評(píng)分預(yù)測(cè)冠心病住院患者住院結(jié)局的ROC曲線

3 討論

3.1 改良早期預(yù)警評(píng)分在急診及重癥系統(tǒng)的應(yīng)用

改良早期預(yù)警評(píng)分是由Subbe等[1]在早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改良而成，具有評(píng)分結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、易掌握、不受人員及儀器限制的特點(diǎn)。引入我國(guó)之后，較多研究者對(duì)其應(yīng)用進(jìn)行了研究[2-4]，認(rèn)為該評(píng)分有利于對(duì)急診患者病情分層化，對(duì)不同病情程度進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)病?；颊哌M(jìn)行優(yōu)先施治；評(píng)分可為多發(fā)性臟器損傷患者的預(yù)防提供指導(dǎo)，而給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，抑制并發(fā)癥及不良反應(yīng)?？傊?，改良早期預(yù)警評(píng)分在院前急救、急診分診、重癥患者的病情評(píng)估等方面體現(xiàn)了應(yīng)用價(jià)值，但其是否適用于普通病房患者的研究較少。麻春英等[8]認(rèn)為，在目前的工作中，MWES的版本各有差異，判斷患者病情及預(yù)后的觸發(fā)點(diǎn)仍存在不確定，需根據(jù)病種特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)試。蔡燕顏等[9]對(duì)改良早期預(yù)警評(píng)分進(jìn)行了再次改良，以患者的生命體征數(shù)值、意識(shí)、尿量作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，以預(yù)測(cè)基層醫(yī)院患者的病情變化，及早識(shí)別患者潛在的危險(xiǎn)信號(hào)，取得了滿意的效果。

3.2 改良早期預(yù)警評(píng)分在預(yù)測(cè)冠心病住院患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后中的應(yīng)用 理論上認(rèn)為，ROC曲線的線下面積是衡量評(píng)價(jià)系統(tǒng)優(yōu)劣的重要指標(biāo)，在0.9以上時(shí)表示分辨度高,值越大，表明該評(píng)價(jià)系統(tǒng)的分辨度越高，其評(píng)價(jià)性能越好。當(dāng)線下面積在>0.7～0.9時(shí)，表示分辨度中等,在0.5～0.7表示分辨度較低,為0.5時(shí)，ROC曲線接近對(duì)角線，評(píng)分系統(tǒng)完全不起作用[10]。

本研究結(jié)果提示，雖然病危和非病危患者、好轉(zhuǎn)出院患者和轉(zhuǎn)重癥治療室患者改良早期預(yù)警評(píng)分得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但分別以是否病危、住院結(jié)局為預(yù)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行了相應(yīng)的ROC曲線繪制之后發(fā)現(xiàn)，改良早期預(yù)警評(píng)分在預(yù)測(cè)患者是否病危的線下面積為0.618，同時(shí)還出現(xiàn)了敏感度低而特異性高的現(xiàn)象，說(shuō)明改良早期預(yù)警評(píng)分在預(yù)測(cè)患者是否病危的陽(yáng)性率低而陰性率高，其分辨度是低的。在預(yù)測(cè)患者住院結(jié)局方面，線下面積僅為0.115，評(píng)分系統(tǒng)失去了預(yù)測(cè)意義，提示該評(píng)分方法在預(yù)測(cè)冠心病住院患者的病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后方面適用性存在局限。

分析原因，冠心病住院患者以心絞痛、急性心肌梗死恢復(fù)期、陳舊性心肌梗死為主，住院時(shí)患者病情趨于穩(wěn)定，生命體征的數(shù)值波動(dòng)范圍未達(dá)到改良早期預(yù)警評(píng)分評(píng)分取值的要求，因而評(píng)分系統(tǒng)的分辨度低。而對(duì)于急性心肌梗死的患者，即使生命體征未出現(xiàn)異常，?？频尼t(yī)生和護(hù)士也會(huì)因熟悉疾病的演變過(guò)程，而警惕患者會(huì)出現(xiàn)危及生命的病情變化，從而提高監(jiān)護(hù)級(jí)別，不以改良早期預(yù)警評(píng)分為監(jiān)護(hù)依據(jù)。本研究對(duì)象中，有1例患者入院時(shí)生命體征正常，植入支架后病情穩(wěn)定，改良早期預(yù)警評(píng)分一直為1分；在返回病房后2 h，突發(fā)心室顫動(dòng)，實(shí)施了搶救并轉(zhuǎn)ICU治療。由此可見(jiàn)，改良早期預(yù)警評(píng)分不能成為預(yù)測(cè)冠心病患者全面病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)，不是臨床綜合判斷的工具，不能完全代替醫(yī)生對(duì)患者的評(píng)估。陳兵等[11]研究發(fā)現(xiàn)，改良早期預(yù)警評(píng)分≤3分的患者大多預(yù)后良好，無(wú)需特別處理，本研究中好轉(zhuǎn)出院的患者改良早期預(yù)警評(píng)分的中位數(shù)為1，與其研究結(jié)果一致。

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R541.4

]B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.050

2015-10-08

廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（GZZC14-43）

梁曉梅（1984-），女，廣西防城港人，壯族，碩士研究生，主管護(hù)師。

陳務(wù)賢（1964-），女，廣西貴港人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。

陳伶俐]