陳美秀，黃玉清，梁艷影，梁惠燕，麥群英

（1.佛山市第二人民醫(yī)院 血液凈化中心，廣東 佛山 528000；2.佛山市南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析對(duì)有低血壓傾向高危患者超濾量的影響

陳美秀1，黃玉清2，梁艷影1，梁惠燕1，麥群英1

（1.佛山市第二人民醫(yī)院 血液凈化中心，廣東 佛山 528000；2.佛山市南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的觀察漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析對(duì)有低血壓傾向高?；颊叱瑸V量的影響。方法選擇有低血壓傾向的高危透析患者60例，隨機(jī)分為常溫常規(guī)組、漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉組各30例，每例患者觀察10次，觀察比較患者透析前目標(biāo)超濾量、透后超濾量、透析中低血壓發(fā)生率及透析提前結(jié)束率。結(jié)果2組患者透析前目標(biāo)超濾量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.112）；透析后超濾量、低血壓發(fā)生率及透析提前結(jié)束率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。結(jié)論漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析可防治透析中低血的發(fā)生、增加有低血壓傾向高危患者的透后超濾量、提高患者的透析充分性，從而提高其生活質(zhì)量和存活率。

漸進(jìn)式低溫； 可調(diào)鈉； 低血壓傾向； 高?；颊?； 超濾量

透析高危患者是指老年、糖尿病腎病、腫瘤及心功能不全的透析患者[1]。低血壓傾向是指透析前患者收縮壓≤120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或透析中出現(xiàn)低血壓癥狀且出現(xiàn)3次以上收縮＜100 mmHg或透析中收縮壓3次或以上下降50 mmHg[2]。有報(bào)道[3]血液透析中癥狀性低血壓發(fā)生率仍達(dá)20%～40%。筆者在臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，透析高危患者發(fā)生低血壓的頻率明顯增加，而處理低血壓的常規(guī)方法是采用停止超濾、補(bǔ)充生理鹽水或高滲液體、提前結(jié)束透析，嚴(yán)重影響了患者的超濾量和透析充分性。這引發(fā)了筆者的思考，對(duì)這些透析高?；颊吣芊癫扇∫恍╊A(yù)防性的措施防止透析中低血壓的發(fā)生，經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)，報(bào)道有低溫透析[3]、高鈉透析、可調(diào)鈉透析[2]、低溫加可調(diào)鈉透析[4]等方法，各種透析方法均存在優(yōu)缺點(diǎn)。筆者在本院血液凈化中心對(duì)有低血壓傾向高?；颊?，采用漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析防治透析中低血壓的發(fā)生、增加透后超濾量，取得了滿意的效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年1月—2015年6月在本院行血液透析的有低血壓傾向高危患者（老年、糖尿病腎病、腫瘤及心功能不全）60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）合并有心功能不全、糖尿病腎病、腫瘤中1～3種疾?。唬?）3個(gè)月及以上有低血壓傾向的維持性透析患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜60歲患者；（2）無合并有心功能不全、糖尿病腎病、腫瘤患者；（3）3個(gè)月以內(nèi)透析患者；（4）無低血壓傾向的維持性透析患者。所有患者按長期透析處方透析，2~3次/周，4 h/次，口服藥物治療不變。按進(jìn)入本血液凈化中心的先后順序，隨機(jī)將單數(shù)患者分為常溫常規(guī)組，雙數(shù)患者分為漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉組各30例。其中，常溫常規(guī)組男17例，女13例，年齡60～99（71± 10）歲；透析月齡3～190（68±7）個(gè)月；合并糖尿病腎病13例，合并腫瘤2例，合并心功能不全15例。漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉組男18例，女12例，年齡60～95（71±9）歲；透析月齡3～188（68±6）個(gè)月；合并糖尿病腎病11例，合并腫瘤2例，合并心功能不全17例。2組患者性別、年齡、透析月齡、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 所有患者應(yīng)用瑞士金寶GambroAK-200型血液透析機(jī)、德國費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，DIECA150透析器 （面積 1.5 m2）或Plyful14 L（面積1.4 m2）、17 L（面積1.7 m2）透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 mL/min，血流量180~250 mL/min。（1）常溫常規(guī)組[3]：透析液溫度起止為37.0℃，透析液鈉濃度起止為140 mmol/L。（2）漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉組：透析液溫度由37.0℃每隔20 min下調(diào)0.5℃，在60 min時(shí)下調(diào)至35.5℃，透析液溫度35.5℃維持120～150 min，透析結(jié)束前30～60 min將透析溫度下調(diào)至35.0℃～34.0℃（即透析液的溫度變化為37.0℃、36.5℃、36.0℃、35.5℃、35.0℃、34.5℃、34.0℃呈漸進(jìn)式降低）；透析液鈉濃度由145～148 mmol/L逐漸下降至透析結(jié)束時(shí)136～138 mmol/L。

1.2.2 觀察指標(biāo) 2組每例患者按納入標(biāo)準(zhǔn)入組后均連續(xù)觀測(cè)10次，共600次，每次由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成操作、嚴(yán)密觀察和記錄。

1.2.2.1 超濾量的統(tǒng)計(jì)方法：目標(biāo)超濾量=透析前體質(zhì)量-患者干體質(zhì)量+透析結(jié)束時(shí)的液體回輸量[5]；透后超濾量=透析結(jié)束時(shí)透析機(jī)器實(shí)際顯示的超濾量。

1.2.2.2 透析中低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）平均動(dòng)脈壓較透析前下降30 mmHg（4 kPa）以上或收縮壓下降至90 mmHg（12 kPa）以下。（2）收縮壓突然下降40 mmHg以上，或舒張壓下降＞20 mmHg，血壓＜100/40 mmHg。（3）原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。所有患者采用心電監(jiān)儀或歐姆龍臂式電子血壓計(jì)或手測(cè)血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓,間隔30 min測(cè)量1次血壓，血壓異常時(shí)用心電監(jiān)護(hù)儀間隔5 min動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1次血壓。

1.2.2.3 透析提前結(jié)束：是指透析時(shí)長按醫(yī)生透析處方預(yù)計(jì)設(shè)置，透析結(jié)束時(shí)透析時(shí)長＜預(yù)計(jì)設(shè)置時(shí)長。時(shí)間統(tǒng)計(jì)以每臺(tái)血液透析機(jī)器時(shí)間為準(zhǔn)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以X±S來表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者透析中低血壓發(fā)生率、透析提前結(jié)束率比較 經(jīng)檢驗(yàn)，漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉組的低血壓發(fā)生率及透析提前結(jié)束率明顯低于常規(guī)常溫組（P=0.000），見表1。

表1 2組有低血壓傾向高?；颊咄肝鲋械脱獕喊l(fā)生率、透析提前結(jié)束率比較（例次，%）

2.2 2組患者透析前目標(biāo)超濾量、透析后超濾量比較 經(jīng)檢驗(yàn)，2組透析前目標(biāo)超濾量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.112）；但2組透后超濾量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表2。

表2 2組有低血壓傾向高?；颊咄肝銮澳繕?biāo)超濾量、透析后超濾量比較（X±S，mL）

3 討論

3.1 重視對(duì)有低血壓傾向高?；颊叩墓芾?/p>

3.1.1 透析高危患者數(shù)量增多 人口老齡化的到來，老年血液透析患者在逐年增加。隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，心血管疾病、糖尿病的發(fā)病率在逐年上升，在日內(nèi)瓦發(fā)布的《2012世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》報(bào)告中，全球十分之一成年人患有糖尿病。南京的報(bào)道顯示，在維持性血液透析治療糖尿病患者中，60歲以上者占57.83%[6]。也有區(qū)域調(diào)查分析2012年60歲以上人群中臨床糖尿病腎病發(fā)病率高達(dá)46.6%[7]。維持性血液透析患者惡性腫瘤的發(fā)病率是正常人的20～40倍[8]。

3.1.2 透析高?；颊咄肝鲋幸装l(fā)生低血壓 透析高?；颊哂捎跔I養(yǎng)狀況較差，腎性貧血嚴(yán)重，自主神經(jīng)功能失調(diào)，常存在心臟、腦等多個(gè)臟器病變，在透析過程中血管調(diào)節(jié)功能下降，不能很好地耐受血流動(dòng)力的迅速變化，對(duì)血漿滲透壓下降的應(yīng)變能力差，易發(fā)生低血壓[8]。本研究對(duì)30例有低血壓傾向高?；颊卟捎贸爻Ｒ?guī)透析，低血壓發(fā)生率為38.3%，多項(xiàng)研究顯示高?；颊叩脱獕旱陌l(fā)生率高[9-11]。

3.2 漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析是有低血壓傾向高?；颊哳A(yù)防透析中低血壓發(fā)生的理想選擇 有低血壓傾向高危患者透析中低血壓發(fā)生率高，往往病情急重，如何防治透析中低血壓發(fā)生是所有透析工作者在不斷探索解決的問題。低溫透析是研究最多、最早、最常用的防治方法，由于低溫透析開始直接采取目標(biāo)值溫度，短時(shí)間內(nèi)透液溫度與人體溫度相差大，人體不易適應(yīng)；如定為35℃時(shí)，多數(shù)患者會(huì)有發(fā)冷、甚至寒戰(zhàn)的感覺[3]。高鈉透析也是重要的防治方法，由于高鈉透析容易引起患者后干渴和透析間期體質(zhì)量增加過多，應(yīng)用過程中局限性大。本研究采用漸進(jìn)式低溫透析，透析液溫度呈間歇式漸進(jìn)降低，短時(shí)間內(nèi)與人體溫度相差小，人體易適應(yīng)；采用可調(diào)鈉透析既能維持穩(wěn)定的血容量，同時(shí)又不會(huì)引起透析后干渴和透析間期體質(zhì)量增加過多；漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析使透析液鈉濃度和溫度呈互補(bǔ)性下降，能穩(wěn)定維持患者的血容量、血流動(dòng)力學(xué)、血壓[12]。從表1可見，漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉組的低血壓發(fā)生率明顯低于常規(guī)常溫組。因此，漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析是有低血壓傾向高?；颊哳A(yù)防透析中低血壓發(fā)生的理想選擇。

3.3 漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析能增加有低血壓傾向高?；颊叩某瑸V量、提高透析充分性 血液透析充分性是指：與透析相關(guān)的發(fā)病率和病死率降至最低水平所給予的透析量，也稱為最理想透析[13]。透析充分性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括多個(gè)方面，其中水、電解質(zhì)和酸堿平衡接近正常，透后體質(zhì)量達(dá)干體質(zhì)量就是一個(gè)重要指標(biāo)。越來越多的證據(jù)表明，容量負(fù)荷與血液透析患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率密切相關(guān)，而干體質(zhì)量是評(píng)價(jià)血液透析患者體內(nèi)水潴留情況的最簡便的指標(biāo)[14]。血液透析的目標(biāo)超濾量就是以患者的干體質(zhì)量為基礎(chǔ)設(shè)置，即：目標(biāo)超濾量=透析前體質(zhì)量-患者干體質(zhì)量+透析結(jié)束時(shí)的液體回輸量。實(shí)際透后超濾量達(dá)到透析前目標(biāo)超濾量，讓透析后體質(zhì)量達(dá)干體質(zhì)量能提高透析的充分性。但高?；颊咴诔爻Ｒ?guī)透析時(shí)由于自身調(diào)節(jié)能力差，透析中低血壓發(fā)生率高，發(fā)生低血壓處理時(shí)停止超濾、補(bǔ)充液體、提前結(jié)束透析等，減少了透后超濾量，影響患者的透析充分性[15]。為此，本研究對(duì)30例有低血壓傾向高?；颊卟捎脻u進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析，從結(jié)果可見，透后超濾量與透前目標(biāo)超濾量相接近，與常溫常規(guī)透析有顯著差異，無透析提前結(jié)束者，保證了患者的透析時(shí)間和增加透后超濾量，提高了透析充分性從而提高其生活質(zhì)量和存活率。

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R459.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.047

2015-10-21

佛山市科學(xué)技術(shù)局計(jì)劃項(xiàng)目（200308027），佛山市衛(wèi)計(jì)局計(jì)劃項(xiàng)目（2013073）。

陳美秀（1972-），女，江西高安人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

吳艷妮]